Форсиглекс Лонг в стратегии ведения пациента с СД2: когда и зачем переходить на фиксированную комбинацию?

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Искор не очень рад нашей встрече, потому что не всегда представители академической медицины могут общаться и плотно общаться с представителями, работающими в системе добровольного медицинского страхования, но какие-то вещи порой нам надо делать вместе, и вот в данном случае мне бы хотелось остановиться на появившейся новой лекарственной форме и объяснить или напомнить, а вообще зачем и почему нам нужно развитие фармакотерапии сахарного диабета вообще и сахароснижающих препаратов в частности. И поэтому сегодня конкретно с приходом новой фиксированной комбинации ингибитора ДПП-4 и метформина я бы хотел немножко расставить акценты в отношении того, когда и зачем переходить на эту фиксированную комбинацию.

00:01:02

И если мы посмотрим те задачи, которые стоят в принципе перед системой здравоохранения нашей страны, те вызовы, которые брошены в последние, по крайней мере, десятилетия, мы можем сказать, что по многим областям медицины, и сахарный диабет здесь не исключение, сахарный диабет второго типа в частности, мы пока еще многих задач, которые перед нами стоят, не достигли. Ну, например… (НЕТ ЗВУКА) 100% больных, и вот этот вот гликированный меньше 7, некая такая своеобразная... (НЕТ ЗВУКА) оказывающая благополучие большинства наших пациентов у 80% наших подопечных. Ну вот на 2025 год это 42%. Много это или мало? Если посмотреть на статистику, которая есть в странах западного мира, в развивающихся экономиках, и повторюсь, то мы примерно наравне с развитыми экономиками. Но и там, и здесь все время подчеркивается, что, к сожалению, мы должны двигаться дальше, мы должны быть более успешными. И отсюда сразу можно сказать, что хотя бы только с точки зрения гликемического контроля мы далеки от цели.

00:02:28

А с чем это связано? Ну, на самом деле есть очень хорошее состояние, которое, ну, мне кажется, определение, которое дается сахарному диабету второго типа. Мы прекрасно понимаем, что диабет второго типа – это вялотекущее воспаление, это разная степень инсулинорезистентности, это, в конце концов, действительно некая системная проблема, которая поражает все органы и системы. И вот к этой системной проблеме под названием инсулинорезистентность, эктопическая аккумуляция жира, как угодно можно говорить, добавляется еще гипергликемия, хроническая гипергликемия и вариабельность колебания этой самой глюкозы. И, конечно, мы понимаем, что прогрессив бета-селфейла, прогрессирующая недостаточность бета-клетки с разной степенью инсулинорезистентности, то, как американские врачи, американская диабетическая ассоциация последние полтора десятилетия дает, собственно говоря, определение диабету второго типа, все это имеет место быть. Мы понимаем, что есть ожирение, есть различные экономические аспекты, ограниченный доступ к медицинской помощи, но мне кажется, что у нас, у федералов, что у вас вот этот низкий социально-экономический статус, ограничение доступа к помощи, все это отсутствует. И очень важным компонентом, мне кажется, для наших систем, конечно, является неприверженность или недостаточная приверженность к сахароснижающей терапии.

00:04:00

И опять же, посмотрите, пожалуйста, что по большому счету вот эти 8 наблюдательных программ, метаанализ, посмотрите, пожалуйста, больше 300 тысяч пациентов, Ну, считается, что приверженность должна быть, по крайней мере, больше 80%, а реально почти 40 к терапии не привержены, то есть в два раза большее число больных. И вот если мы говорим о сравнении тех, кто так или иначе выполняет наши рекомендации по количеству таблеток, по вообще участию в системе лечения, как партнеры, наши партнеры, то мы увидим, что у этих людей будет, соответственно, примерно на 30% снижение общей смертности и декомпенсация хронических заболеваний будет снижена примерно на 10%.

00:05:05

Мне кажется, это принципиально важно, потому что, когда мы говорим о приверженности к лечению терапии, мы можем говорить о сложности медицинского протокола и той полифармакотерапии или полипрогнозии, которая есть. Иногда нет мотивации, иногда нет достаточной информации у наших пациентов. Ну, на самом деле, порой и наша с вами работа требует дополнительных каких-то коррекций, дополнительных исправлений. Но есть очень важный момент, который ограничивает подавляющее число и врачей, и пациентов. Это побочные эффекты препаратов вообще всех, лекарственные нежелательные взаимодействия, прирост массы тела на фоне терапии, в данном случае я уже говорю о сахароснижающих препаратах, и, конечно, страх и риск гипогликемических состояний.

