ФП и ПОАК: топ 10 сложных ситуаций

Добрый день, уважаемые коллеги. Приветствую вас на нашем образовательном мероприятии. Сегодня мы поговорим о антикоагулянтной профилактике, хотя, казалось бы, что тут еще скажешь. Уже более 10 лет, на самом деле, почти 15 лет мы имеем в реальной клинической практике возможность применения прямых оральных антикоагулянтов. Вроде бы, казалось бы, у нас многие вопросы решены, были дебаты, были дискуссии, обсуждали, кто эффективнее, кто безопаснее. Но на самом деле надо подчеркнуть, что, наверное, все-таки вообще в целом стратегия внедрения прямых оральных антикоагулянтов, стало одной из ведущих смен парадигмы в лечении в кардиологии за последние десятилетия. И, наверное, сейчас нам уже сложно представить, как больному с фибрилляцией предсердий назначить аспирин, хотя, конечно, до сих пор, хоть и мало, но таких больных мы видим. А вот я вспоминаю свою самую первую лекцию про прямые оральные антикоагулянты. С коллегами в Пскове мы встречались, и я им рассказывал, как фибрилляция, турбулентные токи заходят в тихую гавань левого предсердия. И там оставляют следы, тромботические массы, попадая в кровоток, они являются причинами инсульта, а варфарин такой сложный, и вот у него то со шпинатом проблемы, то он с петрушкой не дружит, и все так надо контролировать тщательно. Давайте использовать прямые оральные антикоагулянты. И тогда только-только появился один из первых, один из изученных ривароксабан, оригинальный препарат. На что доктора мне после лекции сказали, «Валерий Александрович, спасибо, все так интересно, все так здорово, но а что, разве при фибрилляции нельзя просто назначить аспирин?» То есть 2013 год, уважаемые коллеги, и аспирин считался нормой при фибрилляции предсердий. Смотрите, как много времени прошло, сколько всего изменилось в нашей реальной клинической практике. Я даже назвал эту лекцию в свое время, мне очень понравилась эта аналогия, такой некий антикоагулянтный дайджест. То есть я постараюсь сконцентрировать все основные нерешенные, сложные вопросы в назначении антикоагулянтов, но назвал ее «Не время умирать». По аналогии с известной франшизой, с известной одной из серий Бондианы. Потому что действительно, назначая прямые оральные антикоагулянты, мы все-таки стараемся спасти наших пациентов от инсульта и предотвратить кардиоэмболические события.

00:02:36

Ну и да, мы знаем с вами, что фибрилляция предсердий – одно из наиболее частых, одно из наиболее таких вот сложных, но в то же время важных нарушений ритма с позиции профилактики инсульта, развития сердечной недостаточности и, конечно, ассоциированная аритмия, возраст связан и с увеличением риска развития инсульта.

00:02:57

И внедрение прямых оральных антикоагулянтов в реальную клиническую практику за последние годы, по данным даже вот такой предварительной оценки Европейского общества кардиологов, позволило снизить смертность от всех причин и больших сердечно-сосудистых событий более чем на 50%. Поэтому, наверное, все не зря, и, наверное, в нашей реальной рутинной практике сейчас уже прямые оральные антикоагулянты стали абсолютной такой вот, да, какой-то взвешенной позиции, применение их должно быть показано, мы оцениваем риски, но, тем не менее, назначаем и не боимся уже этой терапии.

00:03:39

Ну и вот топ-10 сложных, нерешенных, обсуждаемых, дискутабельных вопросов, когда назначать или не назначать. И вот на десятом месте – это позиция применения прямых оральных антикоагулянтов у больных с фибрилляцией предсердия и хронической и ревматической болезнью сердца, и в частности умеренным или выраженным митральным стенозом.

00:03:58

Долгое время эта позиция сохранялась так же, как и протезирование механического клапана – Терра инкогнито для прямых оральных антикоагулянтов и только для антагониста витамина К. Но, к сожалению, так и осталось терра инкогнито для прямых оральных антикоагулянтов, потому что последнее завершенное и, думаю, что заключительное исследование в 2020 году, попытка ривароксабана снижать риски системных эмболий у больных с фибрилляцией предсердия на фоне хронической ревматической болезни сердца с митральным стенозом, умеренным или выраженным, не претерпела успеха.

00:04:38

И ривароксабан уступил антагонистам витамина К в снижении риска развития инсультов, системных эмболий, инфарктов или смертности, как сосудистой, так и по неизвестным причинам.

