Что скрывает пациент с дорсалгией?

Спасибо большое. И мы сегодня с вами, коллеги, будем говорить на очень, казалось бы, понятную для нас тему, но действительно, которая скрывает очень много секретов. Меня зовут Насонова Татьяна Игоревна. Я работаю в Сеченовском университете, ассистентом кафедры, заведующей отделением. И являюсь членом президиума Российского общества изучения боли, поэтому сегодня мы поговорим про те клинические рекомендации, которые есть, те клинические рекомендации, которые будут подготовлены Российским обществом изучения боли, поговорим про некоторых конкретных пациентов, у которых первоначально может быть такой общий диагноз, как дорсалгия, потом в дальнейшем мы с вами будем уже понимать точно, что именно с каждым конкретным пациентом происходит. И давайте мы с вами начнем.

00:00:45

Если у вас будут появляться вопросы, обязательно пишите их в чате. Если я буду понимать, что в момент лекции я смогу сразу же на них ответить, я постараюсь это сделать, если чат будет хорошо работать. Если же я буду понимать, что вопросы еще эти будут освещены в процессе лекции, я, естественно, останавливаться на них не буду, но вы все ответы на свои вопросы обязательно получите. Ну и начиная, собственно, нашу лекцию, хотелось бы сказать, что мы с вами, врачи-неврологи, врачи-терапевты, может быть, среди нас есть врачи других специальностей, не стесняйтесь, кстати, напишите, кто у нас сейчас меня слушает, можем опираться на различные клинические рекомендации, когда к нам приходит пациент с болью в спине. При этом это может быть боль в нижней части спины, это может быть торакалгия, например, да, то есть все это может объединяться таким словом, как дорсалгия. Напишите свои специальности, напишите, как часто к вам приходят такие пациенты. Может быть, вы редко их видите, может быть, наоборот, такие пациенты постоянно у вас на приеме находятся. И, соответственно, в виде таких пациентов мы должны с вами опираться на ту информацию, которая есть в клинических рекомендациях по лечению скелетно-мышечных неспецифических болей в нижней части спины. Мы можем точно так же использовать обязательно клинические рекомендации по лечению хронической боли у пациентов пожилого и старческого возраста. Клинические рекомендации были написаны практически 5 лет назад, но до сих пор не теряют своей актуальности. И мы определенные аспекты оттуда посмотрим. И в том числе можем ориентироваться на такие клинические рекомендации, как дегенеративные заболевания позвоночника. Но в том случае, если мы с вами относимся к хирургическим специальностям, потому что в этих клинических рекомендациях очень подробно расписаны интервенции различные. Скорее всего, вот врачам-неврологам, как пишет, например, Ирина, такие рекомендации нужно будет читать в последнюю очередь. А вот если мы, наоборот, интервенционисты, нейрохирурги, например, то клинические рекомендации, третьи указанные на этом слайде, они будут более актуальны.

00:02:49

Ну и, собственно, если среди нас есть, например, терапевты, то для них есть еще отдельная публикация, которая в целом действительно собирает как будто бы все для практикующего врача. Мы, как неврологи, тоже с ней должны ознакомиться. Это так называемая резолюция Совета экспертов рекомендации по лечению неспецифической боли в нижней части спины для врачей амбулаторного звена. То есть что мы должны сделать, если мы с вами врачи амбулатории, к нам пришел пациент с болью в спине, как правильно диагностировать, какие препараты назначить, на что обратить внимание.

00:03:23

Ну и однозначно, пожалуй, мы должны в первую очередь исключать красные флаги, симптомы опасности, которые могут быть у каждого пациента с болью в спине. Конкретно на этом слайде вы видите сакроилеит. В рамках ревматического заболевания правостороннее, воспаление крестцово-подвздошного сочленения, которое хорошо видно в стир-режиме. К счастью, в Москве, Московской области достаточно активно делают именно этот режим, особенно если мы отправляем пациента на МРТ крестцово-подвздошных сочленений, но будет лучше, если отправляя на это МРТ, мы все-таки укажем обязательно, чтобы про стир-режим наши коллеги рентгенологи не забыли. Что еще мы видим? Мы видим хардому новообразование, крайне редкую, которая была диагностирована. Если честно, мы как неврологи были, конечно, крайне удивлены такой находки, потому что хордома это очень редкое новообразование, которое формируется из остатков хорды. То есть такого зачаточного, можно сказать, позвоночного столба, которое присутствует только в тот момент, когда эмбриончик развивается в организме матери. Если у кого-то вдруг остались эти остатки хорды, из них может развиваться такое злокачественное образование, которое, к сожалению, имеет неблагоприятный прогноз для дальнейшего лечения и вообще неблагоприятный прогноз имеет сам пациент для своей жизни. В каком случае мы с вами должны думать о том, что у пациента есть какое-то другое заболевание, так называемое вторичное. Если вдруг у нашего пациента в анамнезе есть объемное образование, злокачественное образование, если пациент говорит о том, что он не сидит на диете, но при этом он потерял вес, и эта потеря веса ничем не объяснима. Если у пациента есть усиление боли, например, в ночное время, которое нетипично для обычной механической боли. В таком случае мы должны думать про злокачественное новообразование и как минимум перенаправить пациента на методы визуализации, чтобы не найти, например, вот такую хордому. Если у пациента на данный момент, на момент осмотра есть лихорадка, если он перенес некое инфекционное заболевание, если у него в анамнезе есть туберкулез, то мы можем думать про инфекционное поражение позвоночника либо дисков. То есть, например, спондилодисцит, спондилит, либо дисцит. В таком случае мы опять же делаем визуализацию. Мы, конечно же, такого пациента при подозрении на инфекцию в первую очередь отправляем к фтизиатру, потому что зачастую инфекционный генез поражения позвоночника и межпозвонковых дисков, он именно в туберкулезной инфекции и заключается. Кроме того, если у нашего пациента есть тазовое расстройство, порезы нижних конечностей, нарушение чувствительности, анестезия промежности, если у пациента, смотрим, кроме третьей строчки на последнюю строчку, есть нарастающая слабость при ходьбе, сильные невропатические боли, мы будем думать про поражение корешков конского хвоста, мы будем думать про радикулопатию, мы будем думать про поясничный стеноз. То есть в таком случае, если мы неврологи, как ответили многие здесь коллеги, хотя вижу, что среди нас есть и терапевты, если мы неврологи, то мы таких пациентов в случае, если это радикулопатия, будем лечить самостоятельно, если нет слабости, если нет нарушения функций тазовых органов. А если есть слабость в нижних конечностях, есть нарушение функций тазовых органов, будем перенаправлять к нейрохирургам. Если мы говорим про синдром конского хвоста, то, конечно же, здесь будет экстренное перенаправление, экстренная маршрутизация бригадой скорой медицинской помощи в нейрохирургическое отделение для экстренной операции. Кроме того, мы должны обязательно с вами не забывать, что у пациентов и пациенток пожилого возраста могут быть также компрессионные переломы позвоночника. Здесь для нас будет красным флажком наличие остеопении, когда-то, потому что, возможно, это дошло до стадии остеопороза, если это все не лечилось, постменопаузальный период у женщин, Длительный прием глюкокортикостероидов, возраст старше 65 лет – все это должно нас уже насторожить в плане возможного остеопороза и как следствие компрессионного перелома позвоночника. Кроме того, если у нашего пациента есть воспалительный характер боли. То есть боли могут возникать вне зависимости от движения, могут быть в ночное время, при этом после расхаживания боли, наоборот, могут уменьшаться. Вот тогда мы как раз думаем, например, в том числе про сакроилеит в рамках ревматических заболеваний, в рамках спондилоартритов и так далее. Ну и, скажем так, достаточно редкая история, но все-таки она может быть и у нас на приеме в том числе, если у пациента есть боль в спине, но при этом есть пульсирующее образование в брюшной полости. Либо когда-то в анамнезе ему писали, что нашли какую-то небольшую аневризму брюшного отдела аорты, и он, например, стоит на учете у сосудистого хирурга, и при некоторых размерах аневризма она на самом деле неоперабельна, ее не нужно, точнее, оперировать, если говорить простым языком. Но все-таки в таком случае для нас это тоже красный флажок, и любое заболевание, которое потенциально может давать отраженную боль в спине, должно нас наводить на мысль о том, что пациента нужно дообследовать.