00:05:56

И надо сказать, что на сегодняшний день базовой терапией, одним из препаратов, который как был, так и остается на всем протяжении дисгликемии, начиная с преддиабета, особенно у лиц с НТГ, нарушенной толерантностью к глюкозе, которая, по сути говоря, выявляется, когда мы имеем глюкозу 5,6, 6,1 и выше натощак тестом с этими 75 граммами, напомню, 7,8, 11 миллимоль на литр. И метформин, который показал великолепные результаты почти на 40%, снижая конверсию преддиабета в сахарный диабет, начиная с первого года приема препарата и кончая еще несколькими годами, как это было в исследовании DPP, Diabetes Prevention Programme. Затем прекращение приема метформина и сохранение этой так называемой хорошей метаболической памяти. Все это те вещи, которые для нас известны, для нас характерны. И поэтому на сегодняшний день, когда мы говорим о неком старте для подавляющего числа пациентов с преддиабетом, с дисгликемией, с уже сахарного диабета, это, конечно, стартовая доза где-то с 500 мг, как правило, обычного высвобождения вечером, высвобождения пролонгированного можно и в любое время суток, лучше после еды с последующей тетрацией дозы где-то по 500 мг, по 850 мг, с приходом в эту самую так называемую базовую дозу 2 г в сутки, ну, для ряда пациентов 850 мг утром и вечером. И, конечно, это принципиально важно, потому что мы получаем действительно хороший стабильный эффект. Когда мы работали с метформином немедленного или быстрого высвобождения, то мы пытались играть с дозами, распределяя их в течение всего дня. Мы не всегда видели какой-то сверхдополнительный эффект, потому что прием препарата утром и вечером закрывал проблему. Более того, мы пытались титровать препарат и до 3 грамм в сутки, но большой какой-то принципиальной эффективности мы не получили и наоборот в ряде случаев дозозависимый побочный эффект не позволял нам препарат применять в полной, что называется, терапевтической дозировке.

00:08:23

Почему метформин для нас сейчас? Независимо от того, где мы работаем, в центре Москвы, в, скажем так, на Мичуринском проспекте, в других поликлинических или стационарных учреждениях, мы понимаем, что метформин – это сегодня база, это основа монотерапии сахароснижающей. Примерно 70% в городе Москва, до 80% пациентов на монотерапии, это пациенты на метформине. И посмотрите, сегодня это примерно четверть наших пациентов вообще от всех возможных вариантов сахароснижающего лечения.

00:09:09

Опять же, посмотрите, пожалуйста, аспекты, которые касаются в данном случае не гипогликемии, а какого-либо побочного действия. И действительно правильный старт, постепенная титрация дозы, это то, что должно быть при приеме метформина. И спустя 4-5 лет, особенно в дозировках 2 и более грамма, здесь появляется шанс на нарушение всасывания витамина В12, точнее уже клинические проявления нарушенного всасывания В12 и таким образом появление демиелинизации нервного волокна и нейропатию, которая маскируется под диабетическое поражение периферической нервной системы, поэтому кабламин, конечно, смотреть нужно. Но в любом случае, титруя дозу до терапевтической порядка 2 грамм и видя побочные эффекты, спокойно можно остановиться, сделать небольшой откат назад. Но самое главное, не забывать в дальнейшем к терапевтической дозе возвращаться. И еще пролонгированные формы метформина сегодня обладают меньшим действием в отношении желудочно-кишечного тракта нежелательным и тоже могут нами более широко использоваться.

00:10:32

Но вот большая тема, которая меньше характерна для нашей страны, нашей с вами работы. Характерна для стран самых разных континентов. Это то, что стартуя с 500 мг не дотетровывают, то есть не повышают дозу, ну и реже все-таки благодаря побочным эффектам метформина с этой самой дозой меньшей приходится оставаться.