00:04:55

И на этом этапе исследователи завершили попытки обсуждать и назначать ривароксабан и другие прямые оральные антикоагулянты у больных с умеренным и выраженным митральным стенозом, поэтому в этой категории больных по-прежнему остаются антагонисты витамина К. И наши новые клинические рекомендации уже 2025 года по фибрилляции предсердий. С одной стороны, говорят, что да, пациенты с фибрилляцией предсердий, за исключением пациентов с механическими протезами, митральным стенозом, умеренным и тяжелым, не получавшие ранее антикоагулянтную терапию в качестве препаратов первой линии рекомендовано назначение апиксабана или дабигатрана или ривароксабана. Для этих пациентов известна, изучена и уже такая привычная нам позиция. А вот варфарин остается актуальным, контроль МНО остается актуальным, от 2 до 3 целевые уровни не меняются. При двустворчатом механическом протезе МНО составляет 3, допустимый диапазон до 3,5. Есть некоторые нюансы, но антагонисты витамина К при механических протезах, умеренном и выраженном митральном стенозе, по-прежнему актуальны.

00:06:06

Другая, не менее сложная задача, которую мы обсуждали в последние годы, что делать с пациентами старческого возраста, не просто пожилого, а именно старческого возраста. Таких больных много, в том числе благодаря нашей с вами бурной деятельности. Мы спасаем пациентов от инфарктов, и они живут долго, в том числе стали доживать и до такого старческого периода. Но, к сожалению, у них в этом возрасте очень велика вероятность возникновения фибрилляции предсердий.

00:06:34

И более того, чем старше больной, тем выше риски инсульта. Не случайно возраст, в частности, возраст 75 лет и старше, относится к дополнительному, еще более интенсивному риску со стороны шкалы CHADS-VASc, которую мы используем для определения показаний к назначению антикоагулянтной терапии и профилактики. И получается, что, конечно, лица старше 75 лет уже автоматически имеют 2 балла, вне зависимости от того, возраст или пол. И в большинстве случаев они коморбидны, с сопутствующими заболеваниями, требуют профилактики инсульта.

00:07:17

И вот говоря о пациентах старческого возраста, когда мне в том числе иногда приходится периодически назначать антикоагулянты впервые, внутри все равно есть какое-то такое некое тревожное сопротивление. А вдруг вот в эти 85-90 лет он дожил до такого возраста прекрасного, и мы назначим сейчас ему антикоагулянт, и что-то у него такое случится, не дай бог кровотечение, бог с ними, с инсультами, да, и, к сожалению, да, вот он погибнет, а мог бы еще там пожить сколько-то лет без антикоагулянта. Вот я всегда вспоминаю вот это большое исследование, оно действительно было опубликовано в 2018 году, это огромная когорта, более 25 тысяч больных в возрасте старше 90 лет с фибрилляцией предсердий. Обратите внимание, в этом исследовании наблюдались пациенты, которые в том числе получали варфарин и сравнивали прямые оральные антикоагулянты. Что получилось? Что прямые оральные антикоагулянты не уступают варфарину в снижении риска ишемического инсульта в возрасте 90 лет и старше, но при этом внутричерепные кровотечения однозначно были реже и была безопаснее стратегия использования прямых оральных антикоагулянтов. Ну а по большим кровотечениям тоже также не было установлено клинически значимых различий, что тоже говорит о том, что применение прямых оральных антикоагулянтов безопаснее и не менее эффективно, чем использование варфарина.

00:08:45

Но если говорить про изученность и в том числе отдельную когорту пациентов, которые получали в пожилом возрасте прямые оральные антикоагулянты, то, конечно, здесь нет никого превосходнее, чем ривароксабан. Во-первых, в исследовании РОКИ-ТФ в рандомизированном клиническом исследовании на терапии ривароксабаном более 50% больных были с возрастом старше 75 лет. Во-вторых, у него есть собственное проспективное исследование наблюдений, исследование SOFIR, обратите на него внимание, потому что оно, в общем, конечно, позволяет как раз и проанализировать, что будет с пациентами в возрасте старше 80 лет, при назначении ривароксабана по сравнению с варфарином. И были получены, безусловно, в первую очередь аспекты эффективной безопасности. Ривароксабан безопаснее, чем варфарин у таких пациентов. Не уступает в эффективности, в снижении риска инсультов и системных эмболий и снижает риск сердечно-сосудистой смерти. Что, безусловно, конечно, нас поддерживает в стремлении назначить антикоагулянты у пациентов с очень высоким риском.