00:08:39

Но, конечно же, однозначно, исходя из предыдущего слайда, мы далеко не всем должны делать МРТ. Потому что если нам всем сделать МРТ, всем, кто сейчас собрался на этом вебинаре, пожалуй, у нас с вами найдутся какие-то протрузии, возможно, даже экструзии, и мы сегодня обсудим, в чем разница. И на самом деле до 40% грыж бессимптомные. По некоторым исследованиям даже больше процент грыж. Потому что вот конкретный пациент, у которого болела спина, но он еще заодно сделал шею, потому что бывают такие акции, сделай 2 МРТ по цене 1,5 МРТ. И сразу пациент радуется, думает, 50% скидка, дай-ка еще что-нибудь посмотрю. В итоге, боль в спине, тут еще видят, что с шеей как будто бы ситуация хуже, чем со спиной. У человека начинается паника, катастрофизация и страх того, что заболит еще и в другом месте. По факту делать МРТ без показаний смысла глобально нет, потому что зачастую источником боли являются совершенно другие структуры.

00:09:40

Когда мы говорим про именно скелетно-мышечную, неспецифическую боль, когда мы исключили абсолютно все красные флаги, о которых мы поговорили, мы, конечно, понимаем, что в 95% случаев источниками той самой боли будут скелетно-мышечные структуры. Какие это могут быть структуры? Фасеточные суставы, их еще называют дуготрочные суставы, это те суставы, которые соединяют выше и нижележащие позвонки. Это могут быть мышцы, сухожилия, связки спины, то, что пациенты из старой школы любят называть миозитом, например, и в принципе в какой-то мере они правы, потому что в ответ, например, на переохлаждение возникает воспаление определенной мышцы и в целом мы помогаем с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, чтобы просто-напросто купировался вот этот спазм, это воспаление в месте, где у пациента болит. Но зачастую мышцы болят вместе со скелетными структурами, например, с другими, например, с фасеточным суставом, как мы уже сказали, либо вместе с крестцово-подвздошным сочленением, либо же, если у пациента есть дискогенная боль, вместе с этим у пациента может быть и дефанс, то есть напряжение мыщц в области паравертебральной. Соответственно, мы должны помнить про все эти структуры, которые могут вызвать боль. Здесь мы должны особое внимание обращать на то, что дискогенная боль – это боль, вызванная изменением структуры межпозвонкового диска. Например, действительно у пациента есть грыжа, но она, например, срединная. И болит из-за того, что есть оттеснение рядом расположенных связок. Но при этом нет сдавления корешка, и у пациента нет явной радикулопатии. Есть именно просто локальная срединная боль в позвоночнике, которая никуда не радирует. Она аксиально располагается, и пациент четко указывает место этой боли иногда пальцем, иногда вот определенной такой, как показывает рукой, округлую зону, которая у него болит, и вместе с этим мы можем увидеть действительно напряжение паравертебральной мускулатуры.

00:11:45

Ну и, собственно, если говорить про каждый конкретный источник боли в спине, мы, конечно же, обязательно говорим про определенные суставы. Вот если у нас здесь есть ревматологи, то они могут немножко с нами поспорить в плане терминологии. Потому что, с одной стороны, мы как неврологи говорим «дорсалгия» или «люмбалгия» или «люмбоишиалгия», если есть отраженная боль в ногу или по-другому «иррадиирующая боль», как мы называем, да? На фоне дисфункции фасеточного сустава. И ревматологи говорят, нет никакой дисфункции, есть, собственно, воспаление некое, либо есть, например, там остеоартрит. То есть остеоартрит, например, у пациента старше 50 лет, и особенно если с двух сторон фасеточные суставы болят, а еще в анамнезе у пациента

когда-то болели, например, крупные суставы, там коленный сустав, плечевой сустав. Мы можем думать, что у пациента на самом деле просто есть генерализованный остеоартрит, по которому тоже сейчас есть замечательные клинические рекомендации. И в том числе в этих клинических рекомендациях указано, что поражение фасеточных суставов характерно для генерализованного остеоартрита. Но здесь именно такая вкусовщина, будем говорить, кому как нравится, тот так и называет. Мы как неврологи, наверное, в явном смысле остеоартрит не лечим, хотя в голове держим, что у пациента старше 50-60 лет, скорее всего, фасеточные суставы болят из-за остеоартрита. Но молодому пациенту, пожалуй, диагноз остеоартрит фасеточных суставов ставить точно не будешь, пишешь дисфункция, потому что была какая-то микротравматизация, неудобное положение. Из-за этого возникла боль паравертебральная, она может быть одной или двусторонней, при остеоартрите обычно она все-таки двусторонняя и симметричная. Боль может распространяться, классически говорить, что она может отражаться в ногу, то есть может быть отраженная боль до уровня колена, но никогда не ниже колена. В нашей медицинской документации я лично люблю писать, что она иррадиирует, как будто бы это выглядит более симпатично, чем писать, что она куда-то там отражается и так далее.

Ну, можно написать, с отраженной болью в какой-то зоне. Для того, чтобы нам понять, что у пациента источником боли является фасеточный сустав. Можно провести тест КЭМПа. Мы пациента переразгибаем немножечко на себя в позвоночном столбе и ротируем. За счет этого возникает усиление боли в фасеточном суставе. Как мы еще можем уже предположить, даже слушая жалобы пациента или расспрашивая его, что, скорее всего, источником боли являются фасеточные суставы. У такого пациента боль усиливается при разгибании, то есть при различных движениях, когда приходится, наоборот, разгибать позвоночный столб. Мы посмотрим дальше, что при другом источнике боли, наоборот, боль может усиливаться при сгибании. И, соответственно, если даже у нас пациент там не стоит, а лежит уже на кушетке, мы можем перевернуть его в положение лежа на животе и пальпировать паравертебрально в той зоне, где он указывает ту самую болезненность в области фасеточного сустава.

00:14:50

Вот, собственно, та самая отраженная боль при дисфункции либо остеоартрите фасеточных суставов. Здесь сразу я показала еще и отраженную боль от фасеточных суставов на уровне шеи, потому что вы видите, что, например, если есть здесь функция С6-С7, С5-С6, то потенциально боль может быть похожа на такую цервикалгию или даже цервикобрахиалгию, а иногда и натороколгию. Поэтому тоже об этом стоит обязательно помнить. Ну и если мы говорим про уровень поясницы все-таки, то, опять же, обращаю ваше внимание, что никогда, ни при каких условиях, боль из фасеточного сустава никогда не будет распространяться ниже колена. Если у вашего пациента есть боль, которая иррадиирует ниже колена, а там еще онемение, и там еще в итоге рефлекс какой-то выпал, то мы, конечно, с вами будем думать про радикулопатию. Если вы терапевты,  то в таком случае, конечно же, вы не обязаны молоточком по, скажем, нашему пациенту стучать, но вы можете спросить, есть ли онемении, докуда распространяется боль, если это, например, пятка, либо палец стопы, то, конечно, мы должны думать про радикулопатию, если есть слабость в ноге, попросить пациента попробовать стоять на пятчиках и носочках. Собственно, при радикулопатии это может пациенту не удастся. Ну и, конечно, уточнить дескрипторы боли. Если боль жгучая, как прострел электрического тока, сопровождается мурашками, ощущением ползания мурашек, все это будет тоже говорить о радикулопатии, если тем более боль распространяется ниже уровня колена.

00:16:24

Крестцово-подвздошное сочленение – еще один источник боли, достаточно нам понятный. Опять же, мне уже пишут, что есть ревматологи. Я так понимаю, что Альфия отвечает именно на этот вопрос. Как раз если мы говорим про крестцово-подвздошное сочленение, здесь тоже можно сказать, что это остеоартрит крестцово-подвздошного сочленения, особенно у пациентов достаточно уже взрослого возраста. Чаще всего боль все-таки односторонняя, она локализована. Иногда пациенты даже говорят, что болит не поясница, а вот зона именно ягодицы. Она может распространяться в область паховую, может распространяться в живот, нижнюю часть живота, может распространяться в ногу до колена. Есть различные тесты. Я люблю тест Патрика. Есть кластер тестов Ласлетт, он считается более таким классическим, потому что здесь четко мы должны 4 теста сделать. Вот для исследования это, например, хорошая история, потому что если 3 из 4 тестов положительные, то мы с вами уверены на 100%, что причина боли в крестцово-подвздошном сочленении.

