Иммуномодулирующая роль: обоснованные показания к назначению

Да, я всех приветствую. И сегодня мы обсудим, ну, наверное, такую неисчерпаемую тему. Ну, вот, казалось бы, уже страница, связанная с возможностями применения витамина D3, исчерпана. И вот здесь появляются новые данные. И сегодня мне хотелось бы эти данные с вами обсудить. И если возникнут какие-то вопросы, пожалуйста, я по завершении своего выступления с удовольствием на них постараюсь ответить. Сегодня, поскольку зима и такая плохая погода, то возможности профилактики респираторных инфекций представляются крайне важными. И поэтому сегодня мы будем говорить о возможностях применения витамина D3, как витамина, который играет существенную роль в регуляции иммунного ответа и соответственно предоставляет какие-то возможности в профилактике инфекционных заболеваний, в частности инфекции верхних дыхательных путей.

00:01:14

Я кардиолог по специальности и клинический фармаколог, и поэтому для меня крайне важны данные о том, какую роль играет профилактика инфаркта миокарда и других осложнений сердечно-сосудистых заболеваний с помощью профилактики вирусных инфекций. Несколько лет назад в Англии было выполнено исследование, в которое были включены более 20 тысяч жителей Соединенного Королевства, у которых развился первый инфаркт миокарда. И дальше в ходе анализа пытались ответить на вопрос, а как часто инфаркт миокарда был связан с острой респираторной инфекцией. Оказалось, что в течение первых трех дней после развития симптомов респираторной инфекции, примерно в 5 раз увеличилась вероятность развития острого инфаркта миокарда. Дальше уже через 4-7 дней, через 8-14 дней эта вероятность становилась существенно меньше. Но даже через месяц все равно на 40% риск развития инфаркта миокарда оставался повышенным. И это в общем неудивительно, поскольку любое воспаление повышает вероятность развития нестабильных атеросклеротических бляшек. Кроме того, у пациентов при вирусной инфекции повышается температура, повышается потребность миокарда в кислороде. И таким образом, вот такая связь существует. Поэтому для кардиолога и для терапевта крайне важно предупреждать такие инфекции.

00:03:02

Очевидно, что такие инфекции в большей степени взываются у людей, имеющих дефицит витамина D. И для нашей страны это играет очень большую роль, поскольку по данным российского эпидемиологического исследования, примерно 72% жителей нашей страны имеют либо дефицит, либо недостаточность уровня витамина D. И менее 28% имеют нормальный уровень витамина D. И связано это с географическим расположением многих регионов нашей страны, где мало солнца. Это и такие факторы, как нарушение секреции желчных кислот, это нарушение всасывания метаболизма витамина D. И, конечно, крайне важно это ожирение, поскольку ожирение это одно из самых распространенных заболеваний, которое встречается в популяции.

00:04:09

Давайте вспомним, как ранжируются уровни витамина D. И здесь оптимальный уровень – это примерно от 30 до 50 нанограмм на децилитр, ну или, соответственно, от 45 до 75 наномоль на литр. Недостаточная обеспеченность 21-29 нг на мл, дефицит менее 20 и выраженный, я бы сказал, даже опасный дефицит витамина D, это когда его уровень становится менее 10 нг на мл. Почему этот уровень опасный, мы дальше посмотрим, когда остановимся на некоторых научных данных.

00:04:57

Таким образом, профилактика любых инфекционных заболеваний во многом связана от состояния иммунитета, от иммунной защиты.

00:05:12

И имеется много данных о том, что витамин D3 играет очень важную регулирующую роль, является регулятором иммунной системы. Это касается как врожденного иммунитета, представляющую такую не селективную общую защиту, осуществляющий барьерные функции и адаптивный иммунитет, который уже непосредственно связан с функцией иммунных клеток, которые активируются в ответ на инфекционный агент. И очень важно помнить о том, что витамин D играет именно регулирующую роль. То есть с одной стороны позволяет повысить защитные свойства, а с другой стороны, он не позволяет выйти воспалению за те рамки, которые уже будут приводить к самостоятельному повреждающему действию тканей. Поэтому роль витамина D в этом смысле крайне важна.

00:06:22

Есть ли какие-то данные о том, что низкий уровень витамина D связан с предрасположенностью к вирусным инфекциям? Во время пандемии коронавирусной инфекции было выполнено исследование, в котором анализировали частоту выявления коронавирусной инфекции, то есть положительной реакции на коронавирус и связь с уровнем витамина D. Давайте посмотрим на эти данные.