00:09:54

На восьмом месте другая проблема. Наоборот, умеренный или, будем говорить, промежуточный риск системных тромбоэмболий, когда у наших пациентов один балл по шкале CHADS-VASc вне гендерных различий. То есть один балл у мужчин или два балла у женщин. Долгое время был согласительный документ, европейский, но в последних наших версиях рекомендаций появилась тоже такая же позиция на этот счет.

00:10:55

Итак, шкала CHADS-VASc в наших клинических рекомендациях не претерпела изменений. Там по-прежнему все на своем месте, в том числе женский пол. Он не исчез, в отличие от европейских рекомендаций.

00:10:38

Ну и значение пероральных антикоагулянтов с одной стороны не требует подсчета шкалы CHADS-VASc у больных с гипертрофической кардиомиопатией. То есть вне зависимости от того, сколько у них баллов, мы их вообще можем не считать. При гипертрофической кардиомиопатии и фибрилляции предсердий показано назначение прямых оральных антикоагулянтов. И вторая категория больных, кому тоже мы не считаем баллы по шкале CHADS-VASc, это больные с амилоидозом. Таким пациентам тоже при фибрилляции предсердий рекомендовано назначение прямых оральных антикоагулянтов.

00:11:11

Ну а вот в отношении больных с одним баллом, обратите внимание, в наших новых клинических рекомендациях есть позиция. Если один балл – возраст старше 65 лет, если один балл – сахарный диабет, если у больного персистирующая или постоянная форма аритмии, а не пароксизмальная при одном балле, если у него фибрилляция, а не трепетание, и среди модифицируемых, если у больного дополнительно есть ожирение, протеинурия, снижение скорости клубочковой фильтрации, увеличение дилатации левого предсердия, то при низком риске кровотечения в этой ситуации даже при наличии одного балла у мужчин и двух баллов у женщин показано назначение прямых оральных антикоагулянтов. Поэтому пользуйтесь в вашей практике.

00:11:58

Еще одна очень дискутабельная тема, которая в целом пока что так и не получила своего разрешения, так как нет больших крупных исследований, это тромбы в полости левого желудочка. Обратите внимание, я не говорю здесь про тромбы в полости левого предсердия, потому что при тромбах в полости левого предсердия мы можем назначать прямые оральные антикоагулянты. Это известный момент. А вот у больных в полости левого желудочка, у которых есть тромб, то в общем целом долгое время сохранялась позиция, что этим больным можно назначать только антагонисты витамина К. В наших российских рекомендациях пока не поменялась позиция, хотя, возможно, она изменится. Почему я так говорю?

00:12:43

В 2023 году впервые в рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению больных с острым коронарным синдромом при выявлении тромба в полости левого желудочка, обратите внимание, возможно использовать антагонисты витамина К или прямые оральные антикоагулянты в течение от 3 до 6 месяцев. При этом ни в инструкции к ривароксабану, ни в инструкции к апексабану, дабигатрану не внесены показания, и они не будут внесены в показания, потому что обновление инструкции к лекарственному препарату – это очень сложная процедура. И те пациенты, у кого даже были исследования, а у ривароксабана как раз было собственное исследование, в котором было показано, что происходит растворение тромба в полости левого желудочка более чем на 50%, Да, действительно, такие исследования были, но тем не менее, к сожалению, в инструкции это никогда не внесут, а в клинических рекомендациях наших российских пока опция не изменилась. Поэтому если тромб в полости левого желудочка, и вы не хотите каких-то нюансов, инсинуаций, сложностей с разными правовыми органами, по-прежнему остаются антагонисты витамина К. Но есть определенные ситуации, например, высокие риски кровотечений. Может быть, ссылаясь на исследование в рамках какого-то мультидисциплинарной команды, решение за подписью нескольких экспертов, можно принять такое решение, чтобы ПАК назначить вместо варфарина. Но это опция, как говорится, со звездочкой.

00:14:23

Не менее сложная задача за последние годы была прямые оральная антикоагулянты и хроническая болезнь почек. Мы знаем с вами, что да, снижение функции почек – это ассоциировано с фибрилляцией предсердий коморбидность.

