Дислипидемии и ожирение

Очень приятно. Добрый вечер, уважаемые администраторы, организаторы и присоединившиеся к нам коллеги.

00:00:18

Сегодня моей задачей является прокомментировать вот такое сочетание дислипидемии и ожирения. Обычно, когда встречаются кардиологи или сосудистые хирурги, терапевты, врачи общей практики, неврологи, и мы говорим о сердечно-сосудистых рисках, связанных с дислипидемией, то, конечно, это атерогенные, в первую очередь, варианты дислипидемии. Но должен сказать вам, что, собственно говоря, ожирение тоже является вариантом таким интегральным нарушения липидного обмена, поэтому отталкиваемся, конечно, от двух позиций. Первая позиция, начну вот просто с ожирения.

00:01:00

Для нас в клинической практике ожирение в первую очередь является не просто вариантом нарушения липидного обмена, а именно хроническим, мультифакторным, гетерогенным заболеванием. Вот это принципиально важно понимать. Причем это прогрессирующее заболевание при естественном течении даже и имеет, как правило, высокий кардиометаболический риск. Вот, собственно говоря, это главное, из чего мы должны исходить, когда имеем дело с конкретным пациентом.

00:01:32

С точки зрения сердечно-сосудистых рисков, в первую очередь, ассоциация с артериальной гипертонией. Она растет буквально с увеличением так называемого абдоминального ожирения. Почему это важно? Вот хочу тоже прокомментировать эти позиции.

00:01:50

Физиологическим признаком метаболического синдрома и ожирения является в первую очередь, конечно, сочетание повышения артериального давления с уровнем триглицеридов, которые больше условной нормы, низким уровнем холестерина, липопротеинов высокой плотности антиатерогенных и умеренным, нередко, непугающим повышением проатерогенного уровня холестерина, липопротеинов низкой плотности. Вот это самое главное, казалось бы. Я не делаю акцента на окружности талии, потому что в последние годы специальным консенсусом все-таки было признано, окружность талии, вот на этом я хочу сделать, коллеги, акцент, не является универсальным признаком абдоминального ожирения.

00:02:55

И сейчас принято, во всяком случае, в среде эндокринологов, в первую очередь, все-таки пользоваться данными вот этого консенсуса нашего 2020 года, в котором действительно, при нормальном весе, где-то до 25 индекса массы тела, да, стандартная окружность талии 80 у женщин, как принято, и больше 90 у мужчин может быть признаком абдоминального ожирения. Но у лиц с избыточным весом, конечно, цифры пропорционально растут. как вы видите, и вот повышенная масса тела и, собственно говоря, ожирения, они связаны все-таки с более серьезными изменениями в окружности талии. Вот это надо обязательно иметь в виду, чтобы не ставить направо и налево даже тот же синдром метаболического характера. Что еще важно для нас до перехода на какие-то принципы основные, основополагающие лечение?

00:04:02

Как ни странно, метаболически здоровы до 30% полных людей. Это очень важно. А нездоровые как раз 24% худых. То есть не всегда напрямую метаболические изменения патологического характера связаны с массой тела. Что мы называем метаболическими нарушениями? Конечно, в первую очередь это индекс массы тела, это артериальное давление, ну и то, о чем шла речь, артериальная гипертония, триглицеридемия, низкий альфа-холестерин и так далее. Вот это очень важно. То есть все равно мы должны рассматривать иногда пациента с повышенным питанием, не всегда с ожирением, все-таки как хотя бы условно здорового. Это тоже очень важно, когда мы принимаем решение, в первую очередь, конечно, о лечении.

00:05:05

Очень важно, что жировая ткань обладает собственной ренин-ангиотензин-альдостероновой системой. Она играет важную роль в жировой ткани ее функционирование в первую очередь, потому что она сравнима с печенью по образованию ангиотензиногена. Вот это принципиально важно. Ну, где-то почти 70% от уровня синтеза печени. Поэтому, конечно, и преадипоциты, и адипоциты жировые клетки имеют полный набор компонентов, который нужен для локального синтеза ангиотензина второго и, соответственно, рецепторов первого типа к ним. Вот это принципиальная вещь, то есть жировая ткань, когда она в избытке, это действительно продуктирующий орган, который изменяет функцию ренино-альдесторон-ангиотензиновой системы. Что еще важно?

