Рак легкого: эволюция диагностики и лечения

Еще сто лет назад рак легкого был представлен единичными случаями. Сегодня на его долю приходится больше смертей, чем от любого другого онкологического заболевания.[1] История изучения этой нозологии заняла весь ХХ век и продолжается до сих пор, рассказывает Ольга Лопушанская, врач хирург-онколог, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, г. Санкт-Петербург.

Рак легкого: история болезни

Первое описание смерти от заболевания, напоминающего рак легкого, сделали германские исследователи Ф. Хартинг и В. Гессе  в 1879 г.,[2] рассказывая о судьбах шахтеров Саксонии. Исходя из исторического и геологического контекста, авторы попытались выявить причину заболевания легких, и впоследствии разработали методы измерения концентрации пыли в воздухе в шахтах и вдыхаемой шахтерами пыли с помощью личного мониторинга. В дальнейших исследованиях они определили радон и его дочерние продукты как агенты и причину рака легкого и смерти от него. Это стало одним из первых упоминаний рака легкого как профессионального заболевания.

В монографиях XIX в. сообщения о раке легкого были довольно редкими. Британский хирург Дж. Саттон, выполнивший классификацию опухолей, не упоминал рак легкого, как злокачественное заболевание, ни в первом издании своей монографии «Невинные и злокачественные опухоли» 1893 г.,[3] ни в последующих двух переизданиях. В 1912 г. американский врач А. Адлер в монографии «Первичные злокачественные опухоли легкого и бронхов» сообщил обо всех случаях рака легкого, зафиксированных за последние 50 лет, с середины XIX по начало XX вв.[4] Он сумел подтвердить только 374 случая за этот период. Большинство врачей в то время считали рак легкого чрезвычайно редким заболеванием, и доктор Адлер подозревал, что рак легкого на самом деле был недостаточно диагностирован. Но число зарегистрированных случаев, по его наблюдениям, росло с середины 1880-х гг.

В 1917 г. тот же Дж. Саттон в своей работе[5]впервые упомянул рак легкого, приобщив его к главе о раке губы, полости рта, языка, гортани и т.д. Поскольку данных о раке легкого тогда было чрезвычайно мало, эту опухоль необязательно считали первичной; кроме того, и для практических хирургов, и для научных изысканий она не представляла интереса, поскольку ее зафиксированных случаев было мало.

Но затем история рака легкого, его проявлений и изучения, начинает набирать обороты. Распространенность рака легкого волнообразно растет с 1920-х гг., после первой мировой войны, и затем с 1940-х гг., по окончании второй мировой войны. В США вначале регистрировали только смертность от рака легкого, а случаи заболеваний стали регистрировать после всплеска заболеваемости и смертности от этой нозологии, который четко прослеживается после 1940-х гг.

В 1947 г. в британском журнале изучения рака опубликовали результаты из Дании, где в то время существовал хорошо работающий канцер-регистр. На основе описательной базы, созданной датчанами, в США и во всей Европе стали отмечать рост смертности от рака легкого.

Но со временем люди стали задумываться о связи между курением табака и раком легкого. Первое исследование, в котором попытались связать эти два события, было проведено студентом-медиком Э. Уинтером и профессиональным хирургом Э. Грэмом и опубликовано в 1950 г. в журнале Американской медицинской ассоциации.[6] При исследовании распространенности курения среди тех, кто болел раком легкого, и у контрольной группы никогда им не болевших, выяснилось, что большинство пациентов с опухолями легкого – интенсивные курильщики. Через несколько месяцев Британский медицинский журнал опубликовал более известное исследование знаменитых эпидемиологов Р. Долла и Дж. Хилла, показавшее, что среди 600 обследованных больных раком легкого, действительно, очень много курильщиков, большая часть из которых употребляет более 20-50 сигарет в день.[7] В 1952 г. обновленные данные на основе обследования 1300 человек[8] подтвердили наличие связи табакокурения и рака легкого. Эти работы дали начало целому пулу исследований, которые проводились в течение 50-ти лет и доказали, что большинство случаев рака легкого вызывает именно табакокурение.

У курильщиков, наблюдаемых и опрошенных врачами в рамках исследований, отмечалась повышенная частота не только заболеваемости раком легкого, но и иных патологий, в первую очередь, болезней сердечно-сосудистой системы.[9] В публикациях журнала «Ланцет» в 1962 г. подтверждалась связь между курением и раком легкого, но в сигаретах не было найдено какого-либо классического, широко известного канцерогена, что привело к предположению о вторичной связи курения и рака легкого.