00:14:34

Более того, чем меньше скорость клубочковой фильтрации при фибрилляции, тем выше риски системных эмболий. И сама по себе фибрилляция предсердия вносит вклад в прогрессирование хронической болезни почек. Поэтому большая часть больных с фибрилляцией предсердия, ну где-то порядка 40-50% имеют фибрилляцию предсердия в сочетании с хронической болезнью почек. И назначение антикоагулянтов в этой когорте пациентов всегда требовало внимания. Почему? Потому что от функции почек во многих ситуациях зависела дозировка прямых оральных антикоагулянтов. В частности, например, для дабигатрана нельзя было вообще назначать при скорости клубочковой фильтрации меньше 30, а у пациентов с высоким риском скорости клубочковой фильтрации от 60 до 30 дозу можно было рассматривать только 110 мг 2 раза в день. У апиксабана нельзя назначать полную дозу 5 мг при клиренсе креатинина больше 30 или если возраст старше 80 лет в сочетании с весом меньше 60 кг или повышением НРЗБ креатинина 133. Всегда это было достаточно сложно, много вводных. У ривароксабана в этом плане всегда было просто только клиренс креатинина. Расчетный, да, по Кокрофту Голту, но тем не менее, если он меньше 50 и не менее 15, то тогда мы снижаем дозу до 15 мг.

00:16:01

Вопрос, были ли изучены те или иные прямые оральные антикоагулянты по влиянию на саму функцию почек. И вот здесь могу сказать, что у ривароксабана наибольшая клиническая база данных, которые говорят нам о том, что сам по себе он работает, в том числе в дозе 15 мг в исследовании Ксорена. Это отдельное рандомизированное исследование с проспективным наблюдением, в котором использовалась доза 15 мг при ХБП. Ну и в том числе за все исследования были продемонстрированы снижение торможения, снижение функции почек, то есть меньше риска острого повреждения почек по сравнению с варфарином, меньше ухудшение функции почек, снижение скорости клубочковой фильтрации, то есть такая как бы даже некая нефропротекция.

00:16:51

В частности, у апиксабана нет такой позиции и, по крайней мере, больших крупных проспективных исследований нет. Есть только ретроспективный анализ, в котором было продемонстрировано, что есть снижение общего риска прогрессирования ХБП, но на 10%, то есть, в общем-то, чуть менее активно, чем у ривароксабана.

00:17:13

Ну и в напоминании того, что да, почки играют важную роль с позицией выбора дозы, единственным критерием для ривароксабана является клиренс креатинина. Во всех остальных ситуациях есть нюансы, которые мы должны с вами учитывать, и я их проговорил.

00:17:27

15 мг ривароксабана у больных с ХБП в исследовании Ксорена была изучена. Обратите внимание, что в этом исследовании было продемонстрировано, что эта доза не уступает снижению, эффективности по снижению риска инсульта, системных эмболий, но отчетливо меньше риски смертельных кровотечений и кровотечений жизненно важных органов.

00:17:49

Но от почек переходим к другому важному органу, которым так дорожат наши пациенты. Это печень. Вот здесь не так все радужно, как с почками, потому что в случаях тяжелой печеночной недостаточности у наших пациентов могут быть даже абсолютные противопоказания к назначению прямых ранних антикалкуляров.

00:18:07

Еще в 2021 году появилось такое согласованное мнение в европейских рекомендациях по нарушениям ритма, что применение ПОАК у больных с нарушением функции печени требует оценки по Чайлд-Пью стадии цирроза печени. Если говорить про стадию A, то есть менее 7 баллов, а мы видим здесь эти критерии представлены, то любой прямой оральный антикоагулянт может быть использован. Если стадия B с осторожностью можно дабигатран в дозе 110 два раза или апиксабан. А вот ривароксабан уже в этой ситуации не рекомендован. Ну а если стадия C, то любой прямой оральный антикоагулянт нельзя использовать у пациентов с такой тяжелой продвинутой стадией цирроза печени. У них очень высокие риски кровотечений.

00:19:01

От печени в целом к другому желудочно-кишечному тракту. Перейдем к еще одному вопросу, который мы разбирали.