00:06:07

РААС имеет место высокая активность РААС-системы, то фактически тканевой ангиотензин второго типа выполняет роль фактора роста для жировой ткани. То есть связь взаимная в обе стороны. Это очень важно. Почему?

00:06:29

Вот перейдем к функции сердечно-сосудистой системы, в частности функции миокарда. Для нас важными являются такие понятия, как преднагрузка, сила растяжения миокарда левого желудочка в конце диастолы, то есть которая дает возможности питания для миокарда, и постнагрузка, сила, которая преодолевает сердце, совершая свою работу. Ну, фактически это ассоциировано с фракцией выброса. Нормальный человек без ожирения со сбалансированной пред- и постнагрузкой – это обладатель здорового миокарда. Если это нормотоник, но с ожирением, то в сторону изменения преднагрузки идет процесс, что в первую очередь ведет к дилатации. А если это гипертоник без ожирения, наоборот, как мы хорошо понимаем, за счет постнагрузки идет превалирование работы миокарда. Вот в сочетании этих двух позиций гипертония плюс ожирение все это ведет к гипертрофии, как вы видите вот на этой схеме и к дилатации одновременно. Это прямой путь к развитию сердечной недостаточности, иногда даже на уровне сохраненной фракции выброса, о которой сейчас нередко идет речь, когда мы говорим о ХСН. Вот это надо иметь в виду, когда у вас такой пациент. То есть по этому типу дилатация, по этому типу изменение фракции выброса идет значительно быстрее.

00:08:32

И что очень важно, вот такого пациента вы можете всегда по нескольким признакам идентифицировать с точки зрения даже назначения гипотензивных препаратов. Вот это очень интересно. Почему? Потому что симпатическая регуляция, которая здесь превалирует, запускает ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. И, соответственно, через активацию симпатической нервной системы повышается давление в клубочковом аппарате, вызывая пролиферацию гладкомышечных стенок артерии, гипертрофию кардиомиоцитов и нарушение функций эндотелия.

00:09:12

Но вот это те пациенты, у которых имеет место замкнутый круг, ожирение, инсулинорезистентность, активация симпатикуса, артериальная гипертония.

00:09:23

И дальше, вот это самое главное, метаболическая артериальная гипертензия чаще всего совпадает с профилем нон-диппер или даже хай-диппер. То есть назначение препаратов, особенно в первой половины дня или, например, в конце рабочего дня, совершенно другое у этих пациентов, как мы хорошо с вами понимаем. И это речь уже в первую очередь идет о пациентах с метаболическим синдромом.  И главное, при метаболическом синдроме весомый вклад задержка натрия и воды. То есть речь уже идет о подборе второго препарата к гипотензивным средствам.

00:10:02

Дальше. Возвратимся к дислипидемии. Они друг на друга очень влияют. И гипертензия, и дислипидемия. Гипертензия снижает релаксирующие эффекты гладкомышечного слоя сосудов среднего калибра, индуцирует солевую чувствительность, меньше соли нужно употреблять этим пациентам. Активируют кальциевые каналы, вот для чего иногда нужны здесь именно дигидропиридины. И констрикция микрососудов. Там нет атеросклероза, но там много холестерина, они просто забиваются им. И поэтому увеличивается периферическая резистентность артериального давления. Усиление окисления липопротеинов при гипертонической болезни ведет к нарушению липидного обмена, потому что липопротеины становятся атерогенными, они не узнаются рецепторами. Под давлением они попадают, прессорная конверсия, так называемая липопротеином, в сосудовую стенку, а эндотелий становится при высоком давлении более проницаемый для проатерогенных липопротеиновых частиц.