00:10:57

Доза метформина, обычного доза метформина, что называется, немедленного, быстрого освобождения. Мы прекрасно понимаем, что здесь речь идет как минимум о двукратном применении препарата в разное время суток. И мы прекрасно понимаем, что это само по себе снижает в целом приверженность к лечению. Не только adherence to treatment, понимание и модификацию терапии, а даже compliance. Кто-то забыл принять препарат, кто-то не хочет принимать его дважды и сам сокращает дозу до меньшей. Посмотрите, пожалуйста, пролонгированное высвобождение метформин. Да, совершенно небольшая пилотная работа четко показывает, насколько существенно больший процент наших подопечных начинает выполнять полностью рекомендации врачей. Ну и очень хочется отметить, что действительно это и лучшая переносимость и лучшая приверженность к лечению где-то в пределах полпроцента до процента снижают уровень гликированного гемоглобина.

00:12:13

Но один в поле не воин, это известная история. И, конечно, возникает вопрос, что добавить к метформину.

00:12:20

И сегодня, если мы с вами посмотрим распространенность сахароснижающих препаратов, конечно, мы еще остаемся во многом сульфанилмочевиновой страной. Но надо сказать, что последние годы все больше и больше идет прирост других классов сахароснижающих препаратов. И здесь мне особенно хотелось бы отметить ингибиторы дипептидилпептидаза 4 типа.

00:12:42

Ну вот данные, которые буквально меньше месяца назад Михаил Борисович Анциферов, наш главный эндокринолог Москвы, представлял для нашего медицинского сообщества. Но все-таки метформин, это, как я уже сказал, почти 80% назначения в структуре всего сахарного диабета второго типа. И, повторюсь, конечно, доминирует. А вот сульфонилмочевина, оставаясь еще мощным игроком, все-таки потихонечку теряет позиции.

00:13:18

И на сегодняшний день в городе Москва до четверти наших пациентов уже получают ингибиторы дипептидилпептидазы четвертого типа. Растет прирост ингибиторов НГЛТ2 за счет кардиологов и в какой-то степени нефрологов. Но для многих больных с диабетом отсутствие диагноза ХБП или ХСН – это табу на ингибиторы НГЛТ2. Ну а агонисты ГПП-1, отдельная тема, о которой можно много говорить, это те препараты, которые сегодня фактически ушли в ритейл для лечения ожирения, а отнюдь не сахарного диабета второго типа. Ну и вот, собственно говоря, на этих самых ингибиторах мне хотелось бы сделать определенное внимание.

00:14:00

00:14:02

Мы привыкли читать справа налево. Нет, слева направо. Мы не в арабском мире. Мы привыкли читать слева направо. И это неправильно с точки зрения того, как написаны наши рекомендации. Потому что количество людей с атеросклерозом, количество людей с ХБП, количество людей с ХСН – это меньшинство. Я бы даже сказал, подавляющее меньшинство наших больных, особенно в дебюте заболеваний или с сахарным диабетом в течение нескольких лет. Поэтому читать-то нам как раз надо справа налево. И вот когда мы смотрим на наши таблички, на наши таблички из клинических рекомендаций, надо понимать, что вот эти два раздела, безопасность в снижении глюкозы и ее удержание, ингибиторы ДПП-4 стоят здесь на первых ролях. Доступность, которую убрали, они сегодня стоят на первых ролях. И, конечно, во многом нейтральность, а вместе с метформином возможность лучшего управления пищевым поведением. И самая главная безопасность при этом – это тоже те базовые вещи, которые для большинства наших пациентов принципиально важны.

00:15:10

Опять же, посмотрите, про персонификацию много-много написано. И если мы говорим о дебюте болезни, с учетом патогенеза хронической гипергликемии, не диабета, как ожирение, как воспалительных изменений и так далее, а именно патогенеза гипергликемии, метформин с ингибитором ДПП-4, имеет хорошие преимущества, мощные преимущества для долгосрочного гликемического контроля. Где-то даже правильно написано с сохранением инсулин-продуцирующей функции, например, исследование Verify. И самое главное, что очень низким риском гипогликемии. Поэтому в дебюте предпочтительно в комбинации с метформином можно обсуждать их как препараты, где альтернативные назначения вызовут гипогликемию и, конечно, у пожилых пациентов. Плюс нейтральность в отношении набора веса и, конечно, долгосрочные преимущества для гликемического контроля с сохранением, как я уже говорил, инсулин-продуцирующей функции для нас принципиально важны.

00:16:19

Почему эта комбинация ингибитора ДПП-4 с метформином у пациента без явного атеросклероза, явный ХСН, ХБП важна?