00:06:53

Оказалось, что положительная реакция на COVID-19 была наиболее частой. Вот эти темные столбики в группе пациентов, у которых был низкий, то есть у которых был дефицит витамина D, то есть концентрация была от 0 до 20 нанограмм на миллилитр. Эти данные позволяют предположить, что низкий уровень витамина D предрасполагает к развитию вирусной инфекции.

00:07:23

Есть еще очень важные данные. На мой взгляд, это одно из таких убедительных исследований, которые подтверждают роль витамина D как фактор риска развития респираторных инфекций, инфекций дыхательных путей и как подтверждение возможности улучшить ситуацию с помощью повышения концентрации витамина D. Это английское исследование, в котором участвовали молодые люди в период интенсивных физических тренировок. И оказалось, что распространенность сниженного уровня витамина D, то есть менее 20 нанограмм на миллилитр, очень сильно зависело от сезона. И в зимний период только у 20 процентов молодых здоровых людей был нормальный, ну, по крайней мере, не было дефицита витамина D, то есть его концентрация была более 20 нг на мл. Естественно, летом доля таких людей с дефицитом была минимальная, но зимой, осенью и весной у существенной части молодых людей был дефицит витамина D. И дальше посмотрели на распространенность инфекций дыхательных путей, верхних дыхательных путей, в зависимости от того, был ли уровень, была ли концентрация витамина D выше или ниже этого порога 20 нг мл. И оказалось, что частота развития вирусных инфекций, инфекций дыхательных путей была статистически значимо выше в той подгруппе, где был дефицит витамина D.

00:09:18

Но в этом исследовании была еще вторая крайне важная часть, когда хотели посмотреть, меняется ли течение вирусной инфекции, если восполнять уровень витамина D, либо с помощью препарата витамина D3, либо с помощью другого пути. То есть имитации солнечного света, облучения ультрафиолетом. И что же оказалось?

00:09:47

Оказалось, что максимальная тяжесть инфекции верхних дыхательных путей становилась существенно меньше в тех случаях, когда восполняли уровень витамина D. И что особенно важно в этой ситуации, это уменьшалось число дней с инфекциями верхних дыхательных путей, что для этих молодых людей было крайне важно, поскольку им необходимо было тренироваться. Вот такие вот данные, которые указывают на роль витамина D в профилактике вирусных инфекций.

00:10:21

Ну и низкий витамин D – это фактор риска развития вирусных инфекций.

00:10:27

Сегодня, когда мы живем в век доказательной медицины, то нам нужно подтверждение эффектов любого вмешательства в ходе крупных исследований. И до какого-то момента вот такой накопительный мета-анализ, то есть добавляли новые и новые данные в этот мета-анализ и получили статистически значимую профилактику инфекций, острых респираторных вирусных инфекций с помощью витамина D. Но последняя порция немного изменила ситуацию и доверительный интервал стал доходить до единицы, что говорит лишь о пограничной значимости. Здесь есть определенные ограничения. Дело в том, что исследования, которые были включены в мета анализ, имели разную выборку, разное число пациентов, разное качество выполнения исследований. Поэтому, в целом, величина положительного эффекта по данным этого мета-анализа не изменилось. Ну и в целом, в общем, я думаю, что эти данные подтверждают все равно возможности применения витамина D для профилактики вирусных инфекций. Однако сегодня появляются новые данные, которые мы с вами обсудим, которые говорят о том, что, по-видимому, для более эффективной профилактики инфекций и других осложнений необходимы чуть более высокие концентрации витамина D в крови, чем просто устранение дефицита витамина D.

00:12:17

Особую роль, естественно, играет возможность профилактики инфекции у пожилых людей, для которых они особенно опасны. Опять же, в ходе выполнения метаанализа были получены данные о том, что у лиц, имеющих неоптимальный, скажем, уровень витамина D, то есть такое пограничное снижение, отмечалась тенденция к положительному влиянию витамина D на риск развития вирусных инфекций. При более высокой концентрации, при нормальной концентрации этого не происходило, и, ну, в общем, это тоже вполне закономерно.