00:19:07

И вот здесь, наверное, я в свое время назвал это как еще одна серия из франшизы Бондианы. Помните, там с нашей российской актрисой Ириной Куриленко была такая серия, называлась она «Квантум милосердия». Использование прямых оральных антикоагулянтов в аспекте раннего выявления или раннего скрининга онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта на фоне выявленного желудочно-кишечного кровотечения – это квант милосердия по отношению к ранней диагностике онкологических заболеваний. Причем в первые 30 дней после назначения антикоагулянтов чаще всего это нижние отделы и верхние отделы, то есть они тут уравновешиваются, но чаще всего кровотечение наблюдается в первые 30 дней. И чаще всего это выявление злокачественных новообразований. Но могут быть и другие причины. Но мне кажется, что это еще более интересная стратегия, потому что наши больные пожизненно получают прямые оральные антикоагулянты, а значит, на долгие годы вперед они получают как бы такой некий индикатор, лакмусовую бумажку. Что как только мы выявляем кровотечения, возможно, у этого пациента появилось злокачественное новообразование в желудочно-кишечном тракте, и мы очень быстро и рано об этом узнаем. В моей жизненной практике, по крайней мере, с двумя очень близкими мне людьми и даже родственникам, в свое время так и произошло. Поэтому мы не должны опасаться в целом желудочно-кишечных кровотечений, назначая ПОАКи. Да, оцениваем риски, модифицируем при их выявлении, но все-таки понимаем, что мы назначаем ПОАКи для снижения риска инсульта, а не для профилактики кровотечений.

00:21:02

Более того, очень важно пациентам с кровотечением из верхних отделов ЖКТ, если оно состоялось раннее выявление эрадикации H.pylori, это во всех европейских рекомендациях по эндоскопии, но и в то же время в этих рекомендациях у больных с фибрилляцией предсердия.

00:21:15

В течение 7 дней, если есть признаки завершенного или разрешившегося кровотечения, следует рекомендовать возобновление антикоагулянтов, то есть не ждать слишком длительный период. После массивных кровотечений всегда есть определенная стадия гиперкоагуляции. Ну и помним, что варикозно расширенные вены пищевода пока сохраняют позицию в виде абсолютного противопоказания для назначения прямых оральных антикоагулянтов, но даже здесь уже появляются послабления, в последние годы появляются такие сноски в рекомендациях, что при легировании вен, при умеренном или низком риске, без печеночной недостаточности, в ряде ситуаций прямые оральные антикоагулянты можно применять.

00:22:00

Но раз уж мы поговорили про кровотечения, то, наверное, еще одна сложная и дискутабельная проблема была эта анемия.

00:22:07

И здесь всегда требуется, первое, найти причину и установить. В целом мы помним, и эта позиция сохраняется, абсолютным противопоказанием к применению ПОАК, согласно европейским рекомендациям, гемоглобин меньше 80 – это тяжелая анемия, требующая дообследования.

00:22:27

Такая же позиция есть и в наших рекомендациях, чуть позже я ее покажу, но мы с вами должны понимать, что важно понять причину.

00:22:35

Потому что если, например, у больного с тяжелой хронической болезнью почек, но вследствие основного почечного заболевания, без, будем говорить в этой ситуации, желудочно-кишечных причин кровотечений, может быть анемия, но при этом мы можем назначать антикоагулянты. В частности, ривароксабан в свое время участвовал в таком исследовании. Это были больные с фибрилляцией, с ХБП, при наличии анемии, легкой средней степени тяжести, у больных с тяжелой хронической болезнью почек. Так вот, в этом исследовании было доказано, что не происходит увеличение риска кровотечений, наоборот, малые кровотечения снижались и большие в том числе. Самое главное, что анемия в этой ситуации не усугублялась, что позволило сказать, что нам надо установить причину. Если нет кровотечения, то прямые оральные антикоагулянты даже при средней степени тяжести анемии, а уж тем более при легкой, возможно назначать.

00:23:32

На втором месте сложность с назначением антикоагулянтов – это больные с тромбоцитопенией и онкологией.

00:23:39

Здесь мы опираемся в первую очередь на наши клинические рекомендации. Мы рассматриваем ограничения по применению прямых оральных антикоагулянтов только при тромбоцитопении меньше 100 тысяч. В первую очередь ищем причины, стараемся их устранить, оцениваем риски кровотечений. И если тромбоциты меньше 20 тысяч, избегать оральные антикоагулянты, не назначать. Риски спонтанного кровотечения высокие. По сути, никакой прямой оральный антикоагулянт мы в этой ситуации назначить не можем. Это является абсолютным противопоказанием. Если тромбоциты от 20 до 50 тысяч, это такая более лояльная, но в то же время важная, серьезная, тревожная зона. Можно продолжить оральные антикоагулянты с модификацией риска кровотечения, тщательно проводить мониторинг уровня тромбоцитов. И в этой ситуации можно рассмотреть половину дозы прямых оральных антикоагулянтов, особенно если есть факторы кровотечений. Но всегда это решение мультидисциплинарной команды.

Если тромбоциты более 50, здесь доза должна быть полная, продолжить мониторинг, тщательно контролировать, модифицировать фактор риска кровотечения, но антикоагулянты не противопоказаны. Поэтому тоже пользуйтесь этим на заметку.

