Эпидемиология дефицита витамина D/Коррекция дефицита: схемы насыщения

Добрый день, уважаемые коллеги. Я очень рада не видеть, но знать, что вы здесь, и рассказать несколько, наверное, слов про эпидемиологию дефицита витамина D и подробно остановиться в том числе на коррекции дефицита и схемах насыщения.

00:00:22

Прежде всего, очень важно определиться, витамин D или он D-гормон. Конечно, для эндокринологов ближе понимание, что он является гормоном. Действительно, если мы будем рассматривать, то технически витамин D – это прогормон, поскольку два гидроксилирования делают его полноценным стероидным гормоном, и у него есть и эндогенный синтез, и белок-переносчик, и ядерный рецептор, и элементы ответа в промоутерах множества генов. И он контролируется, вот эта активация, и паратгормоном, и гормоном астроцитов FGF23, самим кальцием и даже фосфором. При этом у витамина D есть огромное количество системных эффектов, за что, конечно, мы очень его уважаем. При этом отличие от витаминов, вот тот самый эндогенный синтез, то есть мы знаем, что витамины, они не синтезируются внутри нашего организма, должны поступать всегда извне, но с витамином D это не совсем так. Эндогенный синтез ему очень даже присущ.

00:01:31

Но вот если мы посмотрим большую часть, это как раз эндогенный синтез внутри нас от воздействия ультрафиолетовых лучей определенной волны, но все-таки не так много витамина D может быть образовано, и снижается образование, как только приобретает кожа более темный оттенок, то есть там больше будет меланина, и, например, это как пример загар. 20% только тех уровней, которые мы можем измерять, это пищевые продукты. То есть мы можем сделать вывод, что из пищи все-таки кардинально мало мы получаем витамина D. Конечно, лучший источник – это жирные сорта рыбы, меньше – это молочные продукты. И лучший источник – это те продукты, к которым добавлен витамин D. Но, к сожалению, я на дальнейшем слайде покажу, что это очень сложно для Российской Федерации.

00:02:24

Вот такая схема по метаболизму витамина D, которая еще раз нам говорит о том, что да, мы синтезируем его в коже, да, мы получаем его с продуктами питания, и если это продукты питания животного происхождения, то это витамин D3, то есть то же самое вещество, которое мы сами синтезируем как животные. И витамин D2, он очень похож, но все-таки отличается от витамина D3, это эргокальциферол, и это то, что поступает нам с пищей растительного происхождения. Здесь необходимо отметить, что все-таки уровни D2 в нашей крови, в российской популяции крайне низкие. То есть они обычно составляют меньше, чем 0,1 нанограмм на мл. То есть это следовые количества. И надеяться на растения в этом вопросе категорически невозможно. И вот тот самый неактивный витамин D, должен пройти два этапа гидроксилирования для того, чтобы стать полноценным D-гормоном и воздействовать и реализовывать все свои эффекты. Первое гидроксилирование происходит в печени. И именно в печени мы получаем такую форму витамина D, которую называем транспортной. Это 25 OH витамин D. И именно эту форму мы в дальнейшем и определяем в наших исследованиях. И именно этой формы намного больше всего в организме. Из нее образуются различные метаболиты, поэтому она считается таким вот отражателем хорошего общего пула витамина D в конкретном взятом человеке. В дальнейшем разные пути метаболизма. Самые хорошо описанные – это активация, то есть когда присоединяется в первом положении гидроксильная группа. Эта реакция, она в принципе одна и та же, и большая часть ее происходит в почках, в ренальных клетках, где под действием паратиреоидного гормона образуется активная форма витамина D. Но это только для кальция фосфорного обмена, для этих нужд. Но каждая практически клетка имеет точно такие же ферменты по активации, и может это делать по своим собственным правилам, которые не очень понятны в настоящее время. То есть это и фактор некроза опухоли, например, для клеток иммунной системы может стимулировать такое вот гидроксилирование. Но необходимо понимать, что в этом случае активный витамин D, он остается, как правило, в клетке, только немножко может покидать ее пределы. И внутри клетки или воздействуя, может быть, на соседние клетки, активирует те самые дополнительные промоутеры дополнительных генов. Также идет дезактивирование, когда присоединяется в 24-м положении гидроксильная группа. Есть альтернативные, большое количество альтернативных путей к формированию С3-эпимеров, то есть по-другому расположенных, грубо говоря, именно расположенных относительно своей оси, по-другому сворачивается сама молекулы, и это изменяет немного действие витамина D, но опять-таки, насколько, пока это неизвестно. Посчитали, что активность С3-эпимеров, активной формы, то есть С3-1,25-ОН2, где-то 30% той, которая обычный эпимер. То есть стандарт 1,25 OH дважды. То есть какой-то вклад имеет, может завышать наши анализы, но насколько пока мы все-таки это только исследуем.