00:16:31

Ну вот работы, которые были представлены на лабораторных моделях. Как принято полу так шутя говорить, ни одна мышка, ни один, ну в данном случае это были грызуны, ни один кролик не выжил, потому что все должны были быть умертвлечены, чтобы потом получить поджелудочную железу, получить биопсийный материал. И вот посмотрите, соотношение зеленым цветом бета-клетки, инсулин-продуцирующие клетки, красным, глюкагон-секретирующие. Насколько аналог ситоглептина по сравнению с здоровым животным, и насколько плацебо или ПСМ при искусственно индуцированном, очень похожем на этих моделях по развитию, как раз как диабет второго типа гипергликемии, сохраняет или не сохраняет вот это взаимодействие альфа- и бета-клеток в контроле сахарного диабета.

00:17:27

И мне представляется, что вот этот комплементарный механизм действия метформин-ингибитор ДПП-4, влияние каждого из препаратов именно на патогенез гипергликемии метформин, конечно, снижение продукции глюкозы печенью и увеличение периферического захвата, особенно мышечной тканью глюкозу. Ингибитор ДПП-4 – это, опять же, подавление секреции глюкагона, но что важно, глюкоза зависимая… (ОБРЫВ СВЯЗИ) продукции печеночной глюкозы. Ну и, конечно, глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина, причем и через глюкагоноподобный пептид-1, и через глюкозозависимый инсулинотропный пептид, все это представляет собой очень-очень хороший, большой для нас интерес.

00:18:12

Ну и самое главное нейтральность в отношении массы тела и более длительное удержание гликемического контроля. Это, конечно, те аспекты, которые важны, потому что набор массы тела, к сожалению, нивелирует вот те самые гликемические достижения, которые у наших пациентов есть.

00:18:34

Комбинация ингибитор ДПП-4, метформин, такого не дает. Ну и вот это, пожалуй, два слайда, которые хорошо известны.

00:18:40

Комбинация метформин ингибитор ДПП-4 в дебюте болезни и наоборот комбинация метформин плюс ингибитор ДПП-4 при том, что называется неудаче. Использование метформина, упущение гликемического контроля дает нам очень простой ответ. Двойная комбинация сразу, вместо того, чтобы ингибитор ДПП был вовремя добавлен к метформину, дает нам гораздо больше по времени шанс удержать этот гликемический контроль. И даже на пятилетний период времени, уже с первых полугода года, мы видим разницу в проценте людей, удерживающих гликемический контроль. А что самое важное, добавление третьего препарата, а в данном исследовании речь шла об инсулинотерапии, отсрочено.

00:19:29

И чем ты моложе, тем больше шансов отсрочить на показания к интенсификации терапии. Потому что сохранность бета-клеток в той или иной степени присуща комбинации, где есть ингибитор ДПП-4 плюс другие препараты. Ну и вот еще раз посмотрите, на мой взгляд, тоже достаточно интересная работа по данным регистра, автор Марина Владимировна Шестакова, разные схемы терапии дипептидилпептидазы четвертого типа, разные комбинации по данным регистра и совершенно, так сказать, замечательный результат.

00:20:09

Ну и вот один из препаратов, первый, собственно говоря, препарат, пришедший в клиническую практику, ситаглиптин позволяет, конечно, быстрее в сравнении с метформином уже у человека получить этот самый глюкозостабилизирующий эффект.

00:20:29

И, конечно, в данной ситуации это принципиально важно с точки зрения не просто начальных этапов улучшения, а самое главное – удержания гликемического контроля.

00:20:38

Если сравнивать, мы уже с вами вспомнили, что мы во многом сульфонилмочевинная страна. Но вот сравнение ситаглиптина в данном случае с производным сульфонилмочевины, посмотрите, насколько более стабильный эффект и сохраняющийся эффект за, в данном случае, 60-месячный период комбинации метформин-сито и через примерно 2-2,5 года откат эффекта от метформин сульфонилмочевина. И это, я думаю, тоже достаточно понятно.

00:21:15

Опять же, какие сегодня претензии, если можно так сказать, к сульфонилмочевины? Первая основная претензия – это все-таки то, что идет прибавка в весе. Мы понимаем гиперинсулинизм, блокада гормонозависимых липаз, усиление липогенеза, блокада липолиза. Второе, это, конечно, то, что, используя в основном препараты ретардного суточного действия, препараты сульфонилмочевины действительно повышают риск, в первую очередь, ночных, но также и дневных гипогликемических состояний. А если взять это на круг и посмотреть мета-анализы или систематические обзоры. Здесь, посмотрите, представлено больше полутора миллионов пациентов с сахарным диабетом из различных исследований по самым разным дизайнам. Трехкомпонентный MACE на 21% меньше, общая смертность на 21% меньше, когда вместе с метформином или без метформина, но присутствовали ингибиторы дипептидилпептидазы четвертого действия, в данном исследовании с метформином, в сравнении с комбинацией PSM-метформин.