00:17:25

Ну и, собственно, распространение боли при дисфункции крестцово-подвздошного сочленения, оно тоже распространяется в ногу, в паховую область. Это важно, потому что у меня, например, были пациенты, которые до меня, с учетом того, что болела зона поясницы и паховая область, ходили к гинекологу. Прямо несколько женщин, которые действительно до этого обследовались у гинеколога, потому что думали, а вдруг там что-то из органов малого таза дает такую отраженную боль. В некоторых крайне редких случаях может боль распространяться при остеоартрите дисфункции КПС ниже колена, но это редкость. Обычно это все-таки вот задняя поверхность ноги до колена, но не ниже. Опять же, для нас главное правило все, что распространяется ниже колена у нас потенциально повышаются риски на то, что у этого пациента есть радикулопатия.

00:18:13

Но бывают некоторые случаи, что грыжа все-таки виновна. Раз у нас сегодня такой вебинар, посвященный чему-то такому скрытому, опасному, может быть, даже как некая детективная история. Поэтому у нас такой прекрасный кот, судья, который все-таки в некоторых случаях говорит, что грыжа может быть виновницей боли в спине.

00:18:35

На самом деле межпозвонковые диски, структуры не всегда надежные. Вероятно, есть некоторая генетическая предрасположенность к тому, что у некоторых пациентов, действительно, чтобы они ни делали, какие грузы бы они ни поднимали, на каких бы работах они ни работали, диск будет прекрасно выполнять амортизирующую функцию, будет хорошо гидратирован, будет всегда таким красивым, высоким на МРТ, просто идеальным. А у некоторых пациентов, несмотря на то, что адекватно занимаются там лечебной, называем так, физкультурой, не лечебной физкультурой, но явно не спортом, да, там ходят на пилатесы, йоги, не поднимают какие-то огромные веса, но при этом все равно может быть действительно протрузия, экструзия и другие изменения межпозвонкового диска. И сам по себе диск межпозвонковый тоже может болеть. Почему? Потому что по тому, что мы видим в исследованиях, на периферии того самого диска, то есть если мы говорим, вот как раз фиброзное кольцо вы видите на экране, вот в наружной трети фиброзного кольца появляются ноцицепторы, особенно если вдруг диск каким-то образом разрушен. По некоторым данным эти ноцицепторы всегда там есть, просто они не раздражаются, если все хорошо с фиброзным кольцом. Но если есть трещина фиброзного кольца, то ноцицепторы обнаруживаются в наружной трети, и из-за этого может сам по себе диск болеть.

00:20:05

Соответственно, вот конкретные случаи, казалось бы, ну вот совершенно не критичная, да, вот такая вот экструзия L5-S1. Вот я бы просто, если бы МРТ посмотрела, бы сказала, ну, есть она, но она сейчас срединная, да, ну и ладно как бы. Но дело в том, что клинически пациент описывал аксиальную боль посередине, которая очень характерна. описывалась как именно дискогенная боль, и в данном случае действительно у пациента имелась дискогенная боль. То есть не было никакой латерализации, там не было никаких признаков поражения крестцово-подвздошного сочленения, была незначительная болезненность в проекции фасечных суставов, потому что просто-напросто на фасетке на этом уровне повышенная нагрузка, потому что обратите внимание, вот межпозвонковые диски на уровне L5-S1, дегидратированный, черненький. L4, L5 тоже дегидратированный, но там, к счастью, не болит. А выше красивые белые диски, много жидкости в них, и они, в принципе, выполняют свою амортизирующую функцию значительно лучше.

00:21:05

Ну, собственно, это то, что касается дискогенной боли. Мы проговорили это. Обычно дискогенная боль возникает в том случае, если есть трещина фиброзного кольца, либо есть, собственно, сама грыжа, но она срединная. Но бывают ситуации, когда у нас есть экструзия, средняя картинка, но она располагается латерализованно. И такая экструзия может приводить к сдавлению корешка. И, соответственно, вызывать радикулопатию. Например, радикулопатия L4, L5, S1. Еще выше шансы вызвать радикулопатию, если уже не экструзия у нашего пациента, а секвестр. То есть секвестр – это по факту по типу экструзии, когда вот выпавший фрагмент, он потерял связь с основанием, если говорить простым языком. Но бывает и обратная ситуация, что у пациента есть секвестр, у пациента есть болевой синдром, да, он соответствует радикулопатии, но кроме невропатического болевого синдрома у пациента больше ничего нет. В таком случае даже при наличии секвестра это не является показанием к оперативному вмешательству. Мы пациента ведем консервативно, то есть мы всегда ориентируемся не на то, что мы увидели на МРТ, а мы ориентируемся на ту клинику, на те симптомы, жалобы, с которыми пациент к нам пришел на прием. А в некоторых случаях и экструзию приходится оперировать, потому что экструзия, например, 5-6 мм, она латерализована, она сдавила корешок и привела к тому, что у пациента выпали рефлексы и, например, порез в стопе 4 балла.

00:22:39

Соответственно, вот так протрузия, экструзия и секвестр могут выглядеть на сагиттальных срезах. И еще раз повторюсь, да, у секвестра выше риски, что будет клиническое симптоматика радикулопатии, но не каждую секвестрированную грыжу мы будем оперировать. Потому что грыжи сами по себе могут резорбироваться. Есть различные методы, методики в разных клиниках, опять же, разными специалистами предлагаются различные физиотерапевтические методы, лечебная физкультура, которые позволяют чуть ускорить этот процесс и уменьшить собственно, болевой синдром, но в целом банально любая радикулопатия лечится стандартными методами, это нестероидные противовоспалительные препараты, при необходимости, при наличии нейропатической боли можно назначать галлопентиноиды, которые у нас теперь, к сожалению, для нас, для всех неврологов на 148 рецепте, это могут быть антидепрессанты, в том числе, например, там, долоксетин, амитриптилин. Амитриптилин не самым лучшим образом переносится. Но базово мы все равно даже при радикулопатиях будем назначать нестероидные противовоспалительные препараты, например, пелубипрофен.

00:23:50

При этом, когда мы с вами говорим про то, что может вызвать радикулопатия, что может не вызвать, вот рентгенологи для себя сделали очень простую схему. У них вот прям все по цифркам, по буковкам. Есть те грыжи, потому что и протрузия, и экструзия, и секвестр – это все грыжи, это какое-либо выпячивание. Просто протрузия – самая маленькая грыжа, а секвестр – самая большая, если говорить простым языком. Соответственно, экструзия, протрузия, секвестры – это все подтипы грыж. И вот они сделали себе такую классификацию грыж, грыжевых выпячиваний. Те, которые сейчас выделены красным, не вызывают радикулопатию, а те, которые на следующем слайде

00:24:28

данном выделены красным, конечно, радикулопатию будут вызывать. Вы видите, что распространяется очень выражена та самая грыжа, конечно же, сдавливает либо корешки, либо вот, например, как грыжа 3А вообще может задавить корешки конского хвоста и будет седловидная анестезия у нашего пациента. Конечно, здесь мы должны понимать, что такие пациенты с более высокой необходимостью будут отправлены к нейрохирургу как минимум на консультацию.