Однако, спустя 50 лет серия опубликованных исследований показала,[10] что курение является причиной рака легкого и также других заболеваний у группы пациентов, обследованных в 1956 г.

В исследованиях также было доказано, что отказ от курения снижает риск преждевременной смерти, и, чем раньше человек бросит курить, тем больше у него шансов перейти в группу некурящих по уровню риска преждевременной смерти и развития рака легкого.

Табакокурение как источник рака легкого

В 1952 г. была предпринята первая, неудачная, попытка снижения вреда от табакокурения с помощью штатного фильтра для сигарет. Следующая попытка предложить альтернативу курению традиционных сигарет – первый патент на электронную сигарету в 1965 г. – закончилась неудачно. Устройство так и не вышло на рынок, и развитие альтернативных табачных продуктов приостановилось на полвека, пока в 2003 г. китайский фармацевт не запатентовал электронную сигарету в том виде, в котором ею пользуются сейчас. В 2012 г. FDA (U.S. Food and Drug Administration / Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США) начало разработку руководства для компаний по производству и продаже табачных изделий с модифицированным риском. За следующие 5 лет проведено множество экспериментов с использованием и оценкой различных систем нагревания табака и сравнения их с традиционным табакокурением. В 2020 г. FDA одобрила электронные системы нагревания табака (ЭСНТ), обозначив их, как продукцию со сниженным риском, подходящую для общественного здравоохранения, и возможную альтернативу традиционному табакокурению.

Проводимые с 2018 г. по настоящее время долгосрочные когортные исследования подтверждают снижение вреда для пользователей ЭСНТ и окружающих.[11] В связи с использованием ЭСНТ сформировалась концепция снижения вреда от табакокурения. Врачи понимают, что существует группа пациентов, которым сложно отказаться от курения. Возможно, оптимальное решение – предложить таким пациентам альтернативу, гораздо менее вредную, чем традиционное табакокурение. Так в Австралии, Великобритании и Соединенных Штатах появились концепции снижения вреда уже в виде регуляторных документов, которые обусловливают альтернативные рекомендации пациентам при отказе от курения сигарет.

Таким образом, была сформулирована альтернатива традиционному табакокурению сигарет – бездымная продукция пониженного риска, которая наносит значительно меньший вред, по сравнению с курением обычных сигарет, и приемлема для той группы курильщиков, которые не могут немедленно отказаться от никотина.

Итак, существует категория курильщиков с немотивированным отказом от курения, на них не влияют текущие запреты. Опубликованное в прошлом году крупное исследование отслеживало пациентов с диагнозом рак легкого, которые проходили лечение. Результаты показали[12], что около 25% из них даже после операции по резекции легкого продолжает курить. Любая регуляторная политика должна учитывать эту группу и ориентироваться не на запреты, которые, как выясняется, не работают, но предлагать альтернативы для данных пациентов. Необходимы также шаги со стороны медицинского сообщества по адаптации клинических рекомендаций с учетом наличия менее вредных альтернатив для курильщиков. Конечно, «золотым стандартом» по-прежнему остается полный отказ от курения табака.

Использование продукции с пониженным риском, как ЭСНТ, по сути, является одним из инструментов в составе комплекса профилактических мер. Важным методом профилактики рака легкого служит диагностика данного заболевания.

За последние 100 с небольшим лет рак легкого получил развитие как нозология, чему в большой степени способствовали состояние экологии и особенно курение традиционных сигарет. Но мы понимаем, что своевременная диагностика и отказ от курения, или хотя бы переход на гораздо менее вредные системы доставки никотина, дают человечеству шанс справиться с этой тяжелой болезнью. 

Источники:

[1] Рак легких. Zdravexpert

2 Harting F.H., Hesse W. Der Lungenkrebs, die Bergkrankheit in der Schneebergen Gruben. Viertelj. Gerichtl. Med. Offen. Sanitats, 30 (1879)

3 Bland-Sutton J. Tumours, Innocent and Malignant: Their Clinical Characters and Appropriate Treatment. – Cassell, 1917.

4 Wynder & Graham, 1950

5 Doll & Hill, 1950

6 Doll & Hill, 1952

7 Doll & Hill, 1956

8 Doll et al, 2004

9 Nicotine & Tobacco Research, Volume 23, Issue 11, November 2021, Pages 1880-1888, https://doi.org/10.1093/ntr/ntab095

10 Heiden BT et al. The Impact of Persistent Smoking After Surgery on Long-term Outcomes After Stage / No small Cell Lung Cancer Resection. Chest. 2022 Jun; 161(6): 1687-1696. doi: 10. 1016/j.chest.2021.12.634. Epub 20: Dec 14. PMID: 34919892; PMCID: PMC9248074