00:22:27

И, конечно, не случайно эта комбинация сегодня просто выдавливает сульфонилмочевину, я имею в виду метформин, ингибитор ДПП-4, выдавливает сульфанилмочиену с метформином из нашей клинической практики. А вот интересное проспективное когортное исследование чуть больше 450 пациентов, перенесших острый инфаркт, возраст 64,5 лет, гликированный 7,9, и посмотрите, опять же, что добавить к метформину, трехлетний период наблюдения. И мы видим, что добавление к метформину ингибиторов ДПП, опять же, уменьшает шансы на повторный инфаркт или инсульт, или сосудистую смертность. И посмотрите, как сильно на повторный инфаркт миокарда, опять же, на смертность, опять же, на ревоскулиризационные мероприятия.

00:23:19

Поэтому действительно в сравнении с ПСМ, а это сегодня к метформину 2 основных класса, которые мы в основном добавляем, мы получаем гораздо меньше, по крайней мере почти на 50% показаний и реально состоявшихся госпитализаций, получаем примерно в пятую часть реже ситуации, когда речь идет о крупных сердечно-сосудистых катастрофах, мы получаем меньше декомпенсации, соответственно, госпитализаций по поводу ХСН. Опять же, посмотрите с инфарктом миокарда. и цереброваскулярными заболеваниями. То бонусов здесь у нас достаточно много.

00:23:59

А это тоже достаточно хорошее исследование. Посмотрите, 31 тысяча пациентов на ПСМ, почти 20 тысяч пациентов на ингибиторах ДПП-4, пациенты на ингибиторах старше, на 5 лет примерно. И посмотрите в целом, что мы с вами увидим. Прекращение терапии, риск этого прекращения меньше. Гипогликемия, посмотрите, на 80% реже. Васкулярные заболевания почти на 25%, на 26% реже, на четверть. ИБС примерно так же. Инфаркт чуть меньше, но тоже достоверно. Инсульт, микроинсульт почти на 50%. И заболевания артерий нижних конечностей также примерно на четверть случаев уменьшается частота или клиническая значимость прогрессирования этих самых состояний.

00:24:57

И, конечно, если пересчитать это все на прямые и непрямые затраты, выясняется, что на самом деле мы получаем гораздо меньше, скажем так, меньшее экономическое потрясение, назначая ингибиторы ДПП-4 с метформином. Особенно сегодня, а я хотел бы обратить ваше внимание, что эта работа была представлена нашими коллегами из Центра эндокринологии, еще когда были оригинальные препараты ингибиторы ДПП-4, которые стоят гораздо больше, чем пришедшие сегодня генерические формы того же самого ситаглиптина.

00:25:32

00:25:36

Ну а возвращаясь немножко к приверженности в отношении лечения наших пациентов, я бы хотел теперь от побочных эффектов и страха гипогликемии обсудить нагрузку терапии.

00:25:46

И посмотрите, уже не первый год наши коллеги в самых разных медицинских ассоциациях четко совершенно говорят о том, что упрощение дозировок терапии фиксированного… (ОБРЫВ СВЯЗИ) В данном случае речь идет о пациентах с сахарным диабетом.

00:26:09

Второе, конечно, чем меньше кратность приема, тем выше выраженность приверженности к лечению наших пациентов, что, опять же, достаточно давно, уже четко совершенно было показано, еще во второй половине 90-х годов прошлого века, когда у нас встал вопрос о кратности приема, о НРЗБ или короткодействующих формах, о готовых фиксированных комбинациях. И вот тогда, собственно говоря, и первые работы показали приверженность к лечению, посмотрите, прием препарата один раз в день по сравнению с трехразовым. Вообще в три раза почти в два с половиной выше приверженность. Ну и достаточно существенно также по сравнению с двукратным приемом в день.