00:13:05

И совсем недавно, в этом году, в журнале American Journal Clinical Nutrition были опубликованы совсем новые данные, которые подтверждают роль витамина D как средство, которое может предотвратить развитие респираторных вирусных инфекций. Ну и, наверное, еще важнее подчеркивает роль дефицита витамина D, как фактора, который влияет не просто на вирусные инфекции, а на госпитализацию по поводу инфекций дыхательных путей. То есть здесь учитывали самые тяжелые случаи, в которых требовалась госпитализация. Оказалось, что повышение на каждые 10 наномоль уровня концентрации витамина D на 4% статистически значимо снижало риск госпитализации по поводу инфекции дыхательных путей. Когда разделили участников на тех, у кого был совсем низкий уровень витамина D, менее 15 нмоль/л, по сравнению с теми, у кого он был более 75, то было отмечено, что при низком уровне, при выраженном дефиците, соответственно, там получается менее 6 нанограмм на миллилитр, повышается риск госпитализации по поводу инфекции дыхательных путей на 33%, тоже, в общем, статистически значимо. Ну, мы можем думать, что такой выраженный дефицит витамина D встречается редко, однако, по данным относительно недавно выполненного обследования московских ординаторов оказалось, что у большого числа молодых людей имелся уровень витамина D менее 10 нанограмм на миллилитр. То есть, в общем, ну такой достаточно уже опасный дефицит витамина D. Поэтому, если эти данные перенести на общую популяцию, то понятно, что восполнение уровня витамина D может существенно повлиять на, по крайней мере, тяжелые случаи развития инфекции дыхательных путей.

00:15:39

В клинических рекомендациях российских в последнем варианте по тактике ведения больных с ОРВИ сказано, что прием витамина D3 рекомендуется взрослому населению в предэпидемический и эпидемический период острой респираторно-вируснойинфекции длительно в качестве неспецифичной профилактики развития тяжелых форм ОРВИ. То есть эти рекомендации в какой-то степени соответствуют этим новым данным, которые говорят о возможности профилактики тяжелых форм, при которых требуется госпитализация.

00:16:21

Ну и говоря о витамине D, конечно, нельзя, наверное, не вспомнить о его возможном влиянии на сердечно-сосудистую систему. И известно, что витамин D может так или иначе его уровень влиять на уровень артериального давления, развитие коронарной болезни сердца, других осложнений, сопровождаться дисфункцией эндотелия. И возможные механизмы это повышение ренин-ангиотензиновой системы, увеличение свободно радикального окисления при дефиците витамина D и воспаление. Это крайне важно, что воспаление здесь уже влияние витамина D является связующим звеном между респираторными инфекциями и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Поскольку воспаление – это один из важных механизмов осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, который становится все более и более универсальным механизмом.

00:17:35

Нужно сказать, что в ходе выполнения клинических исследований, в частности известного крупного исследования Vital, не удалось подтвердить, что в большой группе пациентов, там было более 20 тысяч пациентов, что восполнение уровня витамина D, повышение концентрации за счет приема витамина D, не приводило к снижению риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Но в это исследование включались пациенты, у которых, как правило, не было даже дефицита витамина D. И вот здесь мне хотелось бы остановиться на крайне важных результатах исследований менделевского типа, в ходе выполнения которого оценивали связь между генетической предрасположенностью к дефициту витамина D и риском развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от концентрации витамина D в крови. И оказалось, что связь между этой концентрацией и риском развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний нелинейная. То есть при снижении до 10 нанограмм на мл резко происходит увеличение риска осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.  Поэтому если бы восполнять уровень витамина D при таком его низком уровне, конечно, скорее всего, были бы получены положительные данные. Но такое исследование выполнить невозможно по этическим соображениям, поскольку такой низкий уровень витамина D небезопасен, и поэтому здесь нельзя выполнить исследование с применением плацебо.

00:19:19

Есть еще данные анализа участников 33-х проспективных исследований, где также именно с выраженным дефицитом витамина D была установлена связь с увеличением смертности от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. То есть как только эта концентрация становилась менее 10 нанограмм на миллилитр, статистически значимо на 31% увеличивался риск смерти от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.

00:19:54

Вот это то самое исследование Vital, которым, как вы видите, не удалось продемонстрировать возможности витамина D3 для снижения риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с плацебо. Но если мы посмотрим на левую часть слайда, где представлена доля пациентов, у которых был дефицит витамина D, их всего было 12,7%, ну и с таким неоптимальным уровнем был 32,2%, а у остальных этот уровень был выше, то есть у них был нормальный уровень витамина D, поэтому, конечно, в такой ситуации доказать эффективность было невозможно.

