Индивидуализация старта терапии СД2: кому и когда показана комбинация метформина и иДПП‑4

Спасибо большое. Добрый день, уважаемые коллеги. Наш сегодняшний вебинар посвящен, казалось бы, простой теме, но по старту терапии сахарного диабета 2 типа, но эта тема вызывает достаточно много вопросов, и в практике мы с вами сталкиваемся с разными ситуациями. Для меня, как для практикующего эндокринолога, иногда бывает такая несколько болезненная тема, связанная с промедлением интенсификации сахароснижающей терапии. Я сегодня хотела бы на этом сделать такой основной акцент.

00:00:48

И начнем, конечно же, с проблематики с ростом числа людей с ожирением во всем мире. Растет и численность пациентов с сахарным диабетом второго типа. Но это не только ожирение и сахарный диабет второго типа, это еще и сердечно-сосудистые заболевания. Это такой коморбидный пациент, который требует внимания не только с точки зрения подбора сахароснижающей терапии, но и с многих других сторон. И, конечно, это сложный патогенез и носит такой прогрессирующий характер. И для того, чтобы эффективно управлять заболеванием, необходимо, конечно же, воздействовать на множество различных звеньев патогенеза, понимать, как я объясняю своим пациентам, это как механизм у часов. Там много разных винтиков, все они крутятся в разные стороны, но каждый определенную свою роль играет. Если один из них исключить, то часы уже работать не будут. Так и с пациентом с сахарным диабетом второго типа нужно воздействовать на разные звенья патогенеза для того, чтобы получить результат и достичь компенсации сахарного диабета и сопутствующих его заболеваниях. В том числе сердечно-сосудистых.

00:02:15

Масштаб трагедии, как я обычно говорю, масштаб проблемы в нашей стране, более 5 миллионов пациентов с сахарным диабетом и более 90% всех случаев это сахарный диабет второго типа. Всего лишь около 10% это сахарный диабет первого типа. Цифры соотношение сахарного диабета первого и второго типа во всем мире схожи. И, как я уже сказала, параллельно с ростом числа пациентов с ожирением растет и число пациентов с сахарным диабетом второго типа. И за последние 20 лет, почти за 20 лет, число пациентов с сахарным диабетом увеличилось более чем 8,5 раз. И, конечно же, это требует уже большего внимания к данной группе пациентов. А самое, наверное, сложное и печальное, наверное, что пациентов с сахарным диабетом 2 типа в молодом возрасте стало все больше. Стало больше женщин репродуктивного возраста с сахарным диабетом 2 типа. Портрет пациента очень сильно поменялся за последние 20 лет.

00:03:38

На данном слайде представлены возможности терапии и как они реализуются. В нашем арсенале сейчас очень много современных эффективных препаратов. Но, к сожалению, они назначаются достаточно поздно, уже спустя годы попыток нормализовать показатели гликемического контроля, и только уже практически на излете, в финале назначается современная терапия. На самых ранних этапах это, как правило, неизменно, безусловно, это остается метформин, это базовая база. На втором месте это препараты сульфонилмочевины, как можно увидеть на вот этих графиках. Почти 37 процентов. Далее уже это ингибиторы ДПП4, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера второго типа и почти 20 процентов инсулина. Это немало на самом деле. И лишь два с половиной процента агонисты рецепторы ГПП1. На самом же деле стоит обсудить логику ранней комбинированной терапии и своевременно, еще практически на старте, назначать инновационные классы препаратов сахароснижающих.

00:04:58

На данном слайде представлена динамика гликированного гемоглобина за последние 15 лет с 2010 по 2025. К сожалению, да, доля пациентов с гликированным гемоглобином менее 7% увеличилась, но по-прежнему остается ниже 50%. Более половины пациентов с сахарным диабетом 2 типа не достигают целевого уровня гликированного гемоглобина. И все еще сохраняется значимая доля пациентов с выраженной декомпенсацией углеводного обмена.

00:05:36

Но сахарный диабет второго типа – это не только гипергликемия, но и высокие сердечно-сосудистые риски, как я озвучила на самом первом слайде. И, как я всегда говорю своим пациентам, показатели глюкозы на глюкометре не болят сами по себе, почему они не напрягают, не настораживают наших пациентов, потому что организм адаптируется и к хорошему, и к плохому, и ничего не беспокоит. Ну, слабость, чуть больше утомляешься, работа, какие-то жизненные обстоятельства. Но сам по себе показатель глюкозы 15, 16, 12, 10 не болит и никак не привлекает внимание, но разрушает сосуды. И вот уже когда появляются какие-то симптомы, когда что-то начинает беспокоить, это говорит о том, что мы, конечно же, упустили момент, когда могли бы избежать развития осложнений. На первом месте, конечно же, это сердечно-сосудистая патология. Как удивительно для меня, когда увидела эту цифру 17,8% опухоли. Далее это хроническая болезнь почек, инфекции и прочие причины смерти пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Не сам по себе диабет, а его осложнение приводит к летальному исходу. Зачастую наши пациенты недооценивают, не обращаются своевременно за помощью, не приходят к нам на коррекцию. Нам тоже очень важно быть чуть более активными еще на старте, когда только выявлен сахарный диабет. На этом этапе быть достаточно активными и более интенсивно назначать комбинированную терапию за различных групп препаратов и пациентов наших предупреждать о том, что в каком-то этапе нужно будет проводить интенсификацию. Добавлять второй, третий, четвертый препарат. И тем самым снижать риски сердечно-сосудистых заболеваний.

00:08:01

Патогенез сахарного диабета второго типа сложен с самого начала, и, конечно же, в связи с этим ответ не должен быть простым. Пусковые механизмы разные, да, и генетическая предрасположенность, и старение, избыточное питание, о чем я с самого начала говорю. Избыточное питание, низкая физическая активность и нарушение режима сна и бодрствования, стресс. Все это в комплексе приводит к изменениям, к органно-специфическим нарушениям, которые приводят к метаболическим последствиям, гипергликемии и прогрессированию сахарного диабета второго типа. Поэтому нужно подходить, конечно же, комплексно к лечению сахарного диабета второго типа.

00:08:51

И помимо модификации образа жизни, соответственно, и терапию подбирать в зависимости от тех звеньев патогенеза, на которые мы собираемся воздействовать. Отдельный акцент хотела бы сделать на функциональном резерве бета-клеток. Как правило, к моменту установления диагноза сахарный диабет второго типа, он уже истощен на 50%. Мы с вами знаем, что наши пациенты иногда многие-многие годы ходят, не подозревая о том, что у них есть уже диагноз. И в моей практике неоднократно встречались случаи, когда пациент приходил уже от офтальмолога с препролиферативной или даже пролиферативной ретинопатией, которая требовала лазерной коагуляции сетчатки. То есть пациент обратился уже тогда, когда что-то стало беспокоить. И так он узнал о том, что у него есть диагноз, с которым он ходит много лет и не подозревает. И к такому моменту, к диагностике уже возможно, что потеря функционального резерва бета-клеток практически уже на 50% составляет.

00:10:09

Конечно же, от таких запасов собственных резервов секреции инсулина, от функций бета-клеток зависит и наша тактика лечения пациента, назначение сахароснижающей терапии. И насколько рано мы назначим нашему пациенту уже инсулинотерапию. Чем дольше пациент наш ходит в декомпенсации и не знает о своем заболевании, тем выше шансы, что мы в ближайшее время будем вынуждены назначить инсулинотерапию. И на ранних этапах, когда мы только начинаем терапию пациентов с сахарным диабетом 2 типа, нам нужна такая терапия, которая обладает потенциальным протективным влиянием на бета клетку, чтобы мы как можно дольше могли отсрочить старт инсулинотерапии.

00:11:11

Что мы ожидаем от сахароснижающей терапии? Безусловно, это такой вот пазл, который необходимо собрать, чтобы была единая картинка. Прежде всего, конечно же, цель нашей терапии – это достижение и удержание целевых значений гликемии. Для влияния на все звенья патогенеза, то есть обширное влияние на патогенез и протекцию бета-клеток. Конечно же, мы должны оценивать благоприятный профиль безопасности должен быть и низкий риск гипогликемии. Ну и, конечно же, не нужно забывать и об удобстве приема препаратов для того, чтобы пациент придерживался терапии. Такое слово модное «комплоент» был комплоентным к терапии. От этого, конечно же, многое зависит. Когда у пациента большое количество препаратов, помимо сахароснижающих, как правило, это еще и гипотензивная терапия, и эпидемическая терапия, возможно, еще какие-то у пациента есть сопутствующие заболевания. Всю эту горсть препаратов у пациента всегда стараются как-то разрядить и отказаться от какой-то таблетки. И почему-то зачастую отказываются от одного из сахароснижающих препаратов. Считая, что у меня 4 сахароснижающих препарата, один можно убрать. Поэтому, конечно же, удобство приема, комбинация в одной таблетке двух препаратов всегда способствуют тому, чтобы пациент все-таки придерживался лечения и ничего себе не отменял. Все это в комплексе позволяет нам замедлить прогрессирование заболевания, снизить риски развития осложнений у пациента и улучшить качество жизни. Но можно ли обойтись одним препаратом? Давайте подумаем.

00:13:02

У нас в алгоритмах специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом в нашей настольной синей книжке есть прекрасная схема старта сахароснижающей терапии, дальнейшей, соответственно, комбинации препаратов. И мы опираемся на эти рекомендации в зависимости от исходного уровня гликированного гемоглобина. И чем выше уровень гликированного гемоглобина, тем, соответственно, у нас больше схем комбинации сахароснижающих препаратов. Но обратите внимание, что в любом случае на старте терапии, как правило, это комбинация из двух препаратов. Монотерапия или комбинация двух препаратов. И далее это только добавление еще одного препарата.

00:13:58

Как влияет сахароснижающая терапия на бета-клетку? Как же можно сохранить эндогенную секрецию инсулина и С-пептиды для того, чтобы, как я объясняю пациентам, когда они спрашивают, а можно ли мне таблеточку назначить, когда встает вопрос уже об инсулинотерапии. Я на таких простых примерах обычно объясняю. Вы представьте себе губку влажную, и если нам нужно получить воду, нам нужно нажать на эту губку, выжать воду. Вот когда губка пропитана водой, а это у нас наша сохранная функция бета-клеток и там есть свой инсулин, тогда мы можем назначать препараты и пытаться что-то еще выжить. Но если губка сухая, то нам уже нечего получить. Поэтому наша задача как можно дольше сохранить нашу губку такой пропитанной, чтобы мы могли назначать препараты. А для этого важно сохранить свою собственную секрецию инсулина. И по уровню С-пептида мы можем определить, сколько у нас еще осталось. Какие же группы препаратов снижают глюко липотоксичность и снижают нагрузку на бета-клетку? Это, конечно же, в первую очередь базовая база, как я уже сказала, препарат первой линии – это метформин. Он снижает продукцию глюкозы печени и снижает инсулинорезистентность, снижает потребность к гиперинсулинемии. Препараты из группы ингибиторов НГЛТ2 снижают глюкозотоксичность независимо от инсулина. Ну и когда нам необходимо снизить глюкозотоксичность на каких-то этапах, на самом деле даже при сохранной функции таблеток, при нормальном уровне С-пептида, все-таки требуется назначение инсулинотерапии для снижения глюкозотоксичности, для того, чтобы дать возможность привести показатель гликемии в целевые значения, или хотя бы около целевые, дать организму привыкнуть к более низким показателям, уйти от этой глюкозотоксичности, тем самым улучшить чувствительность организма к собственному инсулину, и тогда уже мы можем назначать пероральные сахароснижающие препараты. Инкретин – зависимое улучшение бета-клеточной функции. Это агонисты рецепторов ГПП-1. Глюкозозависимый ответ бета-клетки и снижение глюкозотоксичности. Это ингибитор ДПП-4, это умеренная стимуляция секреции инсулина. Тезоэдиндионы повышают чувствительность к инсулину, снижают функциональную нагрузку на беты-клетки. И такой третий блок – это секретоградическая стимуляция, то есть симулирование нашей поджелудочной железы к дополнительным выбросам инсулина. Это сульфонилмочевина, глиниды и акарбоза. Все это вместе приводит к тому, что мы замедляем прогрессирование бета-клеточной дисфункции. Я всегда говорю молодым докторам, коллегам, что до старта инсулинотерапии у нас очень большой пул препаратов, у нас очень много возможностей комбинации различных препаратов и воздействия на разные механизмы. И тем самым мы и даем пациенту возможность, наверное, привыкнуть к мысли, что возможно, да, когда-нибудь будет назначение инсулинотерапии. Но, как правило, вот если сразу назначаем, достаточно рано инсулин, это вызывает негатив, и мы не достигаем компенсации, потому что пациент в отрицании. Когда пациент видит, что мы все попробовали методы, все комбинации, какие возможны, но если мы видим, что эффекта нет и уже истощена собственная секреция инсулина, тогда мы рассматриваем уже назначение экзогенного инсулина, и пациент более расположен к тому, чтобы принять наши рекомендации о старте инсулинотерапии.

00:18:17

Когда же могут быть даже варианты отмены инсулина и выбора альтернативной терапии? В своей практике нередко встречаю ситуации, когда пациенты находятся уже не один год на базе с болюсной инсулинотерапией, с сахарным диабетом 2 типа, компенсации не достигаем, оцениваем уровень С-пептида. Мы видим, что собственная секреция инсулина сохранена. Есть возможность отменить инсулинотерапию и инициировать терапию пероральными сахароснижающими препаратами или агонистами рецепторов ГПП-1. Определяем согласно референсному диапазону лаборатории. В том случае, если уровень С-пептида в референсном диапазоне, мы можем рассмотреть отмену инсулинотерапии и перевод на пероральные сахароснижающие препараты. Исследования, которые проводились, в основном короткие, и они были с менее строгими критериями контроля гликемии. Но все-таки они показывают, что при сохранной секреции С-пептида возможно назначение, перевод пациента на пероральный сахароснижающий препарат с хорошим эффектом. Но тут тоже мы еще обсудим, как мы будем переходить.

00:19:40

Можно спрогнозировать ответ на гипогликемические препараты, если это впервые выявленный сахарный диабет. И низкий уровень С-пептида, то, скорее всего, в самое ближайшее время мы, конечно, попробуем назначить пероральный сахароснижающий препарат, но, скорее всего, в самое ближайшее время необходимо назначить инсулинотерапию. На этом этапе тоже очень важно с пациентом обсудить, что такая перспектива. Это даст пациенту время принять к тому моменту, когда уже нужно будет назначать, мысль все-таки о том, что нужна будет инсулинотерапия, она вот сядет, закрепится, пациент будет готов принять наше решение о переводе на инсулинотерапию. Часто, конечно, мы сталкиваемся с такой ситуацией. Я думаю, что вы в своей практике с этим сталкивались, что пациенту действительно уже необходимо назначать инсулинотерапию, С-пептид ниже нижней границы нормы. Как я уже приводила пример с губкой, выжимать нечего. Но пациент сопротивляется, он к нам не возвращается, потому что тот самый злой доктор, который назначает инсулин, инсулин у нас демонизирован. И, конечно, пациенты очень негативно относятся, но если мы на старте уже обсуждаем перспективу, мы даем возможность этой мысли как-то прижиться и мы показываем, что мы попробовали все варианты. Вот такую комбинацию, такую, третью, четвёртую. Всё, максимальные комбинации в максимальных дозах. С-пептид низкий. Мы с вами рассматриваем инсулинотерапию, выжимать уже нечего, необходимо вводить экзогенный инсулин. И вот данные исследования, достаточно уже такое давнее исследование 90-го года, оно показало, что 80% пациентов с низким уровнем С-пептида натощак требовали назначения инсулинотерапии. Если уровень С-пептида в пределах референса, и мы начинаем с метформина, но в старых исследованиях еще был глибенкламид. Но это нам даёт возможность на старте говорить больше о таблетированных препаратах. Мы понимаем, что даже самые мягкие препараты без гипогликемического эффекта нам могут дать хороший ответ и доказательная база для широкого использования С-пептида в прогнозировании ответа на конкретные препараты на сегодняшний день пока недостаточно, но абсолютно точно могу сказать, что на практике активно пользуюсь и определяю уровень С-пептида у пациентов. Даже впервые, когда обращаются ко мне, впервые выявленный сахарный диабет второго типа, для меня это, конечно, такой прям прогноз, как будем действовать дальше. Или пациент, которого я вижу впервые, но на базе с болюсной инсулинотерапией, я всегда назначаю определение уровня С-пептида для того, чтобы определить, могу ли я отменить инсулинотерапию и назначить пероральный сахароснижающий препарат.

00:23:02

Также, конечно же, определение уровня С-пептида мы используем для дифференциальной диагностики между сахарным диабетом первого и второго типа. Как я уже сказала, сахарный диабет второго типа значительно помолодел. Это молодые люди до 30 лет, молодого репродуктивного возраста. Они приходят иногда с яркой уже клинической картиной декомпенсации углеводного обмена, с метаболической декомпенсацией. И иногда сложно дифференцировать все-таки первый тип или второй только по клинической картине, потому что сахарный диабет первого типа тоже может быть с избытком веса. Никто не исключает избыточный вес у пациентов с сахарным диабетом второго типа. И для того, чтобы дифференцировать первый или второй тип, мы определяем уровень С-пептида, и это нам дает понимание, в каком направлении будем двигаться дальше. И, конечно же, если пациенты с сахарным диабетом первого типа наблюдаются и уже диагноз более 3-5 лет, мы определяем уровень С-пептида в пределах референса, то стоит задуматься, правильно ли был исходно поставлен диагноз нашему пациенту. Поэтому С-пептид – очень хороший маркер и показатель для дифференциальной диагностики и активно используем его в нашей практике.

00:24:38

Почему С-пептид, а не инсулин? Потому что С-пептид не... Если пациент на инсулинотерапии, то, соответственно, если мы будем определять инсулин, то как мы его дифференцируем от экзогенного, а вот С-пептид не обнаруживается. То есть на уровень С-пептида не влияет экзогенное введение инсулина. Это независимая такая история. Он точнее отражает портальную секрецию инсулина и, соответственно, более стабилен в крови и моче. Кстати, в этом тоже отдельный есть слайд. Мы как-то больше определяем С-пептид в крови, но его можно и в моче определять. Он не подвергается первичному печеночному метаболизму и периферический клиренс постоянен. Поэтому С-пептид очень легко определять и очень хороший такой показатель своей собственной секреции инсулина.

00:25:45

Разные методы использовались и используются для определения уровня С-пептида. Это и на сегодняшний день современные неизотопные методы с моноклональными антителами. Недорогой абсолютно анализ, он доступный, и можно его сделать практически в любой лаборатории. Даже не слышала никогда о том, что у меня пациенты не смогли определить уровень С-пептида. Поэтому очень доступный, недорогой, и в практике, нам помогает определиться с дальнейшей тактикой лечения пациента.

00:26:31

И измерение С-пептида в моче как альтернатива. На самом деле это не новая совсем история, уже публикация 2011-2009 года. Как-то вот сейчас снова об этом заговорили. Можно определять соотношение С-пептиды и креатинина. Как вот сейчас публикуются новые данные, то, что это вроде бы более точное определение уровня С-пептида. Посмотрим, что покажет время. Сейчас стали тоже определять. И в нашем эндокринологическом центре посмотрим, какие будут результаты. И еще один тип диабета, про который мы не забываем, это сахарный диабет типа MODY, который сейчас все чаще стал выявляться, и мы чаще стали о нем, наверное, задумываться в нашей практике, когда проводим дифференциальную диагностику между сахарным диабетом второго типа, сохранная секреция С-пептида, как правило, это молодой возраст, без избытка массы тела с наследственностью, очень мягкое течение. И вот тут нам помогает также определение С-пептида при сохранении собственной секреции инсулина. Стоит задуматься, а не имеем ли мы дело с моногенными формами сахарного диабета, сахарного диабета типа MODY. Особенно когда пациент уже болеет не первый год, очень мягкое течение и не прогрессирует. то вот тут стоит задуматься про другие типы диабета.

00:28:15

Итак, С-пептид – это недорогой, широко доступный тест, который помогает нам в определении дальнейшей тактики лечения пациентов и назначения, в то же время своевременного назначения инсулинотерапии. С одной стороны, отсрочить старт инсулинотерапии и попробовать различные комбинации пероральных сахароснижающих препаратов, но с другой стороны тоже очень важно не затянуть и своевременно назначить инсулинотерапию, не уходя в дальнейшую декомпенсацию углеводного обмена. С-пептид помогает нам провести дифференциальную диагностику между различными типами диабета. И особенно ценно через 3-5 лет от момента диагностики заболевания. Нередко бывает так, что некорректно ставится диагноз сахарный диабет первого типа. Через 3-5 лет мы определяем уровень С-пептида, он сохранный. Тут мы задумываемся, какой же тип диабета у нашего пациента. Возможно, это второй тип или моногенной формы сахарного диабета.

00:29:34

И возвращаясь к нашему персонализированному выбору сахароснижающих препаратов, мы определили сохранный уровень С-пептида, впервые выявленное заболевание сахарный диабет второго типа, и нужно определиться нам какую же терапию мы начинаем? Начинаем в дебюте с метформина и с какого-то еще второго препарата. Как правило, предпочтительнее ингибиторы ДПП-4. И у них нет гипогликемического эффекта, что очень важно для пациентов пожилого возраста. У пациентов, у которых имеется ожирение, мы, конечно, отдадим предпочтение агонистам рецептора ГПП-1 или в комбинации с ГИП. И далее уже может быть и ингибитором натрий-глюкозного котранспортера второго типа. В качестве у пациентов с ожирением ингибиторы ДПП-4, конечно, нейтральные, они на вес влияют нейтрально. Поэтому у данной группы пациентов из инкретинов мы, конечно, отдадим предпочтение агонистом рецептора ГПП-1. Пациентам, у которых высокий риск гипогликемии, это пациенты прежде всего пожилого возраста с кардиальными сердечно-сосудистыми сопутствующими заболеваниями, конечно, предпочтение отдаем препаратам, у которых низкий гипогликемический эффект. Метформин, ингибиторы ДПП-4, агонисты рецепторов ГПП-1 и в сочетании с ГИП, ингибиторы натрия глюкозного котранспортера второго типа и пиоглитозоны. Если перед нами пациент с неалкогольной жировой болезнью печени, то предпочтительно пиоглитазона, также агонисты рецепторов ГПП-1, в том числе в сочетании с ГИП и ингибитором НГЛТ2. Ну и, как я уже говорила, у пациентов пожилого возраста более благоприятный профиль безопасности у препