Страховые компании стали чаще отстаивать в суде права пациентов по ОМС

Количество судебных исков к ЛПУ, в которых страховым компаниям приходилось отстаивать права застрахованных по ОМС пациентов, с 2017 года выросло в 4 раза. Так, если 5 лет назад было зарегистрировано 165 дошедших до суда жалоб, то в 2021-м – 666. Несмотря на кратное увеличение судебных споров, в общей структуре обращений пациентов в страховые компании их доля по-прежнему невелика, поскольку основной упор в своей работе СМО делают на досудебное урегулирование претензий – отмечают во Всероссийском союзе страховщиков (ВСС).

На фоне роста исковых заявлений увеличилось и количество решений, вынесенных судами общей юрисдикции в пользу пациентов - 248 положительных решений в 2021 году против 95 в 2020 году. В этом, по мнению экспертов, прослеживается тенденция к возрастающему доверию населения к страховым компаниям и дальнейшему более эффективному разрешению спорных ситуаций с лечебными учреждениями.

Среди наиболее частых поводов для обращения в суд страховщики отмечают:   

- неправомерное взимание денежных средств лечебными учреждениями за оказанные по ОМС услуги;

- компенсация дополнительных расходов на лечение и морального вреда при некачественном оказании медпомощи;

- неоказание или несвоевременное оказание помощи пациенту;

- возмещение денежных средств, затраченных на приобретение лекарств в период стационарного лечения;

- отказ в прикреплении к медицинской организации.

«Сегодня мы объективно видим, что растет, в том числе, количество жалоб на денежные поборы с граждан. При этом, когда удается установить обоснованность такой жалобы и доказать факт неправомерного взимания денежных средств с застрахованного, урегулировать досудебно такую претензию невозможно. Медицинские организации сегодня не имеют законных способов и прав осуществлять такие выплаты пациентам за счет ОМС, поскольку это будет признано нецелевым использованием государственных средств. В итоге спор выносится в суд, решение которого становится правомочным и необходимым для всех сторон», - рассказала Надежда Гришина, член Совета по медицинскому страхованию Всероссийского Союза страховщиков.

Во Всероссийском союзе страховщиков (ВСС) отмечают, что размер возмещенного ущерба по судебным делам за 5 лет также увеличился в 5,5 раз – с 20,2 млн. рублей в 2017 году до 111,3 млн. – в 2021-м. За первый квартал 2022 года сумма взысканий уже составила 5,078 млн. рублей по итогам рассмотрения 16 исков к лечебным учреждениям. Всего же с начала нынешнего года было зарегистрировано 243 судебные жалобы, в которых страховые медицинские организации участвовали в качестве третьего лица на стороне пациентов, поддерживая их требования.

Стоит отметить, что страховые компании зачастую оказывают практически полное сопровождение и юридическое консультирование застрахованного пациента на всех этапах судебного процесса, включая участие в суде в качестве третьего лица, выступающего на стороне пациента. Страховщики нередко проводят экспертизу качества оказания медицинской помощи, которая назначается в рамках судебного разбирательства, когда требуется получить достоверную информацию о том, в полном ли объеме была оказана медицинская помощь, какого качества, имели ли место дефекты, которые могли стать причиной неверной или несвоевременной постановки диагноза, либо ухудшить здоровье пациента.

Благодаря обстоятельной работе страховых представителей по информированию и сопровождению пациенты стали больше знать о своих правах в рамках системы ОМС и, что важно, научились ими грамотно пользоваться, обращаясь в первую очередь в страховую организацию, а не в прокуратуру. Страховщики выразили уверенность, что такая практика в итоге приведет к снижению нарушений, в том числе, фактов денежных поборов с граждан, которые, как отмечалось выше, невозможно урегулировать иначе, как в судебном порядке. При этом помощь страховой организации существенно упрощает пациенту работу с судебными документами, освобождая от необходимости привлечения адвокатов. В итоге рост количества выигранных дел при участии страховых компаний является мощным драйвером для соблюдения прав пациентов самими лечебными учреждениями, что в дальнейшем позволит выстроить эффективную превентивную защиту законных прав и интересов граждан в сфере охраны здоровья.