00:24:57

Но далеко не каждому пациенту нужно, как мы уже обсудили, класть на операционный стол, потому что есть, например, в моей практике обычно это мужчины, которые любят, чтобы у них все быстро решилось. Они говорят, да и спина уже почти не болит, но вот я-то знаю, что мы там с вами на МРТ нашли грыжу, там 4 миллиметра, давайте мы ее удалим, чтобы потом у меня никогда спина не болела. Вот прям примерно такие формулировки от пациентов. Здесь мы совершенно спокойно делаем вдох-выдох и объясняем пациенту, что, конечно же, вот эта небольшая экструзия, 4-миллиметровая, маленькая, она может и не привести вообще к боли, что болела вообще другая структура, там болели фасеточные суставы. Показываем на различных муляжах, на схемах, на картинках и говорим о том, что, например, в США действительно было очень много операции на позвоночном столбе. Ну потому что выгодно, дорого, наверное, где-то действительно они были нужны, где-то, я думаю, это было избыточное прибегание к оперативному вмешательству. И в итоге именно в США больше всего публикации. Оттуда пошли про так называемый FBSS - синдром, синдром неудачно оперированного позвоночника. Это с английского перевод. У нас это все-таки называется просто синдромом оперированного позвоночника, потому что боль в спине после операции на позвоночнике может быть, даже если наши прекрасные нейрохирурги сделали все идеально, но все равно из-за вмешательства может иногда сохраняться болевой синдром, мы это можем кодировать как синдром оперированного позвоночника и лечить пациента уже консервативно, объясняя, что никаких дополнительных вмешательств ему, конечно, уже делать не нужно, если удалена, например, большая экструзия, которая подлежала удалению, исходя из симптоматики.

00:26:36

Ну и, собственно, еще одним источником боли могут быть мышцы. Опять же, повторюсь, если нам кажется, что болит мышца, нужно посмотреть, не болит ли под этой мышцей что-то еще. Фасеточный сустав, крестцово-подвздошное сочленение. Но в некоторых случаях может быть отдельный миофасциальный болевой синдром. Неподготовленное движение, неудобная поза на йоге – подвинули там, не знаю, кресло любимой бабушки дома и мышца спазмировалась, возник так называемый миофасциальный болевой синдром. Может быть такое.

00:27:13

И в 25-ом году были обновлены критерии. Можно, я думаю, сделать скриншот и увеличить, потому что здесь мелко. Либо в самом конце я дам контакты, если нужно будет, я вышлю этот слайд отдельно, чтобы вам было удобнее. На самом деле объединили самые важные большие критерии, что у пациента с миофасциальным болевым синдромом должна быть локализованная спонтанная боль, которая возникает сама по себе. Эта же боль может провоцироваться нажатием, каким-то определенным движением. Должна быть отраженная боль, то есть боль как в месте спазма мышцы, так и в зоне вокруг нее. И мы на предыдущем слайде видели варианты отраженной боли при миофасциальном болевом синдроме. У пациента должно быть ограничение объема движений. Кроме этого, должен быть либо пальпируемый мышечный тяж, либо такой, как комочек. И, соответственно, в зависимости от того, сколько критериев больших диагностических наш пациент набрал, может быть возможный, вероятный или достоверный миофасциальный болевой синдром. И здесь важно понимать, что острый миофасциальный болевой синдром действительно на приеме у нас может быть, особенно если вы работаете по ДМС, либо по ОМС где-то работаете, и большой поток пациентов, либо платно даже, и у вас там есть свободные окошки, и к вам приходят пациенты с острой болью в большом количестве. Но вот если какая-то мышца болит долго, то мы здесь должны вспомнить про такой процесс, как центральная сенситизация, то есть повышенная чувствительность нервной системы к какому-то событию, которое произошло далеко на периферии, и по какой-то причине противоболевая система прекратила нормально обезболивать периферию, и на самом деле просто-напросто уже включается такое воспоминание о той самой боли. Поэтому мы должны обязательно понимать, что если какая-то мышца болит больше трех месяцев, то есть хроническая боль, мы не должны забывать про так называемую центральную санкцизацию. И это подчеркивают авторы современных диагностических критериев миофасциального болевого синдрома.

00:29:08

Ну и, собственно, если мы с вами предварительно на первом приеме, на первом знакомстве с нашим пациентом уже предположили, какая же у него боль, как мы уже сказали, при фасеточном синдроме больше будет боль при разгибании, а при дискогенной боли, наоборот, боль будет усиливаться при сгибании, потому что будет нагрузка на диск увеличиваться, когда мы сгибаемся вперед. Мы можем, вы предположили источник боли, нужно ли нам назначать какие-то анализы, исследования и так далее. Про исследование поговорили, только когда есть красные флажки. Если у нас пациент старше 50 лет, вероятно, вы назначите ему стандартный как минимум рентген, а лучше бы и денситометрию, если подозреваем там остеопороз. А вот по анализам я бы сказала, что практически всем пациентам нужно базово назначить общий анализ крови плюс СОЭ, биохимия, общий анализ мочи. Диспансеризация банальная, без каких-либо избытков. Ну, туда же можно еще С-реактивный белок добавить. Но если пациент пожилого и старческого возраста, мы точно здесь уже даже без каких-либо вопросов назначаем общий анализ крови, СОЭ, биохимический анализ, с-реактивный белок. Сюда же, исходя из клинических рекомендаций по хронической боли у пациентов старшего возраста, мы добавляем еще и витамин D и парапротеинов в крови и моче. То есть что это такое? Электрофорез белков сыворотки. У нас, не скажу, что это частая история, но за мою практику, пускай не 50-летнюю, но все-таки за мою практику ведения пациентов, я встречала трех пациентов с миеломной болезнью, у которых была боль в спине и общая слабость. Боль в спине была невыраженная. Но если бы мы этим пациентам не назначали биохимический анализ общий белок, альбумин, и потом альбумин приходил низкий, не назначали бы электрофорез белков-сыворотки, те самые исследования парапротеинов хотя бы сначала в крови, а потом, если что, и в моче, то мы бы эту миеломную болезнь пропустили. А здесь удалось выявить ее на ранних стадиях, потому что такое действительно тоже бывает. И у пожилых людей риски повышаются. Поэтому вот такой набор, он, пожалуй, должен быть у нас в арсенале для пациентов старше 50 точно, до 50 тоже очень вероятно, если пациент до этого диспансеризацию не проходил, а у нас не все пациенты сознательные.

00:31:22

Ну и когда мы с вами уже анализы доназначили, мы в любом случае уже сейчас пациента должны лечить. Он пришел с болью, а вообще цель ведения пациентов с дорсалгией, с люмбалгией – это избавить пациента от боли. И единогласное мнение, исходя из последних международных рекомендаций такого синтеза, да, абсолютно единогласное решение о том

00:31:45

Что абсолютно каждому пациенту с болью в спине мы должны рассказать, что с ним происходит. То есть мы с вами, с коллегами, которые так много что знают, обсуждаем это уже практически полчаса, а нам это нужно еще умудриться вместить в наш прием и рассказать хотя бы кратко пациенту, что как минимум причина не в грыже, а причина вот в фасеточном суставе наиболее вероятно, потому что я провел такие-то тесты. Фасеточный сустав со временем воспаление там пройдет, так как мы дадим нестероидный противовоспалительный препарат. Мышца, которая рядом у вас напряжена, спазмирована, тоже пройдет, потому что назначен миорелаксант, и, соответственно, болевой синдром у вас полностью купируется.

00:32:26

В тех рекомендациях, которые сейчас доступны на сайте Минздрава Российской Федерации, либо в приложении «Рубрикатор» есть на наших смартфонах, там доступна вот такая схема алгоритм диагностики лечения пациентов с болью в нижней части спины. В принципе, глобально в новом проекте клинических рекомендаций, который тоже есть на сайте Минздрава, но его нужно поискать именно в разделе проекта, Дай бог он до конца 26-го года уже выйдет в свет, как официальный документ, утвержденный Минздравом. Так вот, вот такой алгоритм, он практически идентичный и там, и там, и новый алгоритм я вам тоже покажу. И здесь все то, что мы с вами обсудили. Мы узнали характер боли, в каких положениях болит, мы узнали анамнез, мы уже запланировали обследование, чтобы убедиться, что точно у пациента, например, молодого нет ревматического заболевания, а у пожилого, например, онкологического заболевания. Если в целом на данный момент у нас нет никаких красных флажков опасности, то мы думаем, что это не специфическая скелетно-мышечная боль. Мы проинформировали пациента, как сказано во всех мировых рекомендациях, начали лечить медикаментозно и немедикаментозно. Медикаментозно базовой терапией являются нестероидные противовоспалительные препараты и в дополнение к этому используются коанальгетики. Немедикаментозная терапия базовая – это лечебная физкультура, о других вариантах тоже поговорим.

