Пациент приходит с температурой и кашлем, а уходит с выпиской на пять диагнозов — и с чувством вины за собственное здоровье. Врачи по всему миру склонны ставить сразу несколько диагнозов, но в ряде стран это стало системным способом увеличить счет за лечение. Согласно исследованиям, пациенты, получившие на приеме у врача несколько диагнозов испытывают чувство вины и страх осуждения. Именно опасения услышать от врача целый список заболеваний служит главным барьером обратиться за медицинской помощью. Максим Фокин, заместитель генерального директора Mains Lab разработчика ИИ-решений в области страхования Mains Lab рассказывает, что опыт оценки медучреждений в ОАЭ и ЮАР показал стремление медиков приписать одному больному целый комплекс диагнозов.
Так называемый «апкодинг», или накрутка диагнозов, стал системным инструментом увеличения выплат в многих странах. В России, где здравоохранение опирается на статистику для распределения бюджетов, а рынок ДМС растет, проблема выходит за рамки «недобросовестных клиник» и становится фактором риска для всей системы — от планирования национальных программ до стоимости полисов для работодателей.
Опыт ОАЭ: чудо статистики
Анализ страховых требований в одном из эмиратов показал аномальную привязанность к диагнозу «гастрит» (K29). Его присваивали почти каждому обратившемуся, чтобы обосновать назначение дорогостоящих гастропротекторов и дополнительных анализов. Когда страховщики ужесточили политику и начали отклонять заявки по данному коду, произошел статистический коллапс. За месяц показатель заболеваемости гастритом упал с полутора тысяч до нуля, но внезапно выросла частота рефлюксной болезни. Очевидно, что физиологические изменения не могли произойти мгновенно. Клиника просто перенастроила кодификатор.
Аналогичная схема применялась с кодом E86 (обезвоживание). Приписывание его к банальной простуде позволяло увеличить счет на 30% за счет включения внутривенной инфузии. При том что медицинские стандарты предписывают капельницы лишь при тяжелых состояниях.
Сценарий ЮАР: подмена диагноза
В Южной Африке механизм оказался тоньше. Здесь манипуляции связаны с перечнем критических состояний (список PMB), которые страховка обязана покрывать полностью. Пациент госпитализируется с гастроэнтеритом, который относится к экстренным случаям, но вместо терапии кишечной инфекции проходит полный чекап организма: ЭКГ, биохимию, спирометрию и пр. При выписке пациент получает диагноз «артериальная гипертензия», который также входит в перечень PMB. В итоге пациент получает бесплатное профилактическое обследование, а клиника — полную оплату услуг за счет страхового бюджета.
Финансовые потери от вышеперечисленных схем очевидны — средства перераспределяются в пользу недобросовестных клиник в ущерб добросовестным игрокам. Однако серьезнее другое: искажение государственной отчетности. Ложные данные в отчетах регуляторов ведут к неверным управленческим решениям, ошибочному распределению бюджетов на национальные программы.
Более того, ошибочная статистика проникает в международные базы, влияет на рейтинги здравоохранения, решения производителей о выводе на рынке новых препаратов. Ложные гипотезы, построенные на основе сфабрикованных цифр, могут годами кочевать по учебникам, создавая иллюзию корректной науки.
Разорвать этот круг способен только технологический аудит. Внедрение алгоритмов машинного обучения позволяет автоматически выявлять аномальные сдвиги в кодировании, синхронную смену диагнозов и подозрительные паттерны, не давая махинациям стать новой нормой.
Описанные схемы с манипуляцией кодами диагнозов в ОАЭ и ЮАР опасны не только прямыми финансовыми потерями: они ломают систему статистики, на базе которой принимаются управленческие решения. В России эта проблема имеет особенно острые последствия именно из‑за того, как устроено планирование здравоохранения. У нас распределение бюджетов территориальных фондов ОМС, объемы диспансеризации, закупки лекарств и оборудования напрямую зависят от официальной статистики заболеваемости. Если данные искажены из‑за апкодинга, ресурсы перераспределяются: где‑то образуется избыток, а где‑то — дефицит помощи. То есть проблема выходит за рамки “недобросовестной клиники” и становится риском для всей системы.