00:06:22

Вот когда витамин D, он, конечно, очень важен для нужд кальция фосфорного обмена. Он, конечно, не главный, поскольку все запускает низкий уровень кальция. И, как я уже говорила, под действием паратиреоидного гормона в околощитовидных клетках почек активируется витамин D. И здесь очень интересно, что и сам витамин D, и паратиреоидный гормон, они влияют на почки, на тот кальций, который должен вывестись с мочой, его обратно реабсорбируют своими собственными путями. Паратиреоидный гормон может в костях активировать остеокласты. И таким образом вывод кальция из костей. То есть это большой пул кальция. В кишечнике в основном действует именно витамин D. И для того, чтобы продемонстрировать насколько он важен для всасывания кальция в кишечнике.

00:07:09

Я хочу показать этот слайд. Здесь необходимо понимать, когда кальция в кишечнике очень много, то он может всасываться по градиенту концентрации межклеточно. Но чтобы пройти сквозь клетку, нужен активный транспорт. И это даже не один транспортный белок, это три транспортных белка. И их экспрессия активируется только при наличии активной формы витамина D. То есть без этого, к сожалению, будет очень сложно, практически невозможно всосать кальций.

00:07:48

Именно отталкиваясь от костных точек, то есть высокого риска рахита, остеомаляции, вторичную гиперпаратиреоза. И отталкивается современная классификация уровней 25 OH витамина D. Мы видим, что при выраженном дефиците витамина D, когда уровни меньше, чем 10 нанограмм на миллилитр, то это очень высокие риски, и практически у каждого будет наблюдаться или остеомаляция, если это ребенок, то рахит, или декомпенсация в виде вторичного гиперпаратиреоза. Если это меньше 20, то тоже высокие риски. Если это недостаточность 20-30, то, да, у каждого, наверное, пятого человека у 20% все-таки что-то мы видим. То есть для костей это недостаточно. И только уровни 30 плюс дают нам надежный опор на то, что все хорошо по костным точкам. В клинических рекомендациях мы говорим о том, что целевые уровни 30-60 адекватные, мы ими меньше пользуемся, но такая терминология есть, 30-100. Именно больше 100 начинает нарастать риск гиперкальциемии. Но необходимо помнить, что при любом уровне витамина D встретить гиперкальциемию от повышенной активации или сниженной дезактивации, то есть нарушенном метаболизме витамина D, мы все равно можем. И именно поэтому необходимо исследовать все параметры кальций фосфорного обмена.

00:09:23

Еще, наверное, 10 лет назад было очень много споров в 20 или 30 все-таки нанограмм на миллилитр должна быть нижней границей нормы. Наверное, такие споры они чуть-чуть возвращаются частично, но все-таки большинство профессиональных сообществ приняло для себя тот постулат, что 30 и больше для костей. И это связано с тем, что когда 30-40 нанограмм на миллилитр, мы видим максимальную абсорбцию кальция в кишечнике. Если больше, чем 30, мы видим, что уровень паратиреоидных гормонов перестает скакать, перестает повышаться, соответственно, меньше мобилизируется кальция из костей. И все-таки когда промежуточные уровни витамина D 20-30, вот та самая низкая минерализация костного скелета, то есть это тоже проявление того, что не хватает кальция для минерализации. И это проявление остеомаляции.

00:10:28

Такой небольшой экскурс в дальнюю-дальнюю историю витамина D. Это один из древнейших гормонов. Считается, что он появился более чем 1,2 миллиарда лет назад. И вначале, когда это были только одноклеточные организмы, он выполнял простую функцию, просто как ультрафиолетовый фильтр и как антиоксидантная защита, которая нужна была этим клеткам. 600-550 миллионов лет назад он начал регулировать энергетический обмен, влиять на чувствительность к инсулину и регулировать энергозатратные иммунные процессы. 400 миллионов лет назад только присоединилась регуляция кальци-фосфорного обмена, то есть это, получается, не самая первая функция витамина D. И это было связано как раз с тем временем, когда животные выходили на сушу, им необходимо было сохранять кальций у себя, укреплять скелет и постепенно адаптироваться к уменьшению ультрафиолетового излучения. 60 миллионов лет назад и практически до настоящего времени то, что мы имеем, кальцитриол, он не просто витамин для костей, он стал ключевым стероидным, гормоном, который координирует работу множества систем организма. И это каждый год приносит дополнительное количество генов, которые регулируются витамином D. И по разным данным более 300-1200 генов могут регулироваться, их экспрессия только от витамина D.