00:33:49

Но начнем с НПВП. Как такой вообще идеальный вариант для назначения пациенту с болью в спине, особенно если это боль умеренной интенсивности, 4, 5, 6 баллов и дальше. И высокой интенсивности однозначно да. Да и вообще я лично всем пациентам с острой болью в спине, то есть той болью, которая длится до 4, по некоторым данным, до 6 недель, то есть вот этот промежуток, всем назначаю НПВП, потому что мы должны убрать воспаление. Под острой болью до 3 месяцев аналогичная история. Если у пациента даже болит долго, но сейчас у него обострение, то, конечно, НПВП. Единственным исключением, когда мы НПВП не назначаем, это наличие строгих противопоказаний. Если у пациента недавно была язва желудка, например, вы приехали консультировать его из одного стационара в другой, гастроэнтерологический, либо если у пациента только что, да, там был перенесен инфаркт миокарда, и то там, даже там есть некоторые лазейки. Но НПВП, на самом деле, это те препараты, которые рекомендуются во многих клинических рекомендациях, в том числе как раз по дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии 23 года, по скелетно-мышечным болям 23 года.

00:34:56

И одним из представителей НПВП, который теперь уже прочно вошел в нашу практику клиническую, является пелубипрофен, пелубио. Очень удобный препарат, и хорош он тем, что у него двойной механизм действия. То есть, да, для нас понятно, что НПВП и относится к НПВП из-за того, что они ингибируют циклооксигеназу. Конечно, пелубио это делает. Но кроме этого, он еще и блокирует синтез ключевых медиаторов воспаления за счет такого ядерного фактора, как κB. NF-κB его еще называют. То есть, нуклеарный фактор, который располагается в ядре клеточки, и за счет его влияния на него синтез интерлейкина, фактор некроза опухоли уменьшается. Еще сейчас активный этот фактор NF-kB исследуется в плане того, что он еще и защищает от канцерогенеза. То есть действительно очень важный момент, и уже 100% доказано, что он уменьшает воспаление, и поэтому такой двойной механизм действия позволяет нам быть уверенным, что боль в спине уж точно пройдет.

00:35:59

Кроме того, у пелубио сбалансированный профиль безопасности, он в 4 раза мощнее подавляет циклооксигеназу второго типа, чем циклооксигеназу первого типа. То есть он действительно находится в такой золотой середине, потому что если мы будем сдвигаться в том, что блокада циклооксигеназа второго типа прямо очень сильно селективна, то, конечно, это повышает кардиориски. Если, наоборот, очень высока блокада циклооксигеназы первого типа, то тогда повышаются ЖКТ-риски. Нам нужна такая вот избирательная, на самом деле, селективность, которая действительно здесь присутствует.

00:36:36

Поэтому пелубиопрофен, пелубио может рассматриваться как преимущественно селективный ингибитор циклооксигеназы второго типа. За счет чего не может быть большого количества рисков кардио какой-то патологии и практически исключены риски гастропатологии у пациентов, особенно не скомпрометированных до этого. Таким образом, пелубиопрофен обладает высокой противовоспалительной и противоболевой активностью, ингибирует циклооксигеназу и продукцию простагландинов.

00:37:07

Что еще важно? Препарат таблетированный, но действовать он начинает очень быстро. Уже через 30 минут он ингибирует циклооксигеназу второго типа, уменьшает концентрацию простагландина Е2. Поэтому через 30 минут мы ожидаем противоболевого эффекта у наших пациентов.

00:37:23

Как назначаем? Назначаем в том случае, если у пациентов есть боль в спине, либо есть генерализованный остеоартрит и боль в спине, либо если вы ревматологи, он также может использоваться при ревматоидном артрите. Дозировка – 30 миллиграмм три раза в сутки. Особенно подходит пациентам, которые любят лечиться. У нас таких много, потому что если у обычного какого-то человека, который работает, действительно каким-нибудь занимается физическим трудом, грузчик, например, у него заболела спина, он, может быть, даже до врачей не дойдет. У него там само как-то пройдет, либо он полежит, либо он там что-то купит в аптеке. Вот когда к нам пациенты приходят, они ждут от нас лечения. И зачастую это люди, которые действительно любят четко соблюдать все наши рекомендации зачастую, да, особенно, если они пришли к конкретному врачу, к которому они записывались, и вот хотели именно к нему. 30 миллиграмм три раза в сутки и внутрь после еды назначается пелубио. Срок назначения определяется непосредственно лечащим врачом. Поэтому есть упаковки и 30 таблеток и 20 таблеток. Как удобно, так пациент уже и купит исходя из длительности курса лечения.

00:38:23

При боли в спине мы назначаем НПВП обычно в течение 7-14 дней. Меньше смысла особо нет, воспаление не пройдет, боль, конечно, снизится, но пациентам мы обычно говорим, что все-таки курс мы должны допить. Но мы здесь должны обязательно помнить про правило светофора, я его называю. Зачастую к нам уже приходит пациент, у которого болело, он что-то сам себе назначил, либо какой-то другой врач ему назначил, и ему просто-напросто не помогло, но он что-то пьет. И вот нам обязательно нужно убедиться, что когда мы назначаем свои препараты, которые мы хотим ему назначить, да, он не пьет уже какой-то другой препарат из этой же группы, что он не пьет другой НПВП, не пьет другой миорелаксант. Поэтому два НПВП нельзя ни в коем случае, только один НПВП. Первый не помогает, меняем, например, на второй. Спрашиваем у пациента, что он уже принимает. То есть здесь для нас очень и очень важно, и мы еще на примере следующего препарата покажем, что это действительно очень важно, и нам очень важно уточнять, какие препараты пациент использует уже в своей жизни. НПВП плюс коанальгетики можно, потому что таким образом мы сокращаем срок приема нестероидных противовоспалительных препаратов, например, с 14 дней до 10 дней, с 10 дней до 7 дней, потому что у нас есть еще один механизм препарата, противоболевой. И кроме этого, за счет того, что снижается срок приема, снижаются, конечно, и риски, в том числе гастрориски в первую очередь.

00:39:51

Коанальгетиками могут выступать миорелаксанты. Исходя из метаанализов, они действительно эффективны как дополнительный вариант лечения при боли в спине. Мы редко назначаем миорелаксанты сами по себе. Можем, конечно, опять же, когда есть какие-то побочные, потенциально значимые явления, которые могут возникнуть с учетом наличия сопутствующих заболеваний у пациента на приеме НПВП. Но обычно это комбинация НПВП плюс миорелаксант. То есть мы можем назначить пелубио 3 раза в сутки 30 мг и вместе с этим назначить миорелаксант. На самом деле, когда у нас появился циклобензаприн в России, я была искренне рада. И рада, и не рада. Сейчас расскажу, почему. Рада, потому что это действительно еще один миорелаксант. До этого у нас из миорелаксантов было всего три представителя. Один представитель на букву «Б», который тоже ушел на 148 рецепт, и это грустно для пациентов со спастикой, но он никоим образом не относился вообще к лечению боли в спине. А для боли в спине до циклобензаприн у нас был тизанидин и толперизон, и все. Тизанидин. Он является агонистом альфа-2 адренорецепторов и за счет этого может сильно снизить артериальное давление. Препарат мощный, замечательный, но снижает артериальное давление, и пациенты крайне недовольны лечением, и это плохо. Кроме того, если мы говорим про толперизон, особенно если он инъекционный, хотя это редкость, но все-таки такое тоже было, он сам похож на ледокаин, а он еще и там с ледокаином, и мы повышаем риски аллергических реакций. Тут, наконец-то, у нас появляется новая молекула циклобензаприна, чему я была безмерно рада. Второе, почему я была рада, потому что это препарат, который помогает лечить такое заболевание, как фибромиалгия, то есть хронический диффузный болевой синдром. Это единственный миорелаксант, который работает. Почему? Потому что он работает на уровне ствола головного мозга, и он включает противоболевую систему, то есть антиноцицептивную систему включает.