00:20:41

Надо помнить о том, что имеется и для общей смертности, и для смертности от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний такая нелинейная связь. То есть, как только уровень становится меньше 10, сразу увеличивается риск смерти. В исследовании Vital, вот зеленый, был вот такой уровень. То есть, понятно, что он был гораздо выше, чем опасный для увеличения риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. На самом деле из этих данных можно сделать вывод, что не надо доводить до низких концентраций, и конечно лучше начинать профилактическое применение витамина D вот при таких уровнях, которые близки к нормальному или такому пограничному уровню витамина D.

00:21:33

Сейчас мне хотелось бы привести на мой взгляд крайне важные данные, которые говорят о связи между уровнем витамина D и изменением уровня C-реактивного белка. Так вот, оказалось, что для этой связи тоже нелинейный характер связи. И здесь тоже примерно, как только концентрация витамина D приближается к 25 наномоль на литр, или это соответствует примерно 10 нанограмм на миллилитр, то есть к этому опасному уровню, о котором мы только что говорили, резко увеличивается воспаление, увеличивается концентрация С-реактивного белка. Поэтому совсем не случайно вот эта связь с увеличением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

00:22:28

И вот в этом году, то есть недавно произошла такая своеобразная революция. Были доложены результаты исследования Target-D. В исследовании Target-D пытались проверить о том, насколько применение витамина D3 изменит прогноз пациентов с острым коронарным синдромом. В это исследование было включено не так много пациентов, 630 пациентов, которых рандомизировали в группу стандартного лечения без витамина D. И вторая группа была группа, где подбирали в течение трех месяцев дозу витамина D с тем, чтобы концентрация становилась более 40 нанограмм на миллилитр. Для этого у многих пациентов потребовалось применение большой дозы 5000 международных единиц витамина D. И в целом, возможно, потому что выборка была не очень большая, не удалось доказать статистически значимое влияние на риск развития тяжелых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний в целом, то есть на комбинированный показатель, хотя мы видим, что примерно на 3% снижался абсолютный риск развития неблагоприятных исходов в группе применения витамина D. Не хватило статистической мощности. И тем не менее, оказалось, что частота развития повторного инфаркта миокарда у этих пациентов с ОКС статистически значимо снижался при применении витамина D по сравнению со стандартным лечением без витамина D. Видите, p = 0,03? то есть статически значимое снижение риска. При этом эффект был выше при достижении уровня витамина D более 40 нг на мл. Поэтому если мы хотим реально повлиять на риск осложнения сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с высоким риском, то концентрация должна превышать 40 нанограмм на миллилитр, вероятно. А, скажем, в ходе выполнения исследования Vitel, с учетом того, что там были здоровые люди и применение витамина Д увеличивало там концентрацию в среднем до 41 нанограмм на миллилитр. То есть, в общем, только достигли вот этого порогового уровня. То есть, эти данные говорят о том, что когда мы хотим достичь какого-то эффекта, мы в общем должны стремиться повышать эффективно уровень витамина D, а не просто применять какую-то дозу препарата без подбора дозы для достижения целевого уровня витамина D.

00:25:31

Еще одна проблема, которая очень сильно связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с сахарным диабетом, это неалкогольная жировая болезнь печени, или как ее теперь обозначают метаболически ассоциированная неалкогольная болезнь печени. И вот по данным исследований менделевского типа, было установлено, что низкий врожденный обусловленный низкий уровень витамина D связан с существенным увеличением риска развития неалкогольной жировой печени. Поэтому авторы этого исследования считают, что в европейской популяции более высокий уровень витамина D может играть роль в профилактике неалкогольной или метаболически обусловленной жировой болезни печени.