00:11:10

И вот посмотрите, липиды попадают, кроме того, что они синтезируются в печени, они из кишечника, естественно, попадают с пищей. Очень важным источником, особенно синтеза липопротеина в печени является жировая ткань и свободные жирные кислоты. Если имеет место инсулинорезистентность, что и бывает при ожирении довольно часто, то инсулин не способен регулировать поступление свободных жирных кислот в печень. Они устремляются туда не пульсами, как при нормальной чувствительности к инсулину, а потоком и способствуют увеличению триглицерид богатых частиц. В первую очередь это пре-бета липопротеины очень низкой плотности, которые, во-первых, не дают холестерину попадать в липопротеины высокой плотности и за счет обратного транспорта возвращаться в печени, потому что она просто забивает триглицеридами. И, кроме того, способствует перегруженному липопротеинам низкой плотности, которые, в принципе, несут холестерин в периферические клетки. Но они становятся неузнаваемыми для рецепторов, превращаются в малые плотные липопротеины низкой плотности. У диабетиков, кстати, довольно часто окисляются, их прямой путь в атерому.

Именно по этой причине, когда много триглицеридов, они являются триггерами воспаления. Ведущая причина дислипидемии при ожирении это все-таки инсулинорезистентность. Так или иначе, на любых стадиях развития. И по этой причине, когда мы переходим уже потихонечку к лечению, применяем абсолютно справедливо статины, потому что уровень липопротеинов низкой плотности увеличивается, триглицериды тоже увеличиваются умеренно, но статины прекрасно могут и их снижать где-то на 20-25%, и тут включается механизм гомеостаза в организме. Как только мы у таких пациентов именно с ожирением назначаем статины, то синтез некоторых белков, а в частности абсорбция стеролов, и среди них, конечно, холестерина, компенсаторно увеличивается из кишечника, который попадает в хиломикроны и обратно в печень. Поэтому этот путь необходимо заблокировать. Что мы и делаем с помощью эзетимиба. Поэтому у этих пациентов, конечно, комбинация предпочтительная – это статин плюс эзетимиб. Что интересно, это очень важно.

00:13:58

Как, когда надо назначать комбинированную терапию? Стандартные подходы очень простые. Для нас, конечно, священная корова – это достижение целевых уровней липидов и, в первую очередь, конечно, холестерина липопротеинов низкой плотности. Но с клинической точки зрения для нас принципиально важным является снижение риска сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза. Таким образом, мы должны рассматривать этого пациента с точки зрения его рисков, особенно это ожирение, гипертония в начальной стадии, метаболические нарушения. Конечно, мы должны аккуратно подходить к лечению этого пациента. А если у этого пациента уже были сосудистые события, то наша задача предотвратить повторные. Кроме того, если мы регулируем, контролируем вес, уровень липидограммы, приводим к какой-то условной норме, то мы оптимизируем лечение артериальной гипертонии, если имеет место диабета второго типа и снижаем инсулинорезистентность, если еще нет диабета второго типа. Кроме того, не будем забывать и о повышении эффективности инвазивных видов лечения. У таких пациентов само по себе ожирение, а не только нарушение липидного обмена, является в известной степени препятствием для эффективного внедрения наших инвазивных методов.

00:15:23

Поэтому целевые уровни остаются для всех пациентов. Экстремальный риск, то есть два события за два года меньше единицы, не так часто это бывает, хотя среди этих пациентов довольно много людей с ожирением, потому что все вкупе ведет как раз к нарушениям довольно частого порядка сердечно-сосудистой функции. Чаще всего это пациенты очень высокого риска. Уровень 1,4. Вы это все хорошо знаете. Вот гипертоники, о которых сегодня шла речь и еще будем к этому возвращаться. Стандарт – это 1,8, если других проблем нет, еще сердечно-сосудистые заболевания, и хотя бы на 50% от исходного надо снижать. Ну, условно здоровые, если у человека с ожирением больше, чем 2,6 ммоль/л холестерин, липопротеинов низкой плотности, то тоже надо с помощью здорового образа жизни, фармакотерапии тоже приводить вот к этой цифре. Ну а совсем здоровый, низкий риск, это вот меньше трех все-таки у здорового человека должно быть.