00:12:07

Действительно, это легло в основу в различные разнообразные костные и вне костные эффекты. По костным это активация всасывания кальция, минерализация костей, проявляется в снижении рахита, остеомаляции, вторичного гиперпаратиреоза и в итоге остеопороза. И это огромное количество плейотропных эффектов, противодействие ожирению с модуляцией адипогенеза, опять-таки на ранних стадиях, в том числе развития, это контроль метаболических процессов. Такие как секреция инсулина, чувствительность к инсулину, глюконеогенез печени. И это, как мы знаем, все патогенетические пути сахарного диабета второго типа. Это дифференцировка мышечных волокон в пользу более сильных, быстрых. И это то, что предотвращает падения у человека. Это влияние на иммунитет, причем оба звена иммунитета – это и противодействие инфекционным агентам, то есть это врожденный путь иммунитета, и предотвращение избыточной активации иммунитета против своих, это противодействие аутоиммунным процессам, в том числе и сахарному диабету первого типа. Это предотвращение или замедление развития различных онкозаболеваний благодаря повышению дифференцировки клеток, индукции апоптоза, уменьшению роста раковых клеток и образованию в них кровеносных сосудов, то есть неоангиогенеза. И влияние на психические процессы, такие как депрессия, тревожное состояние.

00:13:41

Что мы имеем на территории Российской Федерации? Дефицит и недостаточность у подавляющего большинства, это 72% в среднем в году. И достаточный уровень только у 28%.

00:13:55

И самое животрепещущее – это то, что именно молодежь находится в группе риска, у них самые высокие уровни дефицита витамина D.

00:14:08

Если мы посмотрим исследования, которые касаются детей, то у детей тоже все очень плохо. То есть самые низкие значения мы видим у детей старше 3 лет. До 3 лет очень неплохие уровни, и здесь необходимо сказать большое спасибо педиатрам и программам по профилактике рахита, когда назначается витамин D всем в различных дозах, но как минимум в профилактической. И это дает возможность не только профилактизировать рахит, но и добиваться и других положительных свойств. А дальше, несмотря на быстрый рост костей, когда нужен витамин D, нужна минерализация костей, уровни достаточно низкие.

00:14:54

Ну вот группы риска дефицита витамина D, они хорошо известны. Это младенцы на грудном вскармливании, поскольку в молоке женщин, к сожалению, витамина D крайне-крайне мало, он практически туда не проходит. Это пожилые люди, которые плохо синтезируют кожу, мало пребывают на солнце. Это люди, которые мало пребывают на солнце вообще, имеют темную кожу, избыточную массу тела, плохо всасывают жиры, к которым, в принципе, относятся стероидный витамин D. Это беременные женщины и представители некоторых религиозных групп. Опять-таки, это низкое пребывание на солнце. Но необходимо помнить, что все-таки даже при крайне низких уровнях витамина D в крови мы не можем найти факторы риска.

00:15:37

По данным исследований это 37 пациентов. То есть причины выше обозначены. Факторов риска у них просто нет.

00:15:55

Что можно назвать причиной высокой частоты дефицита и недостаточности витамина D в Российской Федерации? Конечно, это низкая инсоляция, это острый угол падения солнечных лучей, это холодный климат и современный образ жизни. Когда мы большую часть солнечного дня находимся в кондиционированных помещениях, если выходим на солнце, то используем кремы с защитой от солнца. Мы мало на самом деле потребляем кальция с продуктами питания, и это приводит к тому, что мы больше тратим витамина D на активацию для всасывания кальция. Это, опять-таки, то самое малое содержание витамина D в продуктах питания, и основное это отсутствие системы обогащения продуктов питания витаминами микроэлементами. Когда достаточно давно мы смотрели уровни витамина D, в феврале месяце у молодых врачей мы увидели, что ни одного из них не было достаточных уровней. И что самое, наверное, страшное для эндокринологов, у 8% был повышен исходно паратиреоидный гормон. То есть это говорило о том, что это реальное, не просто дефицит витаминки, а это реальное заболевание, которое называется вторичный гиперпаратиреоз.