00:26:58

Ну и вот в этой связи мне хотелось бы вернуться к еще одной работе. Здесь мы видим чуть меньше тысячи пациентов с сахарным диабетом на метформине. Две трети из них получают фиксированную комбинацию метформин ситаглиптин. Соответственно, оставшаяся треть – свободную комбинацию метформин ситаглиптин. И посмотрите, приверженность через 1 год на готовой комбинации 22%, через 2 – 25%, через 3 года – треть. То есть на треть повышается число людей в долгую, которые сохраняют приверженность к терапии и выполняют наши рекомендации. И, конечно, очень важно то, кто этот человек, то есть некое ниширование по психотипу личности, кто вообще плохо принимает препараты, кто не очень… (ОБРЫВ СВЯЗИ) Кто пока не мотивирован через свои какие-то нездоровья также получать препараты вообще и в целом различные формы препаратов, конечно, здесь приверженность в этой группе также повышается.

00:28:18

И вот у нас среди прочих лекарств появился достаточно, на мой взгляд, интересный препарат. Препарат Форсиглекс Лонг. Напомню, Форсиглекс мы хорошо знали. Это комбинация метформина и, соответственно, ситаглиптина. Вот сейчас у нас появился, соответственно, Лонг, речь идет о метформине. И вот это 100 мг ситаглиптина, 1000 мг метформина, это достаточно здорово. Что еще очень важно? Принципиально таблетка состоит как бы из двух частей. Одна таблетка из мощной полимерной матрицы, где находится метформин, и она дает медленное высвобождение, собственно говоря, препарата, что, в общем-то, во всех пролонгированных формах присутствует. А другая часть таблетки состоит из ситаглиптина, который находится под матрицей, которая, точнее, под оболочкой, которая, собственно говоря, дает немедленное высвобождение препарата. А мы напомним, что период у ситаглиптина циркуляции в крови достаточно большой. Вот почему препарат назначается один раз в сутки.

00:29:29

Ну, можно много говорить о различных преимуществах, но действительно увеличение комплаенса с одной стороны, предпочтительность с точки зрения лучшей переносимости метформина с другой стороны. Вот это крайне важное, сочетанное, комплементарное действие и метформина, и ситаглиптина на продукцию глюкозы печенью раз, метформина на улучшение захвата периферическими тканями глюкозы, за счет подавляющего глюкагон действия. Мы уже говорили, ситаглиптин хорош, но он больше синхронизирует во многом, усиливает еще секреторный потенциал бета-клетки. То есть мы и вовремя, и в большем объеме можем выделить инсулин в портальный кровоток при практически нулевом риске каждого из препаратов и их сочетания к тяжелым гипогликемиям ноль. И к симптоматическим, клинически незначимым легким гипогликемиям тоже практически ноль. И, конечно, комбинация вот этих самых 1000 мг метформина и 100 ситаглиптина, это достаточно, на мой взгляд, интересный путь. По сравнению особенно со свободной комбинацией.

00:30:42

Но еще раз повторюсь, здесь есть и дополнительные аспекты, о которых я тоже буквально через несколько секунд скажу. Итак, для старта терапии, как написано в наших клинических рекомендациях, двойная терапия с физиологическим действием на бета-клетку, на альфа-клетку поджелудочной железы. Да, здесь ингибитор ДПП-4 и метформин имеют преимущество. В принципе, для пациентов без явного атеросклероза, клинически значимых ХСН и ХБП, абсолютно мы прекрасно понимаем, что это хорошая комбинация не только для старта, но перевод на Форсеглекс Лонг после, например, неэффективности монотерапии. Мы можем улучшить переносимость метформина и, собственно говоря, вот эту вот сложность титрации, назначая эту готовую форму. Понятно, что это интенсификация и, как уже говорилось, возможность уменьшить именно таблеточную нагрузку. Мы прекрасно понимаем, что компоненты никуда не деваются, но психологически гораздо проще принимать один препарат, чем два, три и так далее.

