Бактериальный вагиноз. Новые представления о микробном биосоциуме и возможности лечения

Добрый день, дорогие коллеги! Мы сегодня встречаемся с вами действительно в особое время, в особый период знаний о науке о микробиоме человека, который стартовал публикацией в журнале Nature в 2012 году, где мы узнали, какие сумасшедшие тысячи живут в нас, сколько килограммов микроорганизмов встает вместе с нами со стула. И сегодня мы уже это учение о микробиоме стратифицирования, микробиом кишечника, микробиом полости рта и, конечно, вагинальный микробиом для врачей, которые оказывают помощь женщине. Это серьёзные компоненты, формирующие её здоровье, качество её жизни, её поведение, её настроение, её репродуктивные перспективы. И как бы это пафосно ни звучало, продолжительность и качество её жизни. И почему мне сегодня хочется именно вот в таком формате рецидива вагинальных инфекций в условиях коморбидности, те возможности, которые мы имеем сегодня, именно раскрыть с точки зрения лайфхаков, то есть тех, скажем так, дополнительных каких-то моментов, умений, граней пути решения проблемы, которые есть у клинициста

00:01:42

когда мы говорим о вагинальных инфекциях, а бактериальный вагинос причисляется абсолютно обоснованно именно к ним, несмотря на то, что по коду он относится к невоспалительным заболеваниям влагалища, но инфекционным. И сегодня его называют биоплёночным синдромом, вполне себе обоснованно. Более того, сегодня считают, что воспаление всё равно там есть, потому что у нас есть концепция иммуносинесценции, это персистирующее низкоуровневое воспаление, то есть это не норма, но это нереализованный инфекционный процесс, который мы наблюдаем, допустим, при аэробном вагенити. Вопрос в том, насколько сегодняшние женщины отличаются от тех, которые были четверть века назад. Ну вот, например, на этом слайде находится мой слайд 20-летней давности, и вы видите, что, увы, ни одной буквы на нем не изменилось, но достаточно знаково в середине находится дисбактериоз, мы тогда так его называли. Сейчас бы мы сказали изменение микробиома кишечника, потому что именно там находится еще одна локальная иммунная система. Именно там находится кишечная нейросеть, которая полностью повторяет все функции центральной нервной системы. И именно там закладывается и дисфункция нейроэндокринной регуляции, и хронизация инфекционных процессов, и развитие нарушений с увлечением иммунных механизмов. Что же касается бактериального вагеноза и вагинальных инфекций у женщин в целом и их репродуктивного здоровья, мы видим, что внимание и науки, и практике, это отражает реферируемые базы, такие как ПабМед, выливается в 3-4 в среднем метаанализа и систематических обзоров в год.

00:03:39

Когда мы говорим о генитальных инфекциях, мы, безусловно, не устаём констатировать их высокую распространённость. Но что касается бактериального вагиноза, то здесь весьма интересно то, что в любом случае есть инфекции, передаваемые половым путём, есть сексуально-трансмиссивные инфекции, но вагины-то у партнёра нет. Вместе с тем я сегодня постараюсь сказать о том, что, конечно, вот те самые патологические биофильмы, биопленки, куда вовлечены патогенные, условно-патогенные микроорганизмы. У женщины организм, который склонен к атипичному проявлению любых инфекционных процессов со склонностью к хронизации. И мы постараемся понять, каков универсальный механизм возможного такого атипичного течения и склонности к хронизации. Безусловно, это связано и с гетерогенной агрессией, с фармакологической агрессией, с самолечением, с тем, что не всегда мы сегодня в общей характеристике лекарственных препаратов по старому инструкциям к лекарственному средству, мы видим действительно все последствия, все нюансы, несоблюдение которых может, в частности, вылиться в негативное влияние на здоровье или в репродуктивную функцию, а значит, в снижение качества жизни или у женщин ещё и фактор перинатального риска, если это пациентка репродуктивного возраста.

00:05:14

Что нам важно на приёме, когда речь идет о рецидивах? Конечно, нам нужно поставить диагноз рецидива или это может быть заболевание развившееся de novo. Конечно, нам нужно понимать общий фон, в том числе коморбидный, что мы можем сделать для того, чтобы укрепить позиции иммунной системы, чтобы восстановить её надзорную функцию.

00:05:43

И когда мы говорим о рецидивах вагинальных инфекций, когда мы говорим о вагинальных инфекциях в целом как феномене нарушения репродуктивного здоровья, составляющего последствий этих нарушений, нам важно понимать, против кого мы воюем. И залогом успеха является правильно поставленный диагноз.

00:06:05

И здесь мы уже можем сегодня корреспондироваться с протоколом, с клиническими рекомендациями, которые сегодня-завтра уже выйдут в рубрикатор, и уже они должное время находятся в общем доступе. Это клинические рекомендации, воспалительное заболевание шейки матки вульвы и влагалища. Мы не видим здесь, собственно говоря, бактериального вагиноза как такового, но мы видим здесь всё, что мы дифференцируем с этим заболеванием. И мы видим здесь самые уже серьёзные, клинически значимые, реализованные нарушения состояния биоценоза и микробиома влагалища.

00:06:49

Мы совершенно чётко в данном случае видим объём тех диагностических тестов, тех методов, которыми мы должны ставить диагноз, когда речь идёт о вагинальных инфекциях.

00:07:05

И в данном случае у нас лабораторные диагностические исследования при вагините, цервиците и бактериальном вагинозе в том числе, они имеют, каждый метод имеет свои преимущества, свои рекомендации.

00:07:23

И, соответственно, всегда, когда у нас есть подозрения на реализованную инфекцию, а, между прочим, и абсолютные патогены могут иметь бессимптомное течение, то у нас преимущественно лабораторным методом будет инфекция передаваемая половым путем.

00:07:38

Если же воспалительная реакция есть, есть вагинит, при этом нет абсолютных патогенов вот этой четвёрки, то мы считаем вагинит неспецифическим.

00:07:48

Здесь из новостей у нас возможность оценки по Дондерсу микроскопического исследования и постановки диагноза циталитического дискломативного вагенита.

00:07:55

Здесь есть еще нюанс, который не прописан в протоколе, но есть вот именно тот самый цитолитический, когда супер закисленная среда и проявление воспалительного процесса связаны с переизбытком лактобактерий. Тогда нам надо ощелачивать среду, использовать гель «Актиферт». У него второе показание, кроме бесплодия, есть вот тот самый циталитический вагинит.

00:08:28

Это должны знать врачи-лаборанты, которые работают с клиницистами. В данном случае, при необходимости констатации диагноза аэробного вагинита, его тяжелая форма соответствует дискломативному воспалительному. Когда у нас есть и токсичные лейкоциты, токсически изменённые, когда у нас есть парабазальные эпителиоциты, то есть есть серьёзные изменения в состоянии эпителия, такое может быть.

00:09:06

Почему надо помнить, что они могут сочетаться сегодня и аэробный вагинит, ещё и бактериальный вагиноз. Для бактериального вагиноза, так же как и для кандидоза достаточно хорошо выполненное микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов, а здесь для нас с вами правильно собрать этот материал, биоматериал. И, конечно, несмотря на цитату из клинических рекомендаций, лучше делать, если речь идет о микробиоме влагалища, лучше забор делать из заднебокового свода, из верхнебокового свода, передне-бокового, если правильно говорить, потому что в задний свод у нас попадает абсолютно всё.

00:09:49

И микроскопическое исследование даёт нам возможность оценить состояние вагинального эпителия, лейкоцитарную реакцию, наличие воспаления за счёт соотношения НРЗБ эпителиальных клеток и лейкоцитов и состав микроспоры, микрофлоры, в данном случае бластоспоры грибов, дрожжеподобных можно будет увидеть, и можно будет увидеть ключевые клетки

00:10:14

то есть практически все критерии НРЗБ, кроме обработки НРЗБ, соответственно, в данном случае нам будут доступны непосредственно при осмотре этой пациентки. Есть культуральное исследование, оно, кстати говоря, при бактериальном вагенозе тоже обсуждается, но на самом деле в амбулаторной практике чаще всего востребуется именно при рецидивах кандидозного вагенита

00:10:44

что, кстати говоря, тоже очень часто корреспондируется с нарушением микробиома и может даже быть провоцировано в какой-то степени ятрогенным компонентом проводимой терапии за счет вот той самой реинфекции, которая и становится чаще всего предпосылкой к формированию рецидива. Очень важно в диагностике бактериального вагиноза, это pH, и здесь какой есть нюанс. Ну, во-первых, есть уже для крупной частной клиники некоторым клиентам вполне себе можно использовать дорогостоящие зеркала Радзинского-Занько, которые вы видите непосредственно на бранч этого зеркала, там встроен уже индикатор pH. И дальше достаточно будет просто приложить к шкале для того, чтобы сразу оценить уровень pH. Ну, или есть у нас лакмусовые бумажки самые разные, есть аппликаторы. Главное, pH-метрию нужно вовремя и правильно исследовать. Не делать этого ни во время менструации, ни после полового контакта, ни сразу после применения каких-то гигиенических и спермицидных средств.

00:11:55

Ну а чаще всего мы используем молекулярно-биологическое исследование ПЦР в реальном времени. И, конечно, ваш коллектив, безусловно, использует все эти самые передовые методы и фемофлор, и флороценоз. Но в любом случае, какая бы методика ни была, у нее есть свой ключ расшифровки. И когда мы видим, переизбыток условно-патогенных факультативных анаэробов, соответственно, мы ставим диагноз бактериального вагиноза.

00:12:26

Неизвестно, что в данном случае первое снижение полу-лактобактерий или наоборот, переизбыток, чрезмерное размножение факультативных анаэробов и в данном случае соотношение лактобактерий относительно, а потом уже создаваемое вот это самое имя щелочная pH, то есть изменение биохимических параметров влагалищного содержимого негативно влияет на лактобактерии. Яйцо курицы – это такой известный старый философский вопрос. Также и здесь, что на самом деле первое – позиция издает лактобактерий или чрезмерное размножение анаэробов меняет pH, и, соответственно, это ведет уже к ухудшению условий, и к изменению параметра жизнедеятельности лактобактерий и уменьшение их пуга. Так вот, в отношении именно рецидивирующих форм, я как раз уже сказала, что да, это биоплёнки, поэтому, собственно говоря, бактериальный вагинос любит вот такое хроническое течение, и при этом мы сразу помним о том, что есть предпосылки микробные для этого, состав микробиома, который создает предпосылки к рецидивам, это в первую очередь наличие в нем атопобиума вагине. Это, конечно, гипердиагностика и фармакологическая агрессия, которая сродни акушерской. Это более понятно. То есть ситуация, когда не нужно применять какие-то лекарственные средства, в частности, категория мост. Это мы студентов так учим, метронидазол, орнидазол, секнидазол, тинидазол. Так вот, все медозолы в данном случае, это может привести к тому, что к ним возникает определенная резистентность аэробов, и этим тут же пользуются грибы, которые живут в более глубоких слоях генального эпителия.

00:14:29

Поэтому при рецидиве нам, конечно, очень важно оценить наличие риска развития очередного эпизода.

00:41:36

И вот здесь играет роль и ассоциации, и наличие биопленок, и характер течения инфекционного процесса.

00:14:44

И вот если мы спросим себя, факторы риска бактериального вагеноза. Что к ним относится? Заглянем в клинические рекомендации. Они висят в рубрикаторе, написали их дерматовенерологи. И это все, что мы много лет уже знаем. Здесь ничего принципиально нового нет. Это гормональные критические периоды, это изменение анатомии, это изменение, скажем так, лекарственная какая-то агрессия, те же антибактериальные препараты, противомикробные препараты, центрального действия кортикостероиды. Это поведение самой пациентки, когда она предпочитает вагинальные души, спринцевание. В какой-то степени, может быть, это локальная контрацепция местная, спермициды в том числе. Но так или иначе, если мы выявляем у пациентки вот этот риск

00:15:40

то, соответственно, мы не используем препараты метронидазола, а пытаемся довести её до ума именно другими активными лекарственными средствами, которыми ожидаемо чувствителен атопобиум вагины. Почему атопобиум? Потому что он продаёт возможность выжить в кислой среде горнории и вагинализ. Она инициирует образование биопленок и процесс пошёл к патологической биопленке, в которой она должна спрятаться с гликокаликсом для того, чтобы выжить в кислой среде. У неё гена нет выжить в кислой среде. Но вот что нового интересного было найдено на просторах ПавМеда? Совершенно потрясающая публикация, достаточно свежая, это март 25-го года. Это изменение парадигмы. Лечение партнёра мужчины для предотвращения рецидива бактериального вагиноза. И в данной ситуации это было открыто рандомизированное контролированное исследование. Как раз это были моногамные пары, где бесконечно женщина имела рецидивирующее течение бактериального вагиноза, а соответственно партнёр мужчина как всегда оставался, поскольку вагины-то нет, то есть как его лечить и что с ним сделать. В данном случае женщина получала рекомендованный противомикробный препарат первой линии, а партнера лечили метронидазолом, таблетированным и двухпроцентным клеммом с клиндамицином, и соответственно оба препарата принимались два раза в день в течение 7 дней. Ну вот я хотела обратить ваше внимание на дозировки, потому что если мы возьмем это на вооружение, то соответственно нужно понимать, что лечение будет назначать уролог как раз в клиниках, в каких-то эксклюзивных ситуациях, когда качество жизни женщины уже зашкаливает в негативную сторону, с информированного согласия вполне себе можно, наверное, подобного рода терапию провести.

00:17:47

Но что же было получено? Соответственно, 150 пар завершили 12-недельный период наблюдения. Лечение только женщин оказалось менее эффективным, чем лечение женщин и партнёра. И вы видите, соответственно, риски рецидива реально значимо уменьшались, если партнёры мужчины проходили вот такой соответствующий курс, я бы сказала, профилактического лечения в течение 12 недель. И, соответственно, в данном случае авторы исследования делают вывод, что лечение, применение комбинированной пероральной местной противомикробной терапии для мужчин реально снижало частоту рецидива бактериального вагиноза.

00:18:44

Это заставляет задуматься о том, что, соответственно, это были, конечно, пары, во-первых, которые, скорее всего, не использовали барьерную контрацепцию. Это были пары, действительно, с устойчивыми моногамными отношениями, и они обменивались этой флорой. Тут речь не идет даже о передаче сексуально-трансмиссивной, но это и есть по сути передача, обмен микрофлорой, так же, как это происходит при поцелуях, при контакте тела с телом, так же, как это происходит при проникающем половом контакте. И, конечно, здесь нам надо понимать, что нужно дать рекомендации, как снизить риски рецидива.

00:19:22

Если мы заглянем в клин протокол, то что нам рекомендуется? Дать второй этап, то есть предложить вагинальные пробиотические препараты или антисептики или какие-то другие противомикробные препараты для лечения гинекологических заболеваний. Мы можем дать пробиотики, пребиотики, синбиотики, даже метабиотики с живыми лактобактериями

00:19:46

но, соответственно, клин-рекомендации дают указания на соблюдение правил личной и интимной гигиены, на оптимизацию полового поведения, на использование средств барьерной контрацепции, да, это важно, на снижение риска бесконтрольного употребления лекарственных препаратов системного действия, конечно, минимизацию влияния на микробиом, те же влагалищные души и так далее, отказ от неэргономического белья. И вы видите, что прописано при отсутствии эффектов от лечения назначение иных препаратов или методик лечения.

00:20:28

Вплоть до консультации смежных специалистов, допустим, прописан врач-эндокринолог, нужно найти причину. Может быть, есть какие-то изменения со стороны нарушения питания, болезни обмена веществ. Может быть, что-то есть, что может способствовать нарушению нормальной вагинальной микробиоты.

00:20:48

Точно так же, если мы посмотрим на аэробный вагинит, то мы здесь видим, опять же, всё то, что выводит нас всё равно на коморбидность, на необходимость исключения других каких-то заболеваний, которые так или иначе могут повлиять на вагинальный микробиом

00:21:06

которые могут сформировать риски кандидозного вульвовагинита, вульвита. Мы видим здесь вовсе серьёзные сопутствующие заболевания, где вульвовагенит или вульвит может оказаться таким прям вот последствием, осложнением или вовсе синдромальным проявлением.

00:21:26

И в любом случае мы как-то начинаем с вами в современном мире задумываться о наличии коморбидных болезней. То есть есть ли что-то, что может снижать эффективность лечения, что может менять состояние микробиома, что может создавать предпосылки для увеличения частоты рецидивов

00:21:48

или просто вообще рецидивирующего течения, поскольку характер первой линии терапии у нас вынужденный эмпирический, а преобладают на сегодняшний день смешанные инфекции. Если есть у нас, в частности, и биопленочный синдром, то, конечно, это само по себе, по умолчанию создает риски рецидивов. Есть же у нас ещё и момент истины, когда женщина может оказаться беременна, не дай бог, и есть у нас вероятность того, что если есть бактериальный вагиноз

00:22:24

то, соответственно, это сегодня доказанный риск преждевременных родов. Даже не так, как мы учили еще 5 лет назад. Если были преждевременные роды, то наличие бактериального вагиноза может привести к повторным. А просто сам факт того, что бактериальный вагиноз в полтора раза сегодня увеличивает риски, преждевременных родств. И, кстати, в 1,6 изменение микробиома приводит в увеличение в 1,6 раза к вероятности формирования CIN и рака шейки матки. Тьфу-тьфу-тьфу, добрый час. В отношении же того, у кого мы видим этот бактериальный вагинос, у каждой третьей практически мы видим его сочетание с кандидозным вульвовагенитом.

00:23:06

Он может сочетаться с аэробным вагенитом, он может сочетаться с самыми разными другими заболеваниями, в том числе экстрагенитальными.

00:23:19

И, конечно, выбирая препарат на амбулаторном приёме, мы всегда в первую очередь заглядываем в ОХЛП, в инструкцию к препарату, так она сейчас называется. Листок вкладыш в блистере – это для пациентки, а для нас она там, на ГРЛС, там, где полноценно прописано всё, что нужно знать клиницисту, все риски, все нюансы, и в том числе коллеги, доказанная эффективность. Поэтому, когда мы выбираем именно лекарственное средство, антимикробное, допустим, при бактериальном вагинозе, то мы просто-напросто заглядываем в этот самый... Давайте будем говорить инструкцию. ОХЛП как-то ещё не на слуху. Вот в этой инструкции там чётко должна быть прописана в обновлённом варианте перекрывает ли спектр действия препарата тот самый предполагаемый возбудитель или ассоциации. В частности, нас в данном случае интересует аноэрога при бактериальном вагинозе. Конечно, препарат должен иметь подтверждение, что он минимально влияет на микробиоту, но он должен быть доступен. И очень интересный момент, я бы еще сказала, заложенная в курс лечения комплаентность. То есть женщина должна однозначно полный курс лечения препаратом пройти. Это тоже будет снижать риск возникновения рецидивов заболевания. И вот эта минимизация риска рецидивов, конечно

00:24:55

сегодня в частности, выбирая терапию, мы при аэробном вагините, при десквамативном, при смешанном, вы видите, чётко прописаны у нас все комбинации, которые могут быть из антибиотиков, синтетических антибактериальных средств, аминогликозидов, противогрибковых средств.

00:25:19

И в частности, при вагенитах и других вагинальных инфекциях вот такая комбинация, как клиндамицин, он прописан среди антибиотиков, и бутоконазол, который прописан среди противогрибковых средств, это вариант, который на самом деле действительно может

00:25:39

в трехдневный срок давать нам возможность перекрыть, что, смотрим показания, бактериальный вагинос, кандидозный вагинит, вульвовагинит и смешанный вагинит, при условии, что они будут чувствительны к этой комбинации. И вот этот, скажем так, тандем который носит название Клиндацин Б пролонг, именно потому что он за три дня обеспечивает нам такую же эффективность, как обеспечивают препараты 5, 7, 10 дневного пролонгированного действия по схеме приема.

00:26:21

И вот в отношении возможностей такого антибиотика, как клиндамицин, он перекрывает и анаэробы, и аэробы, и факультативные анаэробы и, кроме того, бутоконазол с ним рядом, он активен в отношении кандида альбиканса большинства нон-альбиканс видов.

00:26:41

И в данной ситуации очень удобно, когда мы еще не располагаем не культуральными данными, когда мы в виде эмпирической терапии используем этот дуэт лекарственных субстанций и три дня, соответственно, у нас есть для лечения, а тем временем придут уже все результаты анализов, а женщина может, мягко говоря

00:27:10

оказаться уже излеченной на самом деле клинически. Нам останется только согласно протоколу через положенный промежуток времени подтвердить эту излеченность еще и лабораторно. Мы видим, что клиндамицин и бутоконазол входят в наши российские рекомендации. Клиндамицин входит в основную категорию антибиотиков ВОЗ. И, соответственно, будь то смешанный аэробно-дисквамативный или бактериальный вагинит

00:27:43

или бактериальный вагинос, мы так или иначе уникальным образом с высочайшей вероятностью можем эмпирически пролечить эту пациентку всего за три дня. Один полный аппликатор, 5 грамм крема – это 100 миллиграмм бутоконазола нитрата и 100 миллиграмм клиндамицина. И, соответственно, таким образом, мы можем

00:28:09

за счет заложенных в курс лечения комплаентности минимизировать риск рецидивов.

00:28:15

Коллеги, я никоим образом не умоляю, возможности других превосходных препаратов, каждый из которых прописан, опять же, в этом протоколе в виде действующих средств. Но мы сегодня говорим именно о лайфхаках, то есть о том, как за три дня с высокой вероятностью и пролечить, и, возможно, излечить, и еще и предупредить рецидив. Мы знаем, что есть и другие прекрасные препараты, которые тоже даже не пять, а три дня лечат, и они тоже содержат антисептик и, соответственно, противомикробное средство и противогрибковое средство. Но, глядя на вот эту схему, приходится с горечью констатировать, что действительно, чем меньше есть заложенный в инструкции курс лечения, тем больше вероятность того, что пациентка полностью этот курс лечения пройдет.

00:29:10

И в данном случае мы видим, что в отношении ключевых патогенов при бактериальном вагинозе Клиндамицин дает даже выгоды в сравнении с метронидазолом, со стандартным противомикробным средством в данном случае, потому что он активнее и против атопобиум вагинае, и против гарднерелла вагинализ, вот этой криминальной парочке биологических Бони и Клайда, которые так или иначе дают нам этот бактериальный вагинос, и которые создают

00:29:43

предпосылки для рецидивов. В отношении же влияния на микробиоту влагалища есть данные

00:29:49

о том, что терапия клиндамицином не только не угнетает рост, но даже увеличивает титр лактобактерий у пациенток с бактериальным вагинозом после курса терапии. И это вселяет, конечно, надежду на то

00:30:04

что так или иначе мы можем минимальным курсом оптимальной комбинации максимально эффективно и с минимальным влиянием на микробиоту, вот таким образом, пролечивая эмпирических пациенток, достигать успеха. Вместе с тем, практически порядка 70-80, а в некоторых регионах и до 90, у нас есть сопутствующее заболевание, имя которому, увы

00:30:38

это нарушение питания, и, соответственно, в данном случае это риски

00:30:44

для здоровья. Эти риски носят поведенческий, физиологический характер или биологические риски. Они могут быть этнодемографическими, они могут быть связаны с окружающей средой, они могут носить характер генетической предрасположенности

00:31:02

но среди модифицируемых, еще раз подчеркну, это может быть несбалансированное питание. Ну вот искусственный интеллект, подразумевает здесь избыточное потребление жира, сахара, соли и недостаточное фруктов и овощей. Я бы ещё, кстати, добавила низкую физическую активность, правильно это всё говорится. Но всё, что касается питания, оно потенциально модифицируемое.

00:31:28

Мы сегодня едим совершенно не так, как ели наши бабушки и прабабушки в начале предыдущего столетия. Глобальное истощение почвы заставляет съесть 8 апельсинов вместо одного в середине 20-го столетия.

00:31:46

И, соответственно, в данном случае среди всех пищевых дефицитов и нарушений питания, которые сегодня кодируются в МКБ-10, в первую очередь, когда речь идет о изменениях микробиома, когда речь идет о штрафах или войне. Штрафы – это бактериальный вагинос, потому что с НРЗБ инфекцией. А война это уже аэробный вагинит. Мы говорим о дефиците витамина D, потому что он практически представляет собой диагноз непредотвращенных рисков.

00:32:14

Работая своим последним метаболитом, приобретшим уже характер D-гормона, соответственно, он так или иначе

00:32:27

влияет на рецепторы гормона D, витамина D, да, они называются. И, соответственно, регулирует порядка 3% всего генома контролирует, регулирует самые важные биохимические параметры, работая в 38 органах и системах.

00:32:48

И вот если мы говорим о вагинальных инфекциях, то вот та самая функция стимуляции, функции макрофагов и синтеза антимикробных пептидов

00:32:59

речь идет о дефензины, кателицидины, то есть о природных антибиотиках, которые активны в отношении бактерий, вирусов и грибов.

00:33:07

Так вот, если мы имеем пациентку, у которой есть дефицит витамина D, то есть уровень 25 OH витамина D менее 20 нанограмм на миллилитр, то мы видим, что иммунный ответ, который приводит к выбросу синтезу кателицидина, он вообще не инициируется. Другими словами, почему у меня нет Wi-Fi? Потому что в доме нет электричества. И, соответственно, в данной ситуации витамин D работает

00:33:39

на уровне экспрессии ведущих генов. В этом участвует у нас тримерная структура, ретиноид X-рецептор, сам витамин D в активной форме кальцитриола и рецепторы к витамину D.

00:33:53

И, соответственно, именно рецепторы выступают модулятором экспрессии генов, интенсивности тех самых важнейших биохимических процессов, в том числе, коллеги, активатором кофакторных белков, которые отвечают за контакт стероидов с рецептором.

00:34:11

И здесь мы должны понимать, что дефицит витамина D выступает коморбидным стержнем возможных рецидивов. Дело в том, что во вторую фазу на фоне влияния прогестерона на все органы мишени, у нас кислая среда как бы из первой фазы и середины уходит в цервикальную слизь, основной защитный механизм, да, случшенные клетки под влиянием прогестерона так или иначе меняют состояние микробиома.

00:34:42

И, конечно, когда витамина D достаточно, соответственно, прогестерон, он обладает способностью влиять на рецепторы к витамину D. Это очень хорошо видно, когда сохраняются ранние сроки беременности. В любом случае, мы видим вот такой комплексный, многогранный механизм взаимодействия прогестерона и витамина D.

00:35:08

И эффекты D-гормона и на T, и на B лимфоциты нам тоже очень хорошо известны.

00:35:15

И в отношении влияния на системное воспаление, в том числе, кстати, низкоуровневое при бактериальном вагенозе локально и системно, безусловно, особенно у женщин, у которых есть какие-то нереализованные воспалительные процессы

00:35:28

неинфекционное септическое воспаление, низкоуровневое по возрасту, при наличии ожирения, при наличии каких-то интоксикаций и так далее, мы понимаем, что влияние на адаптивную иммунную систему витамина D заключается в поддержании гомеостаза иммунного и выполнении роли иммуномодулятора.

00:35:49

Мы знаем, что есть оптимальный уровень витамина D при различных заболеваниях и состояниях. Это и гинекологические заболевания, экстрагенитальные, акушерские. В любом случае, мы сегодня ориентируемся на уровень выше 40.

00:36:05

Когда же речь идёт о в пациентках с сопутствующим ожирением и метаболическим синдромом или, не дай бог, диабетом второго типа, то, соответственно, мы должны удваивать профилактическую, эмпирическую дозу и лечебную дозу.

00:36:25

И в данном случае, если мы посмотрим на этот систематический обзор, это май 24-ого года, то мы видим, что доказано во время беременности влияние витамина D в том числе на риск бактериального вагиноза у беременной женщины. Вместе с тем мы видим, какую значимость сегодня заявляют авторы систематического обзора. Соответственно, это риск и преждевременных родов, и рождения детей с низкой массой тела, и повторных выкидышей, гестационного сахарного диабета, и макросомии и так далее.

00:37:02

И в данной ситуации есть даже описана такая методика устранения бессимптомного бактериального вагиноза. Это просто-напросто коррекция дефицита витамина D.

00:37:13

Он, кстати говоря, превосходно работает на состоянии вагинального эпителия у пери- и постминопаузальных женщин.

00:37:21

И есть вот такие интереснейшие данные, что при вульвовагинальной атрофии высокие дозы тоже работают. Там, кстати, за рубежом есть перорально прием

00:37:30

ну а тот факт, что влияет витамин D на уровень PH, на сухость влагалища, сексуальную функцию либидо и риск инфекции мочевыводящих путей, это тоже совершенно известный факт, это публикация 23 года терапевтическое воздействие витамина D на вагинальную, сексуальную и урологическую функцию у женщин в постменопаузе.

00:37:54

Мы на сегодняшний день имеем клинические рекомендации, они еще не в рубрикаторе и существует, наверное, какой-то концептуальный момент, я думаю, что связан он с дозировками. Именно поэтому пока в рубрикатор эти клинические рекомендации до сих пор никак еще не войдут, не утверждены, но они висят на сайте Российской Ассоциации эндокринологов, являются нормативным документом., в котором мы работаем.

00:38:25

Вот эти схемы в любом случае при ожирении удваивается и суточная доза, и курсовая доза. И в любом случае мы минимум лечим недостаточность 4 недели, и курсовая дозировка достигает 200 тысяч при ожирении 400. А если мы лечим дефицит, то это 8 - 400. При ожирении тоже мы удваиваем эту дозировку. И вопрос только в том, какой целевой уровень. Как минимум, выше 30, то есть в норме, это у женщин в постменопаузе, а у всех остальных, особенно у планирующих беременность, должно быть 40-60 или 70, так же, как женщина, которая планирует использовать программу ВРТ для деторождения, это не меньше 60, на самом деле, так же, как при пролиферативных рисках.

00:39:15

И вот сегодня появились уже новые дозировки лекарственных препаратов. У нас сегодня вот у Фортедетрима это капсулы 2, 4, 10 и сейчас появились еще 20 и 50 тысяч. Не только есть такой препарат, есть и другие лекарственные средства, но я хочу обратить внимание, коллеги, в первую очередь, какой нюанс. Если мы лечим дефицит, недостаточность, то это однозначно лекарственное средство. Это никоим образом не может быть добавкой. А вот профилактически мы можем использовать любую добавку и лекарственное средство, имеющее показания к профилактике. Тогда же, когда действительно нам нужно капсулу в неделю всего, например, лечить дефицит или 5 таблеток по 10, разница есть. Или, к примеру, 7 жевательных таблеток, если мы раньше пытались добавками лечить, но это сложно. Поэтому в данной ситуации мы должны соблюдать юридический компартмент, мы должны так или иначе использовать

00:40:19

определенные дозы, которые разрешены клиническими рекомендациями, но посмотрите, что говорит доказательная медицина, январь 2025 года. Если мы хотим добиться максимально благоприятных последствий для здоровья, обеспечить более эффективную защиту, то мы должны ориентироваться на ежедневную дозу от 4 до 6 для поддержания уровня 40-70 в нанограммах на миллилитр. И честно сказать, вот ментально я с этим согласна, потому что мы тогда перекрываем с вами опорно-двигательный аппарат, мы перекрываем внепочечные ткани, у беременных здоровье плода, мозг-иммунитет, беременность, профилактику рака и здоровье сердца и сосудов. То есть, конечно, это выгода весьма значимая, когда речь идет о коморбидных каких-то проблемах, и в том числе о рецидивах вагинальных инфекций как таковых.

00:41:24

Я бы, наверное, вот этот Клин Протокол Дефицит Витамина D назвала инструкцией по снижению рисков. Вот на 52-й его странице у нас с вами есть вот такой алгоритм действия врача, который в данном случае действительно помогает нам, с кем бы мы ни имели дело, устранить недостаточность витамина D как заболевания Е55, повысить общий фон иммунитета, так или иначе улучшить качество здоровья этой пациентки и, безусловно, с учетом возможной

00:42:02

коморбидности на фоне профилактического приема качественных каких-то, в частности, лекарственных препаратов, так или иначе снизить общие риски, даже когда речь идет о рецидивах вагинальных инфекций.

00:42:13

Дорогие коллеги, я вас благодарю за внимание. Если у вас какие-то вопросы появились, я вам признательна за терпение и буду рада возможности на эти вопросы ответить. Я желаю вам здоровья, терпения, сил, оптимизма и профессиональных успехов. Благодарю еще раз за внимание.