00:17:12

Ну вот, касаясь, наверное, ситуации с обогащением продуктов питания витамином D, действительно большое количество стран приняли такое обязательство добавлять витамин D в определенные категории продуктов, и это закрепили в своем законодательстве. Ну вот это Канада, США, Швеция, Австралия, Индия, Чили, Кувейт, Оман и Иордания. Действительно это очень важно для популяционной профилактики дефицита витамина D. Ну, разные, как вы видите, продукты питания. Конечно, выбор продуктов питания основан на том, что чаще всего потребляют в этих странах, какие продукты питания, чтобы как раз такое потребление было достаточно постоянным и можно было примерно рассчитать небольшие дозы витамина D, которые будут помогать насыщаться из пищи.

00:18:12

Есть страны, где государство не принуждает производителей, но создает стандарты и стимулирует такое обогащение. И большинство продуктов, они какие-то дополнительные положительные свойства несут. Примером является Финляндия. Достаточно недавно, с 2003 года, добровольно централизованно начали обогащать все жидкие молочные продукты и маргарины. Это привело к тому, что снижение произошло доли людей с тяжелым дефицитом витамина D до рекордных меньше, чем 1%. То есть до этого были достаточно большие серьезные цифры. И это на данный момент самый, наверное, успешный пример такой мягкой популяционной профилактики, когда стандарты и стимулы, они хорошо работают. Все неплохо получается в Норвегии и до 4 лет это все-таки Великобритания. Здесь действует государственная служба здравоохранения, НЧС, и бесплатно распространяются добавки с витамином D среди уязвимых групп.

00:19:22

В Российской Федерации, получается, обязательного обогащения нет, кроме некоторых,

как оказалось, элементов детского питания, как оказалось, имеется в виду, что хотелось бы, чтобы это были все варианты детского питания, но все-таки оказалось, что далеко не каждый детский продукт специализированного питания имеет в своем составе витамин D. Поэтому только добровольное обогащение и да, есть педиатрические программы, когда витамин D, как я уже говорила, для профилактики рахита активно назначается педиатрами. Это имеет свои абсолютно положительные свойства.

00:20:01

Для, наверное, демонстрации того, насколько все-таки объединена стандартная наша пища витамином D. Ну вот анализ можно представить детского питания, где все-таки мы хотим ожидать достаточного количества витамина D. В адаптированных молочных смесях здесь 350-480 международных единиц на литр. Если это обогащенные детские творожки, то где-то 48-60 международных единиц на 100 грамм такого творожка. И дальше мы можем увидеть, что в классических, то есть не обогащенных, около 4-5 международных единиц на 100 грамм. И действительно, такие классические творожки, как Агуша и Тема, это то, что практически не содержит витамина D. Есть обогащенные, но опять-таки очень умеренно обогащенные творожки, поскольку 4-6% от суточной нормы ребенка – это, конечно, очень-очень немного. Но если это классический, то будет 0,5%.

00:21:14

Если посмотреть, сравнить, что получает, допустим, человек, который проживает в тех странах, где есть государственная программа по обогащению продуктов питания витамином D, то в одной чашке, например, молока обогащаются, я напомню, еще и другие продукты, содержится витамина D 100-200 международных единиц, это примерно 25% суточной профилактической нормы. В Российской Федерации две международных единицы. То есть вот сколько дают наши коровки. Если обогащается, то обогащается все-таки в меньшем объеме. Это 10% суточной нормы. И это, конечно, сильно проблему не меняет.

00:21:59

Именно отсюда мы имеем такую разницы в распространенности дефицита, то есть и недостаточности, то есть уровня меньше, чем 30 нанограмм на миллилитр, то есть практически в два раза. И то, что необходимо понимать, что даже если уровень больше 30 только в два раза получается больше или ниже, то перераспределение между дефицитом, выраженным дефицитом и недостаточностью происходит таким образом, что те страны, в которых есть дополнение витаминам D продуктов питания, там меньше выраженного дефицита. Меньше дефицита, ну да, больше может быть недостаточности. В Российской Федерации мы видим, что все-таки дефициты недостаточности, они в два раза выше, даже, может быть, побольше, чем в тех странах, где все-таки какое-то дополнительное количество витамина D в пище существует.