00:31:54

Надо сказать, что на сегодняшний день есть несколько подходов, как и когда препарат назначать. И, наверное, конечно, речь идет о старте терапии сразу же. О том, что в монотерапии метформин не достиг в дозировке 200 мг, или мы не можем повысить дозу метформина в связи с проблемами желудочно-кишечного тракта. Это те, кто получает метформин в любой дозировке, но, опять же, готов перейти на фиксированную комбинацию для улучшения приверженности к терапии. Терапия метформином 500-100 мг достигли целей гликемии, но к интенсификации на более такой серьезный контроль еще пока наш пациент, что называется, дозрел. И пока он готов даже профилактически эту самую комбинацию использовать. Ну и, наконец, те, кто хочет действительно меньше таблеток принимать и имеет низкую приверженность к терапии. Что еще важно? Активный, работающий, периодически пропускающий прием препарат пациент. Да, вот есть этот такой замечательный, я подсмотрел, подслушал у кардиологов. Один раз выпил, весь день, да, с утра выпил, свободен. Да, приняли таблетку и все, проблемы решены. Ну и, наконец, посмотрите, пожалуйста, пациенты, когда речь идет о рисках накопления лактата. Вот здесь, опять же, дозировка 1000 мг, она предпочтительна с точки зрения безопасности. Ну а если мы не достигли результатов 1000 метформин, 100 ситоглептин на Форсиглекс Лонг, то, пожалуйста, мы можем переключиться на другую дозировку. Это, собственно говоря, Форсиглекс, 1000 метформин, 50 ситаглиптин, 2 таблетки или 850-50. Но здесь, опять же, надо понимать, что есть и другие возможности. Например, мы титруем дозу метформина, получаем относительно неплохой эффект, но понимаем, что с точки зрения патофизиологии было бы желательно применять двойную комбинированную сахароснижающую терапию. Что в этой ситуации? Форсегрекс Лонг, 1000 мг метформина, 100 мг ситаглиптина. Мы понимаем, что с течением времени возможно появятся проблемы с почками по другим причинам, а не только за счет гипергликемии. Могут появиться так или иначе развивающиеся на фоне сохраняющейся избыточной массы тела клинические и потом подтвержденные лабораторные симптомы сердечной недостаточности. Я не вижу, например, проблемы, чтобы в данном случае добавить третий препарат, им будет, например, ингибитор НГЛТ-2, в том числе, кстати, в комбинации, например, 10 мг ДАПа и 1000 мг того же пролонгированного метформина. То есть я говорю о том, что Форсеглекс Лонг на старте дает много возможностей, он сохраняется на естественном течении сахарного диабета, с добавлением других классов препаратов и, в принципе, выйти на дозировку 2 мг, 200, 2000, господи, мг метформина или 2 г с тем же самым 100 мг ситаглиптином, у нас есть целое древо решений, которые мы можем с вами допустить и для наших пациентов принять. Уважаемые коллеги, я еще раз хочу напомнить, что сегодня препараты из класса ингибиторов ДПП-4 и ситаглиптин в частности, это самый безопасный класс сахароснижающих препаратов. Надо сказать, что ситаглиптин изучен не только при сахарном диабете вообще, а изучен на пациентах с очень высоким сосудистым риском. Популяция исследования Текос, где ситаглиптин показал абсолютные преимущества с точки зрения безопасности, кардио нейтральности и при этом улучшил сахароснижающий контроль у многих больных. Я хочу напомнить, что это препарат, который изучался сначала до 65, потом 65 лет плюс, потом 80 лет плюс популяции пациентов. Этот препарат показал очень хорошую, самое главное, не только эффективность, но и безопасность у этих пациентов. И, наконец, изучаясь на разной стадии хронической болезни почки, мы опять же понимаем, что ситоглиптин является, если не нефропротектором, то, по крайней мере, с точки зрения почки, безопасным лекарством и вполне может назначаться вплоть до пред диализной, то есть четвертой и диализной пятой стадии ХБП. На четвертой стадии препарат тоже может назначаться. Другое дело рекомендация снизить еще большую дозировку до 25 мг. А вот на той же самой ХБП-3А-3Б, где как раз ситаглиптин не обязательно уменьшать до 200 мг, но грамм метформина нам нужен, вот здесь форсеглекс обычный или форсеглекс лонг могут прекрасно себя зарекомендовать как сахароснижающий препарат. Уважаемые коллеги, можно бесконечно рассказывать об эффективности, безопасности современной сахароснижающей терапии. Я лишь хочу напомнить, что приход готовой лекарственной формы пролонгированный метформин плюс ситаглиптин, я думаю, даст нам больше маневра, больше возможности быть успешными. А нашим пациентам гораздо легче, проще выполнять наши клинические рекомендации. Уважаемые коллеги, большое спасибо за внимание. Если будут вопросы, если вопросы придут от вас, мы попытаемся, конечно, с организаторами на них обратить не просто внимание, а найти, постараться ответы на ваши вопросы, как-то среагировать на ваши комментарии. Огромное спасибо за внимание. До новых встреч. До свидания.