«Точки пересечения»: проблема гастропатии на фоне курсов НПВП: междисци-плинарный консилиум экспертов с привлечением медицинской прессы

Ежедневно нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) принимают свыше 30 млн человек в мире, около 40% из них – пациенты старше 60 лет[1]. Спрос на данную группу препаратов остается неизменно высоким, что связано с их эффективностью в купировании боли. Одновременно с этим доступность НПВП может провоцировать их бесконтрольное использование, что влечет серьезные последствия, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)[2]. Это делает вопросы гастропротекции, в том числе с использованием ингибиторов протонной помпы (ИПП), а также информирование пациентов о важности этого этапа терапии особенно актуальными.

Среди часто встречающихся нежелательных явлений, которые возникают на фоне приема НПВП, – НПВП-гастропатия[3]. Она может протекать с разной степенью тяжести: от практически бессимптомных форм до жизнеугрожающих желудочно-кишечных кровотечений[4].

«Язва и язвенное кровотечение являются наиболее грозными осложнениями. Риск развития серьезных осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ при приеме НПВП в 3,7 раза выше по сравнению с пациентами, не принимающими НПВП[5]», – рассказал Дмитрий Станиславович Бордин, д. м. н., заведующий отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта Московского клинического научного центра имени А.С. Логинова Департамента здравоохранения г. Москвы.

Среди факторов риска, повышающих вероятность осложнений со стороны ЖКТ, помимо инфекции Helicobacter pylori, о которой многие пациенты даже не подозревают, он назвал возраст старше 65 лет, курение, диспепсию, а также сочетанный прием НПВП с некоторыми лекарственными препаратами, например,  антиагрегантами, антикоагулянтами, глюкокортикостероидами⁴. Нежелательные явления могут возникнуть как при длительном, так и при коротких курсах НПВП.

Регулярный продолжительный прием НПВП характерен для пациентов с ревматологическими заболеваниями, что выводит проблему нежелательных явлений со стороны ЖКТ у таких пациентов на первый план. Ситуация усугубляется коморбидными заболеваниями, присутствие которых дополнительно повышает риск осложнений[6].

«Вероятность возникновения нежелательных явлений остается высокой на протяжении всего периода приема этих лекарств, а значит, и профилактика НПВП-гастропатий должна проводиться в течение всего этого времени», – добавил Андрей Евгеньевич Каратеев, д. м. н., заведующий лабораторией патофизиологии боли и полиморфизма ревматических заболеваний ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», подчеркнув, что проблема недостаточного использования ИПП на фоне длительного приема НПВП отмечается как отечественными, так и зарубежными врачами. Авторы исследования BLUE[7], изучавшие клинические особенности желудочно-кишечных кровотечений, выяснили, что 80% пациентов, столкнувшихся с такими кровотечениями, принимали НПВП, которые являются потенциально опасными для ЖКТ, при этом гастропротективные лекарства получали лишь 8,9% участников.

Андрей Евгеньевич Каратеев отметил, что при выборе лекарства целесообразно ориентироваться на опыт врача, доверие специалиста и пациента к конкретному препарату, а также его доступность, учитывая, что пациенту может потребоваться длительный прием.

«Вероятность развития нежелательных явлений со стороны ЖКТ на фоне лечения НПВП может быть значительно снижена при их одновременном приеме с ИПП, что подтверждается многочисленными исследованиями, в том числе - крупными метаанализами. ИПП позволяют улучшить переносимость НПВП, обеспечить проведение полного курса лечения, снизить частоту развития НПВП-индуцированных язв желудка и кровотечений»⁴, – поделился Михаил Львович Кукушкин, д. м. н., профессор, заведующий лабораторией фундаментальных и прикладных проблем боли ФГБНУ «Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии», руководитель Российского общества по изучению боли.

Вопреки распространенному заблуждению, гастропротекция нужна не только при приеме таблетированных форм. Побочные явления со стороны ЖКТ могут вызвать лекарства и в других формах выпуска. Это связано с тем, что основным механизмом негативного действия НПВП на ЖКТ считается системный эффект – ингибированием фермента циклооксигеназы (ЦОГ) и уменьшением синтеза факторов защиты слизистой желудка и кишечника – «цитопротективных» простагландинов⁴.

Гастроосложнения могут возникать не только после длительных курсов приема НПВП, но и на фоне их непродолжительного приема в высоких дозах. Пренебрегать приемом ИПП не стоит даже при коротком курсе, а пациенту крайне важно объяснить, почему эти лекарства важны.

«В нашей практике мы стремимся доносить до пациентов, перенесших эндопротезирование, смысл каждого назначения. Это способствует формированию прочной связи между важностью гастропротекции и снижением риска осложнений на фоне приема НПВП, а также мотивирует пациента принимать ИПП в оговоренных дозировках даже в ситуациях, когда они пропускают контрольные приемы», – добавил Максим Алексеевич Страхов, к.м.н., доцент кафедры травматологии ортопедии и военно-полевой хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, доцент кафедры травматологии и ортопедии АПО ФНКЦ ФМБА России.

Необходимо помнить, что гастропатии возникают на фоне приема любых НПВП: это связано с тем, что в основе развития анальгетического и гастротоксического действия лежит один и тот же механизм⁴.

«Для снижения рисков важно принимать препарат строго по инструкции, учитывать факторы, повышающие риск развития НПВП-гастропатий, а также обязательно использовать гастропротекцию – ИПП, рекомендованные для профилактики этих нежелательных явлений инструкцией», – заключила Елена Николаевна Карева, д.м.н., профессор кафедры фармакологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова; профессор кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, г. Москва.

Достаточных доказательств, указывающих на преимущества одних ИПП перед другими в контексте профилактики НПВП-гастропатий, в настоящее время нет. Это позволяет рассматривать появившийся одним из первых в клинической практике омепразол (ОМЕЗ^®), хорошо известный и специалистам, и пациентам[8]. Одним из показаний к применению ОМЕЗ^® является лечение и профилактика НПВП-ассоциированных язв и эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки[9].

В большинстве клинических рекомендаций по профилактике НПВП-гастропатий в качестве ИПП представлен омепразол. Наличие наиболее объемной среди всех ИПП доказательной базы делает омепразол (ОМЕЗ^®) препаратом выбора. Этому также способствует доступность препарата и доверие к нему как со стороны врачей, так и со стороны пациентов.

Необходимо также способствовать повышению знаний пациентов о важности гастропротекции на фоне курсов НПВП. Исследовательская компания ИПСОС КОМКОН провела опрос пациентов, принимающдих НПВП, и среди барьеров, которые могут препятствовать гастропротекции со стороны пациентов[10]. Екатерина Мащинская, генеральный директор ИПСОС КОМКОН, назвала состояние стресса и сосредоточенность на болевом синдроме, беспокоящем пациента, в результате чего гастропротективная терапия может восприниматься пациентами как менее важный вопрос. Пациенты могут не уделять достаточного внимания этой теме и не принимать во внимание объяснения врачей. Пациентам также может не хватать знаний о текущем состоянии своего ЖКТ, из-за неосведомленности они могут не сообщать врачу обо всех деталях своего состояния, что снижает вероятность назначения врачом гастропротективной терапии. Часть пациентов говорит о страхе побочных эффектов от лекарств и нежелании принимать еще одну таблетку, а также прилагать дополнительные усилия и тратить деньги на ИПП, если НПВП уже есть в наличии дома. Однако, учитывая серьезность поднимаемой проблемы, необходимо разъяснять пациенту важность гастропротекции при приеме НПВП.