00:23:09

Поэтому те клинические рекомендации, которые вышли в июне 2024 года, и все практически авторы, они из тех стран, где идет дополнительное обогащение витамином D на государственном уровне. И здесь, конечно, те постулаты, которые транслируются, что не нужно смотреть витамин D, не нужно назначать витамин D, они все исходят из того, что из пищи, из синтезов кожи человек поступает ежедневно 600-800 международных единиц витамина D. И этого достаточно. Но опять-таки, с одной стороны, эти рекомендации, они не для всех людей разработаны, а только для здоровых. Они не исходят из костной патологии. Про костную патологию подразумевается, что написано в других клинических рекомендациях. И это для профилактики гипотетических заболеваний, то есть таких не гипотетических, конечно, заболеваний, но рисков, снижения рисков заболевания, например, перехода преддиабета в диабет, профилактики осложнений беременности и падения у пожилых людей. То есть вот здесь, конечно, не рассматривается костная патология, которой, в принципе, мы, наверное, уделяем достаточно большое внимание.

Поэтому, основываясь на том, что максимум, сколько россиянин может получить без профилактических дозировок, без дополнительного приема витамина D, это, наверное, около 180-200 международных единиц в сутки. То есть это, конечно, в разы меньше, чем рекомендуемая профилактическая доза.

00:25:00

Поэтому, конечно, да, нужно уделять этому большое внимание и регулярно потреблять витамин D на всей территории Российской Федерации. И рекомендуются дозировки достаточно небольшие, то есть это 800 тысяч международных единиц в сутки для общей популяции и 802 тысяч международных единиц для популяции беременных и лактирующих женщин.

00:25:26

Есть ситуации, когда мы знаем, что потребность витамина D повышается. Это прежде всего пациенты с избыточной массой тела и ожирением. И это связано с тем, что жировая ткань на себя привлекает жирорастворимый витамин D. И его концентрация в жировой ткани, как правило, во много раз больше, чем та концентрация, которая есть в нашей плазме крови. И из жировой ткани витамин D практически не выходит, поэтому когда человек худеет, ну, просто жировые капли они разрушаются вместе с витамином D. И это такой так называемый арест витамина D, то есть секвестрация, то, что попало в жировую ткань, к сожалению, оттуда выйти не может. Это приводит к тому, что более высокая распространенность дефицита витамина D у пациентов с ожирением и более низкие свободные уровни витаминов, потому что они очень быстро улетают опять в жировую ткань.

00:26:29

Было исследование, которое показало, что дозы для коррекции витамина D в крови в зависимости от индекса массы тела, они, конечно, увеличиваются. Чем больше индекс массы тела, тем выше дозировки, которые нам необходимо использовать для достижения целевых значений.

00:26:48

Следующая проблема – это лекарственные препараты. Если посмотреть, насколько они снижают уровень витамина D, 30-70%, некоторые могут снижать ферментативную активацию витамина D, и мы можем увидеть вроде бы неплохой уровень витамина D, но при этом достаточно, ну, все проявления его недостатка. И к таким препаратам относятся препараты, которые мешают усвоению жиров. Это орлистат, секвестранты желчной кислоты, некоторые слабительные. Это ускоренное разрушение. Опять-таки, часть лекарств, они активируют ферменты печени, цитохром P450, и разрушается при этом витамин D, он превращается в неактивный интервербит политы. Это большая группа препаратов. противосудорожных глюкокортикостероиды, рифампицин. И это может быть блокада активации, такие как противогрибковые агенты или ингибиторы протонной помпы.

00:27:50

Мы знаем, что ренальная ткань крайне важна для активации витамина D, для нужд кальция фосфорного обмена. Поэтому неудивительно, что при хронической болезни почек, когда уменьшается количество ренальных клеток, когда они болеют, нарушается их функция, то меньше происходит активации витамина D. Но чем более прогрессивная стадия хронической болезни почек, тем это действие может быть более выраженным. Плюс, когда повышается фосфор, это активирует синтез остеоцитами FGF23. И это приводит к тому, что снижается активация фермента, снижается активность фермента, который активирует витамин D, то есть 1-альфа-гидроксилазы, и повышается количество фермента, который разрушает витамин D. Конечно, все это приводит к тому, что меньше становится витамина D в самой крови, он меньше практически не активируется, и это приводит к вторичной гиперпаратиреозу и потере костной ткани.