00:24:58

Часто связанные с тромбоцитопенией еще и онко ассоциированные ситуации, оно ассоциированные тромбозы. Напомню, что венозные тромбоэмболии у онкобольных на фоне терапии или связанных с основным заболеванием, мы помним, что есть опухоли, которые увеличивают риски венозных тромбоэмболий. Три прямых оральных антикоагулянта во всем мире рекомендованы. Это апиксабан, эдоксабан или ривароксабан. Эдоксабан у нас зарегистрирован, но его нет в наличии. Если тромбоциты больше 50 тысяч, можно низкомолекулярные гепарины. Если меньше 25-50 тысяч, то половинная доза. И продление антикоагулянтной терапии более 6 месяцев следует рассматривать у пациентов с активным раком, включая метастатические изменения. То есть тогда, когда мы не можем получить радикальное лечение.

00:25:49

Ну и говоря об онко ассоциированных тромбозах, на самом деле это отдельная стратегия, которая была изучена. У разных прямых оральных антикоагулянтов есть разные исследования. Здесь в целом метаанализ всех пяти исследований рандомизированных клинических по прямым оральным антикоагулянтам, использование их у больных, у которых выявлялась онкология в процессе динамического наблюдения, говорило о том, что снижаются риски инсульта и эмболии и меньше риски кровотечения и ЖК кровотечения по сравнению с варфарином.

00:26:22

Выбор антикоагулянта при онко ассоциированном тромбозе еще и связан с межлекарственными взаимодействиями. Например, цитохром CYP3A4, который метаболизирует очень многие химиотерапевтические препараты. Поэтому здесь очень важно выбирать те препараты, которые в меньшей степени вступают в это взаимодействие. В частности, у ривароксабана межлекарственное взаимодействие по CYP3A4 14%, а у апиксабана 24%. Поэтому здесь могут быть нюансы. Ну и, безусловно, конечно, оцениваем риски кровотечений. Если нет абсолютных противопоказаний, тогда назначаем и используем их в терапии.

00:26:59

Ну и на первом месте, конечно, обсуждение вопросов профилактики инсульта.

00:27:05

Когда после инсульта возобновлять прямые оральные антикоагулянты? Помним, что, к сожалению, даже на ПОАК возможны инсульты. Они могут быть и другой причиной, не только кардиоэмболические. И вот, в частности, одно из более таких недавних исследований, хотя уже, конечно, время быстро пролетело, это 22-й год, анализировали ситуацию, сравнивали раннее лечение, когда на четвертый день после инсульта возобновляли ПОАК, и более позднее лечение через 5-10 дней, то есть, прошу прощения, до 4-х дней - раннее лечение и после 4 дней, 5-10 дней – это более отсроченное. Ну и обратите внимание, что риски снижения инсульта при раннем возобновлении имело абсолютно точное преимущество – снижение кумулятивной частоты повторных событий.

00:27:56

В последней версии европейских рекомендаций есть вот такой алгоритм возобновления антикоагулянтной профилактики и сроков после инсульта, ТИА, транзиторная ишемическая атака здесь в целом глобально уже на первый день после мы можем назначить. Ну а вот если это все-таки инсульт, не транзиторная атака, то оцениваем неврологический дефицит в первую очередь легкий, умеренный или тяжелый НЧФ по шкале. Дальше смотрим на МРТ, что там происходит. Если нет данных за трансформацию, особенно при умеренном и тяжелом, нет геморрагического компонента, то от 3 до 12 дней мы можем возобновлять прямые оральные антикоагулянты. А вот геморрагические трансформации, если есть, или геморрагический инсульт, то здесь, конечно, мы оцениваем устранимость причины, вызвавшей геморрагический инсульт. Ну и дальше смотрим на КТ в динамике. Если трансформации не происходит, то вариабельный очень диапазон от 3 до 28 дней. В целом после геморрагического инсульта рекомендовано рассматривать назначение прямых оральных антикоагулянтов через 12-14 дней.