00:26:25

Ну и есть препараты для восполнения витамина D. Сегодня считается, практически все эксперты считают, что необходимо применять именно препараты. Это не пищевые добавки, а препараты, в которых есть строго определенная доза, что позволяет подобрать режим терапии, который необходим для эффективного восполнения повышения уровня витамина D. Существует такой алгоритм, считается, что если есть возможность лабораторного контроля то лучше сделать анализ, который приведет к правильному выбору дозы и длительности применения определенной дозы. Если концентрация нормальная, то применяются профилактические дозы. Здесь все зависит от массы тела. При индексе массы тела более 30 кг на метр квадратный, доза составляет от 3 до 6 тысяч международных единиц в день. Если индекс массы тела менее 30, то есть нет ожирения, то полторы-две тысячи международных единиц в день. И дальше контроль каждые 6 -12 месяцев. И дальше уже принимается решение о дальнейшем алгоритм. Если есть дефицит и недостаточность, то при ожирении дозы повышаются до 12-24 тысяч международных единиц в день в течение 8 или 4 недель. Если нет ожирения, то 6-8 тысяч международных единиц или 50 тысяч в неделю или в течение 8 или 4 недель. То есть можно применять сразу 50000 и раз в неделю. И дальше тоже делается анализ в течение трех дней, через три дня после последнего приема препарата. И дальше уже оценивается необходимость дальнейшего применения в таких дозах. Здесь очень важно, что ожирение существенно влияет на дозы, поскольку при ожирении, соответственно, ниже усвоение витамина D.

00:29:00

И об этом, кстати, говорят результаты анализа данных об участниках исследования Vitel, которое мы сегодня несколько раз упоминали. Здесь видно, что при индексе массы тела от 30 до 35 уже и более, средняя концентрация была существенно ниже через два года у пациентов, которые принимали витамин D. То есть при ожирении необходимо применять большую дозу.

00:29:32

Для нашей страны эти данные представляются крайне важными поскольку существуют тенденции, я думаю, что мы, выйдя на улицу и перемещаясь в транспорте, мы видим, как много людей имеют избыточную массу тела и ожирение. Вот по данным статистики, за последние десятилетия существенная тенденция к увеличению людей с ожирением, особенно это быстрая тенденция у мужчин. То есть, по-видимому, меньше работают физически, больше доступность пищи, и поэтому это приводит к увеличению ожирения.

00:30:18

Но при этом важно помнить об этом и применять правильные дозы витамина D. Почему при ожирении снижается или труднее достичь требуемой концентрации витамина D? Потому что считается несколько механизмов могут играть роль. Это волюметрическое разведение, секвестрация в жировой ткани, ограничение экспозиции солнечного цвета, потому что люди с ожирением не так склонны загорать на пляже, и снижение синтеза витамина D в жировой ткани и печени.

00:30:56

И практически все эксперты и в Европе, и в России считают, что при ожирении необходимо увеличивать дозы витамина D. Подчеркну, в России российские эксперты считают, что необходимо в 2-3 раза повышать дозы у больных с ожирением. То есть до 12-24 тысяч международных единиц в день в период активного лечения, когда восполняется концентрация. И для профилактики тоже эти дозы в 2-4 раза больше. Не полтора, два, две тысячи международных единиц, а от трех до шести тысяч международных единиц. Вот об этом нужно помнить.

00:31:49

Вот на этом слайде еще представлены вот эти вот высокие дозы. Поэтому всегда надо ориентироваться на индекс масс тела. Хотя может быть сегодня правильнее ориентироваться и на окружность талии, которая в большей степени говорит о патологическом характере ожирения, о так называемом клиническом ожирении, чем только индекс массы тел. Хотя, в общем, считается, что если уж индекс массы тел больше 30, то, как правило, у больных и окружность талии будет у большинства будет выше.

00:32:24

И вот здесь представлены даже число капсул, которые должен принимать пациент в зависимости от содержания витамина D в каждой капсуле. То есть, если, допустим, в капсуле содержится 4000, то без факторов риска коррекции дефицита это две капсулы, если 10000 - 5 капсул. И так далее. То есть и при ожирении, видите, что дозы существенно увеличиваются и число капсул увеличивается. И поэтому есть основания для использования более высоких доз препаратов.

00:33:21

Имеются данные об эффективной безопасности коррекции витамина D с помощью начального приема витамина D в виде болюса, а также еженедельного перорального приема по 50 тысяч международных единиц в течение 8 недель. То есть это удобнее, чем принимать большое число капсул. И эффективность от этого не меняется. Это хорошо установленный факт.

00:33:49

Ну и в заключении мне хотелось бы уже выступить как клиническому фармакологу и сказать несколько слов об особенностях и преимуществах препарата витамина D3 Фортедетрим. Этот препарат содержит витамин D в капсуле в сафлоровом масле. Дело в том, что всасывание колекальциферола происходит значительно больше из раствора в длинноцепочечных триглицеридах, чем среднецепочечных. Поэтому сафлоровое масло, оно именно представлено такими длинноцепочечными триглицеридами, содержит такие триглицериды и поэтому  биодоступность гораздо гораздо выше. То есть до 80 процентов линолевой кислоты содержится в составе сафлорового масла и это определяет высокую биодоступность фортедетрим. Об этом тоже нужно помнить, какое преимущество есть у данного препарата.

00:35:04

В других маслах содержится гораздо меньше линолевой кислоты, которая определяет высокую биодоступность. То есть вот в льняном масле до 14 процентов, соевом 49 процентов, оливком 6 процентов, подсолнечном масле до 60, а в сафлоровом масле до 80 процентов линолевой кислоты, что определяет высокую биодоступность препарата. Это крайне важно.

00:35:40

Ну и в заключении прежде, чем я постараюсь ответить на ваши вопросы, мне хотелось бы привести слова известного статистика Эдвардса Деминга, который говорил «Устраняйте причину, а не результат». Поэтому действительно, когда мы лечим сердечно-сосудистые заболевания, когда мы стараемся лечить респираторные инфекции, то, в общем, как правило, мы все-таки боремся с результатами, а не причиной. Поэтому крайне важно именно воздействовать на причину и осуществлять профилактику. И я думаю, что это крайне важно. Любой врач, накопивший достаточно большой опыт, понимает, что если заболевание развелось, то бороться с ним гораздо хуже. И прогноз часто бывает не такой благоприятный. Поэтому гораздо лучше своевременно осуществлять профилактику. И мы сегодня с вами обсудили о тех данных доказательной медицины, которые на сегодняшний день существуют, которые позволяют предполагать о большой роли витамина D в профилактике и инфекции. И даже возможно с учетом новых данных, которые были представлены в исследовании Target D возможны и профилактика развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, в частности повторного инфаркта миокарда. При этом надо учитывать современные тенденции, которые говорят не просто о применении витамина D3, но и о применении препаратов, которые имеют высокую биодоступность. Это особенно важно, поскольку современные данные говорят о том, что если мы хотим эффективно предупреждать развитие осложнений, мы должны достигать достаточного уровня витамина, достаточной концентрации. Поэтому, наверное, чаще нужно рекомендовать проверку уровня витамина D в крови и применять те дозы, которые необходимы. Применять препарат с максимальной биодоступностью, к которому относится как раз фортедетрим. Вот этим мне сегодня хотелось с вами поделиться. И теперь я постараюсь ответить на ваши вопросы. И вопрос пока один. Возможно ли и эффективно ли сочетание приема высоких доз витамина D с другими методами иммунопрофилактики или витаминами добавками? Если да, то какие комбинации вы считаете наиболее целесообразными? Сегодня наибольшие данные есть для витамина D и много попыток доказать. Поэтому мы можем примерно понять, какой эффект мы можем достичь, повышая концентрацию витамина D. Для других веществ я не берусь сказать, поэтому для меня, как для кардиолога, крайне важно знать уровень витамина D и постараться его восполнить. Тем более, еще раз повторю, что сегодня мы посмотрели на крайне важные данные, которые говорят о том, что имеется нелинейная связь. То есть если человек вовремя не осуществлял профилактику дефицита витамина D, то будет происходить резкое увеличение риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Как влияет витамин D на врожденный иммунитет? Он повышает функцию слизистых оболочек кожи, тех участков, через которые может проникать инфекция. Это так называемый врожденный иммунитет. И он участвует в регуляции функции b-лимфоцитов и t-лимфоцитов. И за счет этой регуляции воздействие на адаптивный иммунитет, который связан с деятельностью иммунных клеток, и имеются данные о том, что тоже крайне важно, поскольку понимаем, что вирусная инфекция, вызывая воспаление, нередко приводит к чрезмерной ответной реакции, которая сама приводит к повреждению. В частности, самый яркий пример, наверное, это вирусный перикардит, который встречается не так уж редко. И здесь как раз роль играет вот эта чрезмерная ответная реакция воспалительной системы, выработка интерлейкинов. Поэтому вот эта регулирующая роль, она играет очень большую роль. Так что, ну, вопросов, наверное, больше нет. Давайте сделаем небольшую паузу. Может быть, еще какие-то есть вопросы. Ну, а если вопросов нет, тогда я прощаюсь. Спасибо за внимание. И рад был возможности осветить такую проблему, на которую не всегда практикующие врачи обращают достаточное внимание. Спасибо за внимание. До встречи.