00:28:58

Поэтому, когда мы, с одной стороны, лечим вторичный гиперпаратиреоз при хронической болезни почек, с одной стороны, нам обязательно нужно использовать активные метаболиты, поскольку активация витамина D, она может быть сильно нарушена. Если мы видим вторичный гиперпаратиреоз, мы обязательно рассмотрим их назначение.

00:29:23

И второе, другие клетки, вот они не могут использовать активные метаболиты витамина D, поскольку они должны активировать свой витамин D, и это будут совершенно другие концентрации внутри клетки. Мы такие создать, к сожалению, не сможем, если будем давать большое количество активных метаболитов. Поэтому пациентам дополнительно нужно назначать еще препараты нативной формы витамина D, то есть колекальциферол, опять-таки до стандартных значений, чтобы было дополнительное количество субстрата, и клетки могли это использовать.

00:30:00

Ну вот вопросы повышенной активации, повышенных трат витамина D. Да, мы знаем, что и кальций, когда мы употребляем его в меньшем количестве, может к этому приводить. И тем неутешительно такое исследование, как скрининг России, когда были получены данные, что более 70% мужчин и женщин употребляют меньше половины кальция, который им требуется по возрасту. И только 9% женщин и 6% мужчин получают необходимый по возрасту норму.

00:30:34

Мы получаем кальций, как мы помним, биологически доступный, наиболее биологически доступный кальций из продуктов, которые содержат молоко или его производными являются. И нужно как минимум три порции для получения тысячи миллиграмм, которые нужны для взрослого человека. И, конечно, если не получается потреблять такого количества, нужно таким пациентам назначать препараты извне.

00:31:03

И вот что еще хотелось бы отразить, что смотря только витамин D в крови, это может быть такой иллюзией нормы, поскольку он не всегда отражает реальную ситуацию в рамках кальций-фосфорного обмена, то есть лучше смотреть и другие его показатели. И что можно пропустить? Действительно, когда низкий уровень витамина D, но повышенная активация, такое может наблюдаться при первичном гиперпаратиреозе и различных гранулематозных заболеваниях. Мы можем увидеть нормальный уровень витамина D, и это может быть низкая активация. Это как раз пример хронической болезни почек. Это сниженная активация может быть при гипопаратиреозе, при псевдогипопаратиреозе, при применении лекарственных препаратов, например, противогрибковых и при гипомагниемии. Гипомагниемия, при ней снижается производство паратиреоидного гормона, такой функциональный гипопаратиреоз, который в итоге приводит к снижению активации витамина D и гипокальциемии. Это может быть низкий уровень витамина D при сниженном белке и переносчике. То есть витамин D, связывающий белки, это генетическое изменение, но оно не всегда переходит в какую-то болезненное состояние, поскольку да, низкий уровень, все, что мы делаем, он будет низкий, но по факту дефицита нет, поскольку такой витамин D, если его, конечно, не катастрофически низкое количество в ежедневном потреблении, как правило, он весь свободный, он доступен для ткани организма. Да, бывают ситуации, когда любой уровень витамина D, низкий, нормальный и высокий, приводит к гиперкальциемии за счет того, что активация это одни ферменты, а вот дезактивация дальнейшая не происходит. В итоге накапливается активный метаболит, который и предрасполагает к гиперкальциемии. И да, как я уже говорила, дефицит кальция в диете при различных состояниях и диетотерапии может привести к тому, что будет дефицит.

00:33:16

Поэтому очень важно, исходно, когда мы все-таки знакомимся с пациентом, определяем его уровень витамина D, посмотреть его вместе с другими показателями кальций-фосфорного обмена, чтобы убедиться, что там все тоже хорошо. После лечения, на фоне лечения нам будет интересен уровень кальция. Он будут отражать все изменения, которые перечислены на слайде. Если он повышен, то, конечно, нужно дальше разбираться, смотреть уровень паратиреоидного гормона.

00:33:48

Наше сообщество эндокринологов, как и большинство других, широкий популяционный скрининг, он не рекомендуется только исключительно в группах риска.

00:34:02

И к группам риска относятся заболевания костей, ожирение, беременность, темный оттенок кожи, хроническая болезнь почек, печеночная недостаточность и различные симптомы мальабсорбции, гранулематозное состояние и те случаи, когда принимаются лекарственные средства, которые могут повлиять на витамин D.