И таким образом он единственный из миорелаксантов, может помочь пациентам с диффузной хронической долгой болью. И почему я была не рада? Потому что как раз тогда я писала диссертацию, и мне нужно было теперь вписать, что у нас в России есть еще и циклобензаприн, то есть написать большую часть диссертации, которая была полностью в целом готова. Но на тот момент действительно радость от появления релоприма в нашей стране, она превышала вот эту маленькую негативную часть, что моя диссертация стала еще более полной.

00:42:18

И на самом деле, почему, собственно, я думаю, многие его ждали, потому что циклобензаприн, релоприм, торговые наименования входят в международные рекомендации, одобрены FDA. Включен в европейские клинические рекомендации и в плане эффективности для лечения скелетно-мышечных болей. Включен в ЕУЛАРовские рекомендации 2016 года по лечению фибромиалгии. То есть он уже включен, а потом только когда-то, спустя много лет, появился в России. И поэтому мы должны понимать, что это действительно наиболее изученный препарат в группе центральных миорелаксантов, хорошо переносимый, не вызывающий тех побочных явлений, которые свойственны для его соратников по группам миорелаксантов.

00:42:59

Ну и, собственно, вы видите, что частота побочных эффектов в реальной клинической практике, она достаточно низкая. И вот, например, опять же, да, в клинической практике все-таки может быть иногда там сухость во рту, переживут пациенты, короткий курс, ничего страшного, да. Небольшая сонливость тоже может быть, но не критичная. Этот препарат совершенно спокойно, наши пациенты с вами, я уверена, что те, кто работают, могут это подтвердить, принимают его там 5 миллиграмм 3 раза в сутки. И обычно на этой дозировке сонливости не бывает. Да, мы иногда можем перестраховаться, сказать, ну, понаблюдайте первый день. Но в целом короткий курс. Нам сейчас нужно, чтобы боль в спине прошла, особенно если она высокой интенсивности. Это хорошая опция добавление к еще и препарата релоприм.

00:43:47

При необходимости можно дозировку 5 мг 3 раза в сутки увеличить до 10 мг 3 раза в сутки. У пациентов с болью в спине зачастую хватает 5 мг 3 раза в сутки, а вот пациентам с фибромиалгией обычно я сразу говорю о том, что нужно будет повышать до 10 мг 3 раза в сутки, то есть выдавать максимальную дозировку. Курс лечения до 3 недель и, соответственно, комбинируется с любыми НПВП, которые бы вы не назначили своему пациенту с болью в спине.

00:44:14

Кроме того, из немедикаментозных методов, как я уже сказала, базой будет являться лечебная физкультура. Это может быть не обязательно лечебная физкультура с реабилитологом. Если у пациента до этого была острая боль в спине, мы просто должны объяснить, что пациенту лучше все-таки заниматься физкультурой. Это может быть ходьба, это может быть адекватные занятия в нормальном фитнес-центре, это могут быть занятия групповые тоже с адекватным тренером, если это острая боль в спине. Если это хроническая боль, более трех месяцев, мы здесь будем говорить и про ЛФК лучше с инструктором, чтобы точно подобрать идеальные упражнения. Плюс здесь мы будем обязательно помнить про психологические методы коррекции. Сереньким выделены те методы, которые можно добавлять к основному лечению, то есть к НПВП, к НПВП плюс миорелаксантам. Либо в некоторых случаях, если пациенту помогает определенный из методов лечения, оставлять в момент, когда уже боли нет, на этот период, чтобы у нас не было обострения боли. И не рекомендуется пациентам с обычной скелетно-мышечной болью ношение корсетов и других приспособлений. Это необходимо в случае, если у пациента есть уже какое-то специфическое заболевание. Например, у пациента есть остеопороз, есть компрессионные переломы. В некоторых случаях может быть полезно ношение корсетов у пациента с радикулопатией в острый период, но не при скелетно-мышечной боли.

00:45:33

Ну и, собственно, что подтверждают наши коллеги на международной арене, они говорят, что немедикаментозные методы лечения должны быть у любого пациента в качестве вот такой вот самопомощи.

00:45:45

Кроме того, мы можем объяснять пациенту правильную эргономику. Наверное, объяснять это я сказала громко. Вот объективно я, например, за свой прием, хотя он длится достаточное количество времени, не успеваю подробно рассказать про эргономику, но хотя бы закинуть им информацию о том, что эргономика существует, дать им распечатку, в которой они могут посмотреть. Это выдержка из одной из диссертационных работ у нас на кафедре. Собственно, вот можно оттуда взять информацию и давать пациентам, как правильно что-либо поднимать, как правильно спать, как правильно использовать гаджеты.

00:46:16

00:46:19

Ну и если вдруг у нас никакие методы другие не помогли, мы должны помнить про интервенционные методы лечения. Наши замечательные коллеги нейрохирурги, они всегда работают с нами в связке, всегда нам помогают, если нам нужно провести радиочастотную денервацию, например, фасеточных суставов, крестцово-подвздошного сочленения, и мы им за это очень благодарны. Зачастую это и нейрохирурги, в некоторых клиниках это могут делать травматологи, то есть здесь зависит от того, какой именно врач на этом специализируется.

00:46:47

Ну и, конечно, когда мы говорим про хроническую боль, мы должны с вами помнить, что при хронической боли у нас уже включается не только ноцицептивная система, подает сигнал, что есть боль, но и перестает хорошо работать антиноцицептивная система. То есть вот это нисходящее влияние, оно недостаточно хорошо за счет того, что недостаточное количество серотонина, норадреналина, опиоидов и так далее.

00:47:14

В таком случае при хронической боли у нас могут быть также назначены препараты из группы антидепрессантов. Не все. А только трициклические антидепрессанты, селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина сразу же. Но вот здесь как раз я вам обещала и скажу об этом обязательно. Мы обязательно должны узнать, не принимает ли наш пациент, может быть, даже у которого нет хронической боли, но есть там генерализованные тревожные расстройства, фобическое расстройство или депрессивный эпизод, не принимает ли он антидепрессант какой-либо, особенно селективный ингибитор обратного захвата серотонина – и селективный ингибитор обратного захвата серотонина, норадреналина. Потому что он, может быть, у психиатра был, препарат принимает, а с вами постеснялся поделиться этой информацией, да, или, может быть, посчитал ненужным. А вы ему собираетесь назначить релоприм. Вот здесь нужно быть аккуратным. Если пациент уже использует антидепрессант, то по инструкции релоприм мы добавлять не можем. Но таких пациентов у нас все-таки не так, чтобы очень много. Мы задали этот важный вопрос, пациент сказал, нет, антидепрессанты я не принимаю, можете назначать релоприм. Если он говорит, сейчас не принимаю, когда-то там принимал, ничего страшного. Если он уже там 5 дней не принимает, даже 3 дня не принимает, все, релоприм уже можно назначать. В таком случае здесь никаких проблем нет. Только одномоментно не рекомендуется так делать, потому что релоприм, он чуть похож на амитриптилин по формуле и потенциально в некоторых каких-то работах приводил к развитию серотонинового синдрома, что маловероятно, но просто нужно это учитывать.

00:48:46

Ну и, собственно, все то, о чем я говорила, прекрасно собрано в клинических рекомендациях, в том самом проекте пока что, да, клинических рекомендаций, который располагается на сайте Минздрава РФ, и скоро он будет, надеюсь, именно уже

основным документам, и здесь, кроме боли в спине, еще и будет информация про боль в шее.

00:49:06

Также сохранятся определенные алгоритмы, они немножечко видоизменились, но смысл не поменялся. Информирование на первом месте, медикаментозные, немедикаментозные методы лечения обязательно пациент должен осуществлять в случае острой и подострой болью в шее и спине.

00:49:24

Аналогичная история с хронической болью, но здесь мы должны внимательно обратить внимание на то, что 3 месяца у пациента ничего не проходит. Если до этого мы не делали ему еще никакой визуализации, то если у пациента есть боль 3 месяца и далее, мы должны с вами убедиться, что мы не пропускаем какого-то другого грозного заболевания, инфекционного, какой-то травмы, того же самого ревматологического заболевания, ревматического, либо онкологического заболевания. То есть если боль более трех месяцев, это повод дообследовать пациента.

00:49:58

Ну и, собственно, хроническая боль, она сама возникает из-за того, что у пациента есть так называемые желтые флажки. То есть если мы ничего не нашли патологического на МРТ, на КТ, на УЗИ брюшной полости и так далее, мы понимаем, что вполне возможно у пациента есть депрессия, может быть, есть тревога, которая могла пролонгировать боль, сделать ее из острой и подострой хронической. Может быть, у пациента есть нежелание возвращаться на свою работу, которая, как ему кажется, могла привести к этой боли. Может быть, у пациента есть определенные социальные установки, что вот болит, значит, там за мной ухаживают внуки, болит, значит, там за мной ухаживает муж или жена, в зависимости от того, у кого именно болит. То есть мы эти желтые флажки в идеале должны считывать.

00:50:43

Ну и, собственно, если у пациента болит очень долго, то есть болит уже и 3 месяца, и 6, и 9, и как один раз ко мне пришел пациент с диагнозом, сейчас могу немножечко соврать, но смысл в том, что генерализованный миофасциальный болевой синдром. То есть болят все мышцы, и в скобочках, там еще был врач-невролог-мануальный терапевт, он прямо написал практически все мышцы, то есть где у пациента болит. Но на самом деле, если болит во многих мышцах и руки, и ноги, и спина, и грудная клетка спереди, то мы будем думать про такой диагноз, как фибромиалгия. Есть опросник ФЕСТ, если пациент, отвечает на 5 вопросов из 6 да, то мы можем уже думать о том, что это заболевание у него есть, да, многие могут не верить этому заболеванию, да, мы должны допроверять, нет ли там ревматического заболевания, но в целом у нас есть такие пациенты, которые страдают генерализованной болью, вместе с этим есть нарушение сна, вместе с этим есть субъективный и когнитивный дефицит, и пациента это сильно, конечно же, волнует

00:51:42

Есть критерии американской коллегии ревматологии 2016 года. Ревматологи их отлично знают, неврологи многие с ними знакомы, потому что вот это как раз те пациенты, которые могут ходить от одного ревматолога к другому, от ревматолога к неврологу, потом еще где-то зайти к психиатру или психотерапевту и вот ходить по кругу, пока ему все-таки не поставят диагноз фибромиалгия, хотя бы спокойнее станет от того, что этот диагноз поставлен. Есть более свежие критерии для тех, кто диагноз этот слышит не так часто.

00:52:11

Критерий 2019 года. Если у вашего пациента есть распространенная боль, боль в 6 из 9 участков тела, умеренные тяжелые проблемы со сном или ощущение усталости, например, невосстановительный сон, то есть он поспал, но не выспался, и все это длится 3 месяца и более, то мы можем ставить диагноз фибромиалгия. Я вам такую картинку изобразила, потому что части пациентов я даю именно бумажную версию, они мне рисуют, где у них болит. Иногда я просто спрашиваю, если там ограничено по времени. И вот пациентка нарисовала как такие прям прицелы, что у нее вот болит в зоне грудного отдела позвоночника, поясничного отдела позвоночника. То есть огромное количество зон, и вот как будто вот там чуть ли не в нее не стреляют. Шифр по МКБ есть, кодировать мы М79.7 можем. Мы все здесь, собравшиеся терапевты, неврологи, ревматологи, спокойно ставим шифры М54-4, М54-5, то есть люмбалгия, та же самая люмбоишиалгия. Точно так же можем поставить и шифр М79-7, если хотите, хотя бы сопутствующим заболеваниям.

00:53:18

Ну и если сравнивать эти критерии, то, конечно, критерии 2016 года, они более такие количественные. Если у вас на приеме полчаса или больше, вы можете дать эти, по этим критериям пациента оценить. А можете, если у вас короткий прием, либо вы там видите такого пациента впервые или видите их мало – можете использовать критерии 2019 года.

Они простые. Три вопроса по факту задал. И картинку можете дать, а можете прямо поспрашивать, где конкретно болит, и посчитать, сколько это зон.

00:53:49

Почему, собственно, некоторые не доверяют этому диагнозу? Потому что этиопатогенез не изучен. Но я вам хочу сказать, что у нас, у многих заболеваний в неврологии, этиопатогенез не изучен. Например, даже про рассеянный склероз, про боковой амиотрофический склероз. Можно много говорить, предполагать, да. Да, у них есть инструментальные методы, которые могут подтвердить данные заболевания, но этиопатогенез до конца все-таки нам непонятен. Здесь то же самое. Существует множество различных факторов. Буквально там этим летом вышла новая статья про именно генетическую роль развития фибромиалгии, вероятно, все здесь имеет место быть. И невропатия тонких волокон, и генетика, и та самая неправильная работа противоболевой антиноцицептивной системы, все это, вероятно, приводит к тому, что у пациента вот такое дисфункциональное состояние появляется с хронической болью, нарушением сна и субъективным когнитивным дефицитом.

00:54:45

Ну и за счет феномена центральной гиперчувствительности или сенситизации мы понимаем, что препараты, которые назначаются, они тоже должны участвовать в подавлении, точнее, восстановление, извините, как раз вот этой противоболевой импульсации, и поэтому именно на этом основан механизм действия препаратов.

00:55:09

Инструментальные лабораторные исследования при фибромиалгии действительно в большом случае особо и не нужны, но пациенты обычно уже сами приходят, у них там целая папка, они уже много что смотрели, но если пациент первичный к вам пришел, к счастью, за последнее время такие пациенты часто уже что-то про себя в интернете нашли, иногда даже идут к людям, которые занимаются, в том числе, алгологией, фибромиалгией. И в таком случае нужно назначить вот этот список дообследований. Почему именно его? Ну, здесь стандартные анализы, которые мы уже обсуждали. ЦРБ СОЭ позволит нам исключить ревматическое заболевание, хотя бы, да, вот так хотя бы так скринингово. Тиреотропный гормон поможет исключить гипотиреоз, при котором может быть тот самый симптомокомплекс, который встречается у пациентов с фибромиалгией. Этого уже будет достаточно, чтобы исключить какие-то базовые другие состояния заболевания.

00:56:05

Если вам хочется почитать побольше про данное состояние, либо вы ограничены во времени, и пациенту вам некогда рассказать про него позже, вы можете перенаправить пациента на FibroInfo, либо он вбивает FibroInfo, либо QR-код ему дать. Это информационный проект, в котором собрана адекватная информация, соответствующая принципам доказательной медицины, всему изученному сейчас на сайте благотворительного фонда Astra.

00:56:33

Ну и, собственно, пожалуй, для нас с вами наши замечательные коллеги из научного центра ревматологии, они выпустили статью вот с такими вот практическими советами. Вы их видите, и на самом деле начинается они с «будьте внимательны к пациенту». Это то, к чему мы, собственно, стремимся, из-за чего мы учимся постоянно. И, собственно, к пациентам с фибромиалгией тоже нужно быть внимательным обязательно.

00:56:59

Тактика выбора терапии при фибромиалгии, она достаточно логичная. Опять же, любому пациенту с болью мы должны объяснить, что с ним. В идеале, так как данная тактика выбора терапии была первоначально создана нашими зарубежными коллегами, то первыми шагами вы видите немедикаментозные методы лечения. Лечебная физкультура, психотерапия и так далее. Но мы должны понимать, что в условиях России зачастую пациенты крайне мало обследованы, уже приходят с выраженной болью, и нам приходится зачастую начинать с шага 4 и назначать им медикамент. И вот если у пациента третья стрелочка – выраженное нарушение сна, то одним из препаратов, который может помочь и с болью, и еще и с нарушениями сна, исходя из исследований европейских, это именно циклобензаприн.

00:57:52

Но что хорошо? На самом деле не только в Европе, начали говорить о том, что циклобензаприн, собственно, действительно прекрасно работает, так как циклобензаприн входит в рекомендации 2016 года по лечению фибромиалгии, но и в FDA тоже наконец-то заметили циклобензаприн, и к трем препаратам, которые, по мнению FDA, работали всегда и давно при фибромиалгии, а именно прегабалин, мелноцифран, белоксетин, добавили еще и циклобензаприн.

00:58:23

Но опять же повторюсь, в Европе, уже давно на циклобензаприн обратили внимание и начальная дозировка данного препарата это 5 миллиграмм на ночь для пациентов с фибромиалгией. Если переносится хорошо, можем спокойно повышать дозировки, назначать 5-10 миллиграмм три раза в сутки. В некоторых исследованиях были также варианты назначения утром 10 миллиграмм, вечером 20 миллиграмм. То есть в сумме сохранялись те самые 30 миллиграмм. И обратите внимание, что при фибромиалгии в исследованиях мы можем их лечить до 24 недель. То есть это, конечно, off-label, исходя из тех рекомендаций, которые у нас есть в инструкции к нашему релоприму. Да, это off-label, но как мы обходим эту ситуацию? Мы, во-первых, пишем пациенту диагноз дорсалгия на фоне мышечно-тонического синдрома, точка, дальше фибромиалгия, то есть чтобы в диагнозе у нас звучала дорсалгия. То есть по факту то состояние, которое позволяет нам назначить релоприн, циклобензаприн. При необходимости пациенту объясняем, что курс можно продлить, исходя из исследований. Но вот официально в заключении пишем до трех недель.

00:59:33

Ну и, собственно, вот пример рекомендаций для пациента с фибромиалгией, с выраженными нарушениями сна. У пациента стоит основной диагноз фибромиалгия, как я сказала, дополнительным диагнозом, чтобы без проблем назначить циклобензаприн и релаприм, выставляем хроническую люмбоишиалгию. У любого пациента с фибромиалгией вы ее найдете. Либо люмбалгию, либо люмбоишиалгию, либо дорсалгию. Но кроме, конечно, медикаментозных методов, мы еще, видите, пишем целый список немедикаментозных методов, которые также рекомендованы. Лечебная физкультура, когнитивно-поведенческая терапия, если там еще есть депрессия, тревога, чтение полезных материалов, о которых мы с вами поговорили.

01:00:12

Ну и, пожалуй, уже подходя к концу нашего доклада, хотелось бы вот сказать вам тот вопрос, который часто мне пациенты с фибромиалгией задают. Они говорят, если у меня фибромиалгия, а я прочитал там на сайте, например, что нестероидные противовоспалительные препараты не работают. Я там еще нашел проект клинических рекомендаций по фибромиалгии, который вы там написали с Российским обществом изучения боли. Я там прочитал, что НПВП все-таки не должны использоваться в первую очередь. Но вот если у меня обострение боли, где-то у меня там закололо, заболело, я могу использовать НПВП или они мне вообще противопоказаны? Вот мы с вами должны обязательно сказать, конечно, они не противопоказаны, если нет никаких заболеваний грозных со стороны ЖКТ и со стороны сердечно-сосудистой системы. Они не противопоказаны. Если у пациента с фибромиалгией случился приступ цервикалгии на фоне дисфункции фасеточных суставов, либо он действительно как-то неудобно что-то сделал и боль у него усилилась, он может коротким курсом пропить НПВП. Здесь подразумевается, что в сравнении с пациентами ревматологическими, у которых курс приема НПВП может быть бесконечно долгий, пожизненный в некоторых случаях, при фибромиалгии мы можем назначать НПВП, но короткими курсами, в дополнении, например, к релоприму, в дополнение к лечебной физкультуре, к другим медикаментам и так далее.

01:01:41

Соответственно, для того, чтобы понять, сдвигаемся ли мы с мертвой точки лечения фибромиалгией, у нас есть обновленный опросник оценки влияния фибромиалгии. Мы его на русский язык перевели, адаптировали, без нашего ведома, но это здорово на самом деле, на сайте PsyTests, так и пишется, да, сайт PsyTests его выложили, и пациенты могут найти его в интернете и, собственно, отслеживать свое состояние каждые 2-3 недели для того, чтобы понимать, что препарат им подходит, немедикаментозные методы лечения фибромиалгии подходят. Соответственно, в этом опроснике баллы просто будут постепенно уменьшаться. Это будет говорить о том, что пациент из обострения боли уходит в ремиссию. Ну и, собственно, найти его тоже можно по QR-коду, либо вот так вот вбить обновленный опросник оценки влияния фибромиалгии на PsyTests.

01:02:35

Благодарю вас за внимание, коллеги. Я вижу, что у вас появились вопросы. Я сейчас постараюсь их хорошо открыть. Одну секундочку, потому что я вижу некоторые не совсем сейчас пока понимаю, как их полистать. Так, я так понимаю, что вот здесь вопрос про остеоартрит четвертой степени, да, то есть как раз раз у нас тазобедренный сустав, значит, у нас коксартроз четвертой степени. Здесь хотелось бы сказать, что обычно при такой степени необходимо все-таки замена тазобедренного сустава, если нет противопоказаний со стороны анестезиологов, если нет противопоказаний со стороны врачей, которые ведут пациенты низкие анестезиологические риски, то, конечно, лучшим способом является именно замена тазобедренного сустава. Я не являюсь, конечно, травматологом, но это самый оптимальный вариант. В некоторых случаях, когда пациенты у нас высоко коморбидные, например, в том числе и коллеги-хирурги, которые занимаются интерференционными методиками, делают денервацию тазобедренного сустава, но это в тех случаях, когда мы точно не можем пойти на операцию. То есть пациенты с высокими анестезиологическими рисками и просто на плановую операцию их анестезиологи особо брать не хотят. Валерия, хочу вас немножко попросить о помощи, потому что я не могу открыть хорошо, развернуть прям чат. Я вижу только некоторые... Вот так мы попробуем сейчас. Я вижу только кусочки сообщений, к сожалению, для меня.

• Татьяна Игоревна, да, там можно пролистнуть.
• Мне кажется, стало лучше, но я не могу понять, как я могу их пролистать.
• Можно мышкой прокрутить скроллом. Они должны двигаться.
• Не очень получается.
• Вверх, вверх, ага.
• А вы можете мне, пожалуйста, сфотографировать и отправить? Вот мы с вами есть еще в других мессенджерах. Хотелось бы очень ответить, потому что у меня почему-то виснет, я вижу только последнюю информацию. Вот на последний вопрос пока отвечу, пока Валерий мне поможет. Пациентка с доброкачественным образованием в левой доле печени, периодически пульсирующие приступы боли в пояснице, сделали КТ с контрастом, никаких изменений не выявили. Причина новообразования, с другой стороны, это печень. Обычно она не дает отраженной боли на суставы. Смотрите, на самом деле все-таки маловероятно. Плюс образование доброкачественное каких размеров, нужно обязательно тут убедиться, если это маленькое новообразование, то, конечно, вряд ли у пациентки это может привести к каким-либо болевым синдромам. Поэтому в данном случае я бы здесь, конечно, думала о другом источнике боли. Опять же, да, может быть, это фасеточный сустав в поясничной области, да, Может быть, это мышечно-тонический синдром, может быть, здесь есть некий компонент хронической боли, и не так хорошо работает та самая противоболевая система. Спасибо большое Валерию, он мне тоже присылает вопросы. Вот на вопрос Кирилла Архипова я ответила про коксартроз четвертой степени. На вопрос про доброкачественное образование тоже ответила. Валерий, если есть еще вопросы, я готова на них ответить. Если вдруг даже мы что-то не успеем с вами на какие-то вопросы ответить, если у вас появятся эти вопросы, вы можете переходить в телеграм-канал, писать в комментариях. Мы с вами перейдем в личные сообщения, если что, если это будет необходимо. Мне Валерий подсказывает, что больше вопросов нет. Значит, я все увидела. Возможно, поэтому у меня уже больше никуда ничего не листалось. Я просто думала, вдруг их больше, соответственно, коллеги. Я вам очень благодарна за активное слушание, благодарна за вопросы. Готова оставаться с вами на связи. И до новых встреч, коллеги. Встретимся обязательно и офлайн, и онлайн, я думаю, еще не раз. Желаю вам выздоравливающих пациентов.