Транстиретиновая амилоидная полинейропатия: когда орфанное заболевание – не приговор

Несмотря на то, что возможности терапии редких заболеваний с течением времени расширяются, низкая осведомленность специалистов здравоохранения об этих патологиях и связанные с ней затруднения в постановке диагноза остаются серьезной проблемой. В то же время своевременное начало лечения для пациентов с наследственными орфанными заболеваниями, такими как транстиретиновая амилоидная полинейропатия (ATTR-ПН), может стать настоящим спасением. Проблемы диагностики ATTR-ПН, сопутствующие заболевания и перспективы терапии пациентов с этой патологией ведущие эксперты обсудили в рамках первой онлайн «ATTR-академии».

Транстиретиновый амилоидоз – это редкое системное полиорганное заболевание, в основе которого лежит внеклеточное отложение фибриллярного белка амилоида, предшественником которого является транспортный белок транстиретин. На сегодняшний день обнаружено множество мутаций гена транстиретина, чем вызвано значительное разнообразие клинических проявлений связанных с ними заболеваний1.

Существует три основных фенотипа наследственного транстиретинового амилоидоза: неврологический, кардиологический и смешанный. ATTR-ПН характеризуется преимущественным вовлечением периферической нервной системы и накоплением амилоида в эндоневрии, а также нарушениями со стороны вегетативной нервной системы.  ATTR-ПН – это самая тяжелая наследственная жизнеугрожающая полинейропатия с дебютом во взрослом возрасте c прогрессирующим, инвалидизирующим течением[1].

Николай Шамалов, д.м.н., главный невролог ДЗМ, профессор кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, подчеркнул важность ранней диагностики всех форм транстиретинового амилоидоза. Он указал на проблемы, связанные с длительностью обследований пациентов, и привел данные зарубежного опроса и изучения историй болезни ряда больных с ATTR-ПН, согласно которым, менее 10% пациентов посетили лишь одного врача до постановки диагноза[2].

 С ним согласна Ольга Зиновьева, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова: «Более 160 мутаций гена транстиретина ассоциированы с фенотипической вариабельностью ATTR-невропатии. Отсутствие специфических для АТТР симптомов затрудняет диагностику, алгоритм которой должен включать тщательный сбор семейного анамнеза, клиническое обследование». Эксперт также напомнила, о том, что к характерным неврологическим проявлениям АТТР относятся неуклонно прогрессирующие дистальная симметричная сенсорная или сенсорно-моторная полиневропатия, вегетативная и/или туннельная невропатия.  

Ключевую роль в диагностике редких наследственных заболеваний играет медико-генетическое консультирование. Сегодня такие консультации доступны в 81 субъекте Российской Федерации[3]. Среди задач таких консультаций – объединение данных клинического, инструментального, клинико-лабораторного, генеалогического и биохимического обследования пациента и последующее определение типа наследования заболевания с подбором наиболее эффективного способа его профилактики в конкретной семье.

При наличии случаев ATTR-ПН в семье рекомендуется начинать контроль состояния бессимптомного носителя мутации гена транстиретина один раз в год за 10 лет до предполагаемого начала болезни и увеличить частоту осмотра при генотипах, ассоциированных с быстро прогрессирующими формами наследственного амилоидоза[4], рассказал Сергей Куцев, д.м.н., член-корреспондент РАН, главный внештатный специалист по медицинской генетике Минздрава России.

При амилоидозе нередки поражения сердца, или амилоидная кардиомиопатия – это опасное состояние является одной из причин смертности вследствие транстиретинового амилоидоза. Несмотря на то, что результаты самых распространенных методов исследования – ЭКГ и эхокардиограммы – не являются специфичными сами по себе, в сочетании низковольтажный тип ЭКГ и гипертрофия миокарда с утолщением стенки левого желудочка являются достаточно явными признаками транстиретиновой кардиомиопатии[5].

Александра Гудкова, д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии Первого СПбГМУ им. Павлова, напомнила о том, что зачастую транстиретиновая кардиомиопатия проявляется медленно прогрессирующей сердечной недостаточностью на фоне уже существующей неврологической симптоматики[6].

Долгое время ключевым методом лечения этого заболевания была трансплантация печени, устраняющая источник мутантного гена, однако это решение не могло помочь восстановить поврежденные нервные волокна при нейропатии или предотвратить кардиологические расстройства[7].

Сегодня же стандартом терапии ATTR-ПН является препарат тафамидис (Виндакель®), который продемонстрировал высокую эффективность в ходе клинических испытаний и в реальной практике8. На сегодняшний день тафамидис – единственный селективный стабилизатор транстиретина, одобренный для лечения ATTR-полинейропатии. Применение препарата способствует замедлению прогрессирования неврологических нарушений и других признаков заболевания, предотвращая диссоциацию тетрамеров на мономеры, которые определяют скорость развития болезни. В 2017 году препарат был зарегистрирован в РФ и показан для лечения транстиретинового амилоидоза у взрослых с клинически выраженной полиневропатией9.

 

[1]  Adams, D., Ando, Y., Beirão, J.M. et al. Expert consensus recommendations to improve diagnosis of ATTR amyloidosis with polyneuropathy. J Neurol (2020). https://doi.org/10.1007/s00415-019-09688-0

[2] Lousada I, Comenzo RL, Landau H, Guthrie S, Merlini G. Patient experience with hereditary and senile systemic amyloidoses: a survey from the Amyloidosis Research Consortium. Orphanet J Rare Dis. 2015;10(Suppl 1):P22. Published 2015 Nov 2. doi:10.1186/1750-1172-10-S1-P22

[3] О деятельности медико-генетических консультаций и центров в субъектах Российской Федерации. Аналитический вестник № 14 (757)

[4] Conceição I, Damy T, Romero M, Galán L, Attarian S, Luigetti M, Sadeh M, Sarafov S, Tournev I, Ueda M. Early diagnosis of ATTR amyloidosis through targeted follow-up of identified carriers of TTR gene mutations. Amyloid. 2019 Mar;26(1):3-9

[5] С.В. Моисеев, Е.В. Привалова, В.В. Рамеев, В.Ю. Каплунова, Е.А. Каровайкина, А.С. Рамеева, А.С. Моисеев, П.П. Тао, Н.Р. Носова. Гипертрофия левого желудочка неясной этиологии. Клиническая фармакология и терапия. 2018.

[6] Гудкова А.Я., Амелин А.В., Крутиков А.Н. и др. Val30Met-транстиретиновая амилоидная полиневропатия и кардиомиопатия (обзор литературы и клиническое наблюдение). Consilium Medicum. 2017; 19 (12): 109–116. DOI: 10.26442/2075-1753_19.12.109-116

[7] David Adams,a Ole B. Suhr,b Ernst Hund,c Laura Obici,d Ivailo Tournev,e,f Josep M. Campistol,g Michel S. Slama,h Bouke P. Hazenberg,i and Teresa Coelhoj. First European consensus for diagnosis, management, and treatment of transthyretin familial amyloid polyneuropathy. Current Opinion in Neurology. 2016

8 Giampaolo Merlini, Teresa Coelho, Márcia Waddington Cruz, Huihua Li, Michelle Stewart & Ben Ebede. Evaluation of Mortality During Long-Term Treatment with Tafamidis for Transthyretin Amyloidosis with Polyneuropathy: Clinical Trial Results up to 8.5 Years. Neurology and Therapy volume 9, pages105–115(2020)

9 Инструкция по медицинскому применению препарата Виндакель® ЛП-004181