00:34:23

Да, мы не хотим видеть ни у кого никогда, поскольку знаем, что это полноценный дефицит, здесь согласны все-все-все, то есть меньше, чем 20 нанограмм на миллилитр, и не допускается, нежелательно, недостаточность, но все-таки у тех пациентов, которых ничего не беспокоит, это не страшная, наверное, ситуация, по крайней мере, современное состояние медицины не позволяет сказать, что это как-то сильно сказывается. Целевые уровни 30-60 нанограмм на мл. Действительно, мы хотим такое достигнуть, поддерживать, и в настоящее время считается, что именно такие уровни не вызывают какого-то избытка витамина D, в частности, гиперкальциемии, то есть интоксикация не наступает. Этих уровней хватает для большинства плейотропных эффектов. Но надежно ли сказать, что, допустим, для клеток иммунной системы нужно от 30 до 60? К сожалению, сейчас невозможно, потому что маркеры попросту в настоящий момент отсутствуют.

00:35:33

Чтобы профилактизировать дефицит витамина D, то есть это та самая доза 800 тысяч международных единиц ежедневно внутрь. Если мы померили и видим, что у пациента уровень меньше, чем 20 нанограмм на мл, то мы знаем, чтобы вывести на целевые уровни, нам нужна суммарная насыщающая доза 400 тысяч международных единиц. И действительно, мы можем ее дать в совершенно различных вариантах, ежедневно, еженедельно, даже более дискретно. Но вся эта доза приводит к целевым значениям. Половина насыщающей дозы – это 200 тысяч международных единиц, если не дефицит, а недостаточность. И нужно помнить, что после насыщения необходимо поддержание, иначе через 1-3 месяца все вернется обратно. То есть был дефицит и вернется дефицит, потому что мы, к сожалению, поддерживать нам нечем и будет расходоваться витамин D в минус. Поэтому поддержание это 1000-2000 международных единиц ежедневно внутрь, такие же дозы мы можем назначать однократно в неделю.

00:36:49

Но вот те пациенты с повышенной потребностью дозы клинических рекомендаций, в 2-3 раза больше с переходом на поддерживающую, которую в 2-3 раза больше. И это действительно крайне важно, но сказать, сколько точно, к сожалению, невозможно. Поэтому, конечно, если пациент перед нами с морбидным ожирением или с очень выраженным синдромом мальабсорбции, мы будем понимать, что все-таки витамин D, у него будут различные потери, и доза потребуется больше.

00:37:22

К вопросу о том, почему мы так спокойно относимся к еженедельным, может быть, даже реже потреблению витамина D, больших доз. На самом деле, огромное количество в организме существует управителей витамином D, можно так сказать. В частности, это витамин D, связывающий белок. Это, можно сказать, регулятор биодоступности витамина D для различной ткани. Потому что все ткани могут получать витамин D свободный, который не связан с этим белком, или который находится в связи с альбумином, который легко отдает витамин D. Но когда витамин D связан с витамином D, связывающим белком, то он проще проходит, есть специальный активный транспорт, миколин и когулин, в некоторые клетки. Это в основном клетки почек, паратиреоидных желез и плаценты. То есть это такой облегченный путь, и именно поэтому мы наблюдаем такую ситуацию, что только при очень выраженном дефиците витамина D идет декомпенсация кальций-фосфорного обмена. То есть когда мы это уже видим, вторичный гиперпаратиреоз, необходимо понимать, что все, срыв всех механизмов регуляции и защиты. Опять-таки то, что в плаценте есть такой комплекс, это говорит о том, что это важно для формирующегося плода. И витамин D, связывающий белок, с одной стороны, да, регулятор биодоступности, с другой, он может связывать большое количество витамина D, как блок-переносчик, и его концентрация больше в 20 раз. У него несколько сайтов связывания, то есть огромное количество витамина D, которое попадает в организм, будет просто связано и будет биологически неактивным. Сам организм порешает, что с этим делать.

00:39:22

Следующий регулятор – это метаболические пути. Мы видим, что при дефиците витамина D метаболизм идет только на активацию. И это как раз говорит о том, что только при выраженном дефиците мы будем наблюдать нарушение кальций-фосфорного обмена, как я уже говорила. Когда достаточность, то мы видим другие метаболиты, опять-таки мы знаем, что они могут иметь свои собственные функции, регуляцию, которую мы просто пока, может быть, не очень понимаем. Это что-то похожее на селективные модуляторы, например, эстрогеновых рецепторов, андрогеновых рецепторов, когда небольшое изменение в молекуле приходит к тому, что в одних рецепторах это агонист, в других это антагонисты. При избытке видим, что большая часть витамина D приобретает ту самую активирующую в 24-м положении гидроксильную группу и тихо идет на выведение. Это говорит нам о том, что уже витамина D много и нужно снижать вероятность гиперкальциемии. То есть метаболические пути нам говорят многие интересные вещи.