00:29:13

Но, говоря про инсульты на ПОАКах, мы всегда должны помнить, что одной из причин является не проблема самого ПОАКа, а именно нарушение приверженности. Не случайно в наших клинических рекомендациях сказано, что не рекомендовано при отсутствии показаний смена одного ПОАКа на другой. Поэтому после инсульта мы не должны менять один на другой. Мы должны разобраться, что произошло, почему мог произойти инсульт, нет ли каких-то других не кардиоэмболических причин. Одной из наиболее частых причин – это, конечно, снижение приверженности. Пациент может забыть, может не принять вторую таблетку в день при двухкратном приеме. Ну и, конечно, стоимость терапии тоже играет немаловажную роль, поэтому мы отчасти где-то ждали появления дженериков у прямых оральных антикоагулянтов. На следующий год к нам придут еще и дженерики апиксабана, но вот в этом году мы с вами активно тестировали, выбирали, думали, что можно взять на вооружение среди дженериков ривароксабана. Безусловно, оригинальный препарат Ксарелто имеет абсолютно доказательную максимальную базу, но в реальной жизни есть разные условия и все-таки в каких-то ситуациях нам приходится выбирать аналоги, которые становятся более доступны для наших пациентов.

00:30:28

Очень важно, выбирая аналоги, дженерики антикоагулянтов прямых оральных, чтобы мы не уходили от основной стратегии, что препарат должен быть эффективен, безопасен, с доступной и сопоставимой фармакокинетикой. А у ривароксабана достаточно сложная фармакокинетика, поэтому здесь мы понимаем, что он абсолютно точно должен соответствовать оригинальному препарату.

00:30:58

Ну и вот возвращаясь к этой тематике, умри, но не сейчас, в аспекте профилактики инсультов, да, ну и вспоминая вот разных Бондов, кто-то любит нестареющую классику, да, и это Шон Коннери, которого вы хорошо, прекрасно знаете. Кому-то по душе последняя версия и новый герой – это Дэниел Крейг, который, на мой взгляд, хотя первые серии с его участием, они были, честно говоря, очень критикуемые и очень сложно было перейти от привычного, да, там, Пирс Броснан был до него, если вы помните. Тем не менее, Дэниел Крейг в этой галерее Бондианы, на мой взгляд, действительно занял абсолютно уверенную позицию достойного представителя этого главного героя.

00:31:47

Наш главный герой сегодня ривароксабан, и один из дженериков, который у нас есть и доступен в настоящее время, это препарат Зинакорен. Я думаю, что вы уже слышали о нем, вы уже его пробовали, применяли, имеете свой опыт. По дозам, по кратности применения здесь ничего не изменилось, все точно так же, как у оригинального препарата.

00:32:11

Но у зинакорен есть свои собственные исследования биоэквивалентности они достаточно, да, такие, на мой взгляд, убедительные, все-таки большая выборка 30 здоровых добровольцев, хотя у многих российских дженериков их всего 12, то есть минимальное количество разрешимых. Полная биоэквивалентность. Да, ждем, на самом деле, сейчас потихонечку начинают уже появляться исследования терапевтической эквивалентности, но пока что в течение этого года каких-то нареканий с точки зрения использования, а здесь все-таки мы понимаем, что не всегда мы можем полагаться на лабораторные тесты, чаще всего мы здесь ориентируемся на доверие, доверие к фармкомпании, доверие к качеству его препаратов, ну и к тем исследованиям.

00:32:57

Например, обратите внимание, что Зинакорен полностью эквивалентен по профилю в освобождении in vitro оригинальному ривароксабана в разных условиях. В частности, в очень кислой среде, а это важно, больные у нас могут быть разные, в умеренно кислой среде и в нейтральной среде. То есть даже вне зависимости от ПОАК желудочно-кишечного тракта, биодоступность для ривароксабана, это тоже актуально, у него абсолютно соответствует оригинальному препарату.