00:16:31

Просто напоминаю вам эти цифры, хотя смысл нашей сегодняшней встречи находится в рамках пациентов с ожирением и с нарушениями липидного обмена. Принципы лечения атерогенных дислипидемий, как я уже говорил, оценка сосудистого риска, тут все, ИБС, и диабет, и неалкогольная жировая гепатоз печени, или вот как сейчас принято называть метаболически ассоциированная, периферические артерии. Редко, но бывает аневризма артериального отдела аорты, каротидный атеросклероз довольно часто. И снижение целевых уровней. Подчеркиваю, не только холестерина, липопротеинов низкой плотности, но и глюкозы, и артериальное давление. Своевременное начало лечения означает не рано и не поздно. Это тоже важно.

00:17:21

Очень важно у этого пациента выявить первичную дислипидемию, то есть сколько времени этот пациент несет ношу вот этого ожирения плюс нарушение липидного обмена. Скрининговым образом, вот без сложных расчетов, которые в нашей рекомендации можно увидеть, на приеме, или около койки больного, можно решить вопрос сразу. Первое. Если концентрация общего холестерина или ЛНП увеличена приблизительно вдвое, там 8 холестерин, 5 липопротеины низкой плотности. Если отягощенный сердечно-сосудистый анамнез или дислипидемия у родственников первой и второй линии. Если исключены вторичные причины, гипотиреоз, эстроген, нефроген зависимые дислипидемии, лекарственные могут быть, алиментарные дислепидемии. Если все это исключено, то похоже, что у этого пациента первично. Значит, ноша высокого холестерина у него практически с рождения, с молодых лет. И недостаточно эффективной стандартной терапии, если она уже проводится. Если вы увидели ксантому у этого пациента, подчеркиваю не ксантелазмы, а ксантомы, ну, практически по шкале вот датской, нет, Lipid Clinical scoring, это 6 баллов из 8, то есть это уже прямое показание, а если до 45 лет еще липоидная дуга роговицы, то похоже это первичное или сочетание старичной.

00:18:54

Поэтому как мы назначаем препараты, если речь идет о сердечно-сосудистых рисках, при их первичной, подчеркну, профилактике, Обязательно 3 месяца, а то и полгода немедикаментозной терапии здорового образа жизни. Еще не заболевание. Надо человека привлекать к здоровому образу жизни. У вас есть 3 месяца как минимум. Лабораторный контроль, конечно, здесь необходим. Липидограмма, АЛТ, АСТ, креатинин и креатинфосфокиназа обязательно. Статины не назначать при анализе КФК. Затем выбираем препарат. Обязательно правильно назначаем начальную дозу, 2 месяца у нас приблизительно есть лечение. Через 2 месяца контроль, и если не достигнет необходимого для этого пациента целевого уровня, то просто удваиваем начальную дозу. Никаких титрований. Еще два месяца. После этого лабораторный контроль. Меняем статин на более эффективный. Или, что еще лучше, комбинированная терапия. Вот это такие принципы. Но как их в жизнь претворять?

00:20:08

Очень просто. То есть, мы берем аторвастатин. Ну, для розувастатина доза вдвое меньше, как мы с вами понимаем. Если питовостатин, значит, в 10 раз меньше. 10 мг аторва – это 1 мг питово. Вот так мы приблизительно считаем. И смотрите, определяем вот по этой шкале процент необходимого снижения уровня липопротеинов низкой плотности. На 30% аторва – 10-20. На половину – 20-40. Больше, чем наполовину уже максимальные дозы. Если это розувастатин, то дозы, соответственно, 5-10, 10-20 и 20-40. Но не всегда мы ориентируемся на процент необходимого снижения липопротеинов низкой плотности. Иногда нужно поговорить и об уровне риска, потому что риск очень высокий. И тогда, независимо ни от чего, назначаем максимальную дозу. Риск умеренный, все равно можем работать с минимальной дозой и так далее. Тут уже доктор выбирает, если придется, это опубликовано не один раз уже наша шкала в разных изданиях, можно пользоваться и левой, и правой частью.

00:21:23

Показания для комбинированной терапии сейчас довольно хорошо отмодифицированы. Ну, конечно, недостаточный эффект монотерапии, смешанная дислипидемия, когда можно иногда и фибраты надо добавить. Побочные эффекты статинов, когда снижаем дозу статина, потому что побочные эффекты чаще всего на высоких дозах появляются. Добавляем тот же эзетимиб в первую очередь. Высокий сердечный риск в сочетании с уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности больше 4, это уже показания сразу для назначения двойной терапии статин-эзетимиб.

00:22:02

Вот посмотрите, если мы добавляем эзетимиб к симвастатину, слабенькому, довольно уже давно не использующемуся статину, то он по достижению целевых уровней сравнивается с сильным статином монотерапии. Поэтому комбинация, особенно после последних исследований, она всегда хороша.

00:22:26

И что очень важно, подчеркну, пока мы с вами не исчерпали все возможности комбинации статина с препаратами второго ряда, ну, в первую очередь, конечно, эзетимиб, то не надо переходить к инъекционным препаратам, хотя такой соблазн у нас есть. Напомню вам, что статины являются основой лечения. Основа лечения – это статины. Второй препарат, он только увеличивает эффект статина и с точки зрения безопасности, и с точки зрения снижения уровня липидов. И вот посмотрите, умеренная статинотерапия на 30% снижает в среднем липопротеины низкой плотности. Интенсивная уже на 50%. Комбинация с эзетимибом 65%, что превосходит эффективность инъекционных препаратов. А если мы добавим еще, когда уже, что называется стартует терапия спасения, потому что есть такие пациенты с тяжеленными, гетерозиготными, семейными, например, генетически детерминированными дислипидемиями, то, добавляя к статину и ингибитору PCSK9 эзетимиб, мы действительно можем эффективно действовать на повышенных липидов в крови. Но не более того. Не больше 14% пациентов очень высокого риска нуждается вообще в инъекционных препаратах, и из этого надо исходить. Но это не значит, что мы не должны их назначать. Обязательно последовательность. И вот это очень важная штука насчет последовательности.

00:24:03

Если было острое коронарное событие, острый коронарный синдром, то здесь назначение статинов прямо уже на ургентной койке. Подбор терапии в обязательном порядке рассматривать эзетимиб, когда фаза после выписки. И только после этого, на фазе интенсивного амбулаторного наблюдения, где-то 12-24 недели после инфаркта, в частности миокарда, рассматриваем вопрос о добавлении инъекционного препарата.

Вот это очень важно. Эта линия красная – это приверженность к лечению. Чаще всего приверженность к лечению как раз и формируется из-за побочных эффектов, из-за субъективного состояния пациента. Поэтому как раз в тот момент, когда она после выписки снижается, добавляем эзетимиб и выводим человека в конце первого года на плато терапии.

00:25:00

Кстати, монотерапия эзетимиба, вот как показало исследование 75-летних, а многие из них закончили участие в исследовании уже после 80 глубоко. Эффективно даже монотерапия у этих пациентов пожилого возраста снижала уровень липопротеидов низкой плотности. Но что еще более важно, что буквально после первого-второго года пятилетнего наблюдения, посмотрите, в пользу эзетимиба по сравнению с отсутствием лечения, чаще всего это отсутствовало лечение, насколько снижался уровень новых случаев сердечно-сосудистого заливания. Это исследование EWTOPIA 75 для нас является основополагающим.

00:25:48

Но у нас есть и собственное исследование в России, влияние добавки эзетимиба к статину снижало на 38% в среднем уровень липопротеинов низкой плотности, что является, конечно, очень серьезным показанием. Практически большая часть этих пациентов достигала целевых уровней липопротеинов низкой плотности. Там использовались все варианты эзетимиба. Но превалировал, так вот сложилось, может потому что популярный среди врачей этот препарат был и в связи с организационными мероприятиями препарат отрио.

00:26:28

Просто сделаю замечание перед тем, как просто и указать вам на то, что вот оптимальный вариант при выборе гиполипидемической терапии, конечно, статин плюс эзетимиб, но подчеркну вам, что диета, особенно если монотерапия имеет место эзетимибом на 34%, как я уже говорил по данным российского исследования Унисон, снижает на серьезный процент относительно сердечно-сосудистые риски, уж тем более у пациентов с ожирением. Мы не затрагиваем сегодня вопросы диетотерапии, формирования диетических привычек, но, конечно, это должно быть предметом специальной встречи, там есть нюансы, тонкости, особенно некоторые увлечения другими методами контроля веса сейчас превалируют. Поэтому мы с вами должны очень аккуратно подходить к этой части патологии. Но сегодня моя задача познакомить вас именно с тем, о чем шла речь выше.

00:27:42

И возвращаясь к преимуществам монотерапии эзетимибом, то могу сказать, что когда у нас есть просто отдельный препарат, а не в виде фиксированной таблетки, которая прекрасно широко сейчас используется во многих ситуациях, легче менять статин. Понижать его дозу достаточно легко в разных пределах, если у нас есть препарат типа отрео монотерапии. И удобно, что самое главное, назначать терапию со старта. То, чего мы не всегда имеем возможность сделать при фиксированной таблетке. Сейчас эти варианты тоже каким-то образом модифицируются, но вот это для нас основные позиции.

00:28:25

Кроме того, возвращаясь, в заключение буквально пару слов хочу сказать, к артериальной гипертонии, не забываем, что когда наш пациент стоит на одном берегу нарушение углеводного и триглицеридного жирового обмена, фактически ассоциированного в этих случаях у пациентов, да еще при наличии абдоминального ожирения, под этим флагом он рано или поздно, чаще рано, переходит на берег артериальной гипертонии, где мы встречаем его с набором гипотензивных препаратов. На самом деле, конечно, старт терапии, старт здорового образа жизни, старт контроля веса тела должен упреждать нашу следующую фармакотерапию. И это очень важно и при приеме пациента на амбулаторном уровне. Я уж не говорю, когда он попадает и на клиническую койку.

00:29:19

Дело в том, что вероятность сочетания артериальной гипертонии и дислипидемии, она возрастает начиная с 45-летнего возраста. Вот посмотрите, очень интересно, сама дислипидемия, она поднимается в основном где-то в среднем возрасте, 50 лет, а дальше вот потихонечку снижается по ряду причин. Кроме того, тоже очень важно, сама по себе гипертония, она, конечно, монотонно растет, не так резко, а вот посмотрите, сочетание этих двух патологий, так будем их называть, насколько она значительно растет с возрастом и достигает серьезных значений у большинства пациентов, практически до 40 пациентов. И по данным международных исследований, вот Ирина Евгеньевна Чазова прекрасное исследование проводила в свое время, все это подтверждает

00:30:09

Что сердечно-сосудистый риск при артериальной гипертонии в сочетании с дислипидемией, вот он где выходит на вершину. Относительный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, когда имеет место сочетание и общего холестерина, и повышение артериального, в первую очередь, систолического давления. Поэтому вот очень важно, может быть, помните, в самом начале я упоминал о том, что у этих пациентов есть особые особенности, извините за тавтологию, в частности задержка натрия и так далее. Поэтому второй препарат для них абсолютно иногда необходим.

00:30:47

И здесь вот препаратов выбора сейчас для пациентов, у которых имеет место метаболический риск, особенно риск развития диабета, БРА, блокаторы ренино-тензиновых рецепторов АТ1, конечно, превосходят все другие, ну, в первую очередь, конечно, бета-блокаторы, антагонисты кальция, но даже им уступают ингибиторы АПФ, то есть превосходят они по частоте метаболических рисков. Но, когда нужен второй препарат, здесь у нас один из таких вот важных компонентов нашей терапии. В первую очередь, не буду останавливаться в деталях, кандесартан.

00:31:32

Кардиопротективное действие именно кандесартана из сартанов при метаболическом синдроме доказано неоднократно. Я здесь демонстрирую только исследование SARA, когда было показано на этих пациентах, что кандесартан уменьшал в частности гипертрофию левого желудочка. А помните, я в самом начале говорил о сочетании между пред- и постнагрузкой и формировании ремоделинга миокарда именно у пациентов с метаболическим синдромом. И еще очень важная, в заключении скажу, позиция в комбинации. Да, мы сейчас предпочитаем комбинированную терапию, хотя необходимо рассматривать как пациентов для иммунотерапии, хрупкие пациенты, пожилые или молодые пациенты, с первыми возникшими признаками систолической гипертонии. Но если у нас речь идет о втором препарате, кандесартан даже в фиксированных дозировках не представлен у большинство производителей со всеми вариантами второго препарата.

00:32:33

Здесь я могу порекомендовать именно гипосарт, который и с амлодипином гипосарт А, и с гидрохлортиазином гипосарт H, и главное с индапамидом сейчас вышло, насколько мне известно, думаю, уже ей пользуются длительное время, фиксированная комбинация. Поэтому, если у нас речь идет о пациентах без терапии с артериальным давлением меньше 150 и склонностью к задержке жидкости, что часто бывает у пациентов с ожирением, это гипосарт H. Но если речь идет об атеросклерозе, различных заболеваниях легких, ИБС, то, конечно, более серьезные риски. Мы можем поменять один вариант кандесартана в комбинации и заново назначить уже гипосарт А с амлодипином. Я уж не говорю еще раз о комбинации с индапамидом. Но не забываем про монотерапию. Иногда вот этих пациентов 45-летних с первыми признаками повышения артериального давления вполне может быть назначена и монотерапия кандесартаном. И здесь, особенно если мы будем сочетать это с здоровым в жизни, вот прошу, что называется, любить и жаловать. Мне кажется, что я основные позиции, которые хотелось бы в рамках вот этой темы за то время, которое нам предоставили организаторы, осветил и благодарю всех, кто к нам присоединился за внимание.

00:34:13

Так, я вижу вопросы, у нас уже вот есть вопрос. Спасибо за лекцию. Почему важно разделять первичные и вторичные дислипидемии и как это влияет на тактику лечения? Очень хороший вопрос, принципиальный. Есть так называемое понимание ноши дислипидемии, бремени дислипидемии. В английском варианте это burden. Что это значит? Если мы получаем с вами вторичную дислипидемию, любого варианта, даже алиментарную, не говоря уже о каком-то заболевании, гормоны приходилось назначать, например, несколько лет назад большому количеству пациентов, да и сейчас это приходится при различных заболеваниях, повышается уровень липидов. Вторичная дислипидемия. Или гипотиреоз. Привели в норму функцию щитовидной железы за счет различных вариантов, дислипидемия чаще всего исчезает. А если это генетически детерминированная дислипидемия, то начинать надо как можно раньше, как можно дольше. Это очень важно. И снижать, вот у молодых людей надо снижать не меньше, чем на 50% липопротеины низкой плотности, холестерин, который в них содержится. Дальше, если мы уже увидим признаки прогрессирования медленного атеросклероза у таких пациентов, у которых с рождения уже сосудистая стенка бомбардируется холестерином, то достигаем целевых уровней, как у пациентов очень высокого риска. Можно ли сочетать ингибиторы PCSK9 и семаглутид? Прямых противопоказаний нет, а вот показания для PCSK9, для семаглутида достаточно широкий круг показаний, да и противопоказаний мало, но есть. А вот что касается PCSK9, пока вы не достигли целевых уровней липопротеинов низкой плотностью с помощью статина в любой дозировке, любого статина плюс эзетимиб переходить на инъекционные препараты неправильно.