00:40:42

Вот клиническая работа, которая показала, что если мы перорально даем пациенту 150 тысяч международных единиц, то небольшой рост самой формы, то есть доставка 25 OH витамина D происходит. Мы видим, что дезактивация тоже активируется, а вот активная форма 1,25 OH дважды витамин D, да, мы видим, что есть разница в концентрации небольшая в пределах нормы от нулевого до первого дня, то есть это, грубо говоря, как снимается блок, то есть не нужно больше экономить в активации нашему организму. А дальше она абсолютно стабильна. И при этом абсолютно стабильными остаются кальций общий, кальций скорректированный альбумин, фосфор в крови и изменение кальций-кресельного соотношения в моче тоже, оно оптимальное и не возрастает.

00:41:41

Хотелось бы еще отметить, что витамин D – это пороговое питательное вещество. Мы говорим о том, что нужно преодолеть порог дефицита недостаточности. Дальнейшее повышение уровня витамина D не приносит каких-либо дополнительных полезных свойств. И это как раз показали те большие исследования, целью которых была профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, рака, то есть мы видим, что если давать пациентам витамин D, у которых исходно нормальный уровень, то дополнительно мы ничего не приобретем. Тогда же, когда мы ликвидируем дефицит в пользу хороших уровней, вот тогда мы видим положительные свойства. Поэтому крайне важно все-таки лечить до цели, то есть до целевых значений, и в дальнейшем их поддерживать. И это более важно, чем назначение какой-то дозы.

00:42:40

Ну и то, что вот хотелось бы еще отметить, я уже говорила сегодня об этом, что костные отрезные точки, они первое, не оспариваются, и второе, они ориентир для всех плейотропных эффектов, а вот по плейотропным, к сожалению, у нас ориентира нет, и в ближайшее время, может быть, он не появится, поэтому мы будем использовать именно костные.

00:43:06

Когда мы лечим пациентов, нам крайне важно, чтобы это было то вещество, которому мы доверяем. То есть это лекарственные средства. И к лекарственным средствам относится колекальциферол, это сам витамин D3. В препарате ФортеДетрим это различные капсулы, 4 тысячи, 10 тысяч, и сейчас есть 50 тысяч международных единиц.

00:43:33

Мы можем, даже если мы не определяем уровень витамина D, конечно, хочется его определить, но не всегда мы это можем. Если мы видим, подозреваем, что есть факторы риска дефицита недостаточности, то клинические рекомендации нам позволяют назначать витамин D с ограничением срока до 6 месяцев и дозой до 10 тысяч международных единиц включительно. Если нет факторов риска дефицита витамина D, то это доза до 4000 международных единиц. То есть мы можем исходно начать лечение, а в дальнейшем уже уровни проконтролировать.

00:44:11

Также хотелось бы отметить, что если мы видим дефицит, то дозировки в капсулах могут быть совершенно разные, но опять-таки здесь логика одна и та же. Если дефицит, то это 8 недель, или это 6-8 тысяч международных единиц в день, или это 50 тысяч международных единиц однократно в неделю. Если это, например, ожирение, то в 2-3 раза больше могут быть назначены препараты или курсы насыщения могут заведомо повторяться. То есть мы можем его просто удлинить. Если недостаточность, то 4 недели, опять-таки напоминаю, те дозировки, которые поддерживают целевые уровни, они тоже должны пациентами приниматься. Например, для ФортеДетрима, для стандартного веса пациента это может быть 10 тысяч международных единиц, одна капсула в неделю. То есть это то поддержание, которое достаточно удобно для большинства пациентов.

00:45:15

Ну и в заключение хотела бы сказать, что да, эволюционно важный стероид нашей жизни витамин D, его дефицит это скрытая, недооцененная проблема, которая имеет и костный, и множественный плейотропный эффект, и клинические рекомендации, те препараты, которые есть на территории Российской Федерации, они легко позволяют нам провести, соответственно, диагностику, лечение, выйти на целевые уровни и поправить здоровье нашего пациента.

00:45:44