00:33:22

Компания Акрихин уже долгое время на российском рынке, она занимает лидирующую позицию, у нее появляется все больше и больше новых инновационных препаратов, и не только антикоагулянты, это антигипертензивные препараты, сейчас начинают появляться активные препараты в лечении ожирения, агонисты глюкагоноподобного пептида появились у этой компании. В общем, в целом, конечно, компания развивается и достойна нашего внимания и уважения. Спасибо большое, уважаемые коллеги. Я завершил свою презентацию. Если есть какие-то вопросы, то готов на них ответить. В чате вы можете вопросами поделиться. Можно ли сказать, какой из антикоагулянтов самый безопасный по частоте больших кровотечений? Понимаете, Юрий, вопрос действительно актуальный, и мы часто им задаемся. Здесь если говорить про рандомизированные клинические исследования, то, с одной стороны, вроде как апиксабан имел наибольшую безопасность по использованию у пациентов в рандомизированных клинических исследованиях у больных с фибрилляцией предсердия. А если мы заглянем в это исследование, то в рандомизированное клиническое, то риски кровотечения в нем были ниже даже, чем в популяции. Тогда получается, что в реальной клинической практике рандомизированное клиническое исследование может не соответствовать тем ожиданиям, которые мы пытаемся транслировать. Берем реальную клиническую практику. Да, апиксабан безопасен, чем варфарин. Но и в исследовании КСАНТУС, это исследование реальной клинической практики у ривароксабана, там, где сопоставимы риски по кровотечениям и риски инсультов с той когорты больных, которые использовали апиксабан, по желудочно-кишечным кровотечениям получается даже безопаснее, а по большим кровотечениям они не уступают друг другу. Поэтому, наверное, в аспекте риска кровотечения я бы не стал уравнивать всех и говорить о том, что всем достаточно одного препарата. Здесь зависит от категории риска и на самом деле от того, кому мы назначаем тот или иной препарат. Мы больше, наверное, все-таки ищем преимущества по доказательной базе с учетом коморбидных сопутствующих заболеваний. Например, диабет. Сахарный диабет у ривароксабана собственное перспективное исследование. Он, кстати, единственный из прямых оральных антикоагулянтов, который имеет собственное перспективное исследование фибрилляции диабет Рива ДМ. В этом исследовании было продемонстрировано, не хуже варфарина снижает риски системных эмболий, больше снижает риски сердечно-сосудистой смерти и безопаснее по большим кровотечениям. Поэтому почему нет? Все индивидуально. Что делать, когда развиваются досаждающие кровотечения? Отменять препарат, назначать другой или снижать дозу? Вопрос, конечно, тоже актуальный. За эти годы мы очень много активно его проработали. Да, мы знаем, в частности, Европейская ассоциация, Евроазиатская ассоциация терапевтов, в свое время даже провела собственное исследование, в котором доказала, что отмена антикоагулянтов у больных с досаждающими кровотечениями, к сожалению, увеличивает риск инсульта. То есть это да, момент, когда мы не можем отменить. Иногда мы пробуем снизить дозу антикоагулянта, смотрим динамику. Особенно в целом, например, все-таки мы понимаем, что у ривароксабана 2 дозы 20 и 15 мг. Но есть исследования, в которых было изучено, что необоснованное снижение дозы на 15 мг у ривароксабана не увеличивает риски инсульта. У апиксабана, к сожалению, другая ситуация. Необоснованное снижение дозы апиксабана до 2,5 мг, что чаще всего я вижу при каких-то досаждающих кровотечениях, увеличивало риск инсульта в 5 раз. Мы с вами должны понимать, мы об этом не задумываемся, но у каждого прямого орального антикоагулянта доза была настолько искусно подобрана, что она должна быть максимальна с позиции блокада десятого фактора и антикоагулянтного эффекта, но в то же время безопасна по кровотечению. И апиксабана ведь тоже была попытка сделать так, чтобы можно было принимать один раз в день. В эксперименте на животных титровали дозы. И та доза, которая блокирует десятый фактор на целые сутки, что происходит в реальной практике, у них увеличивается риск кровотечений. Поэтому было решено все-таки оставить двухкратный прием в меньшей дозе. Поэтому если мы уменьшаем дозу апиксабана на 2,5 мг, она еще более уязвима в этой ситуации при необоснованном снижении по риску развития инсульта. Поэтому, наверное, здесь, при досаждающих кровотечениях, первое, мы стараемся все-таки понять причину, ее как-то отрегулировать, облировать слизистую оболочку носа, если это носовые кровотечения, легировать геморроидальные узлы, если это оттуда подкравливает, да. То есть мы стараемся этого избежать. Синяки, петехи. Но с этим давайте быть честными. Мы с вами на аспирине сталкиваемся, и клопидогрель их вызывает. Но мы же как-то объясняем пациентам, что это не так страшно, как повторные инфаркты или какие-то атеротромботические сосудистые события. Поэтому, наверное, здесь мы стараемся все-таки убедить пациента в том, что не нужно отменять антикоагулянт. Следим за гемоглобином в динамике, ферритин оцениваем. Если железо не снижается, железодефицитная анемия не развивается в этой ситуации, то в целом не так уж страшно это для наших пациентов, по крайней мере, если у них высокий риск инсульта уж точно. Спасибо, уважаемые коллеги. Вижу, что есть слова благодарности. Надеюсь, что не зря мы с вами сегодня встретились и информация была полезна. Немножко освежить дайджест по таким непростым иногда сложным вопросам для вашей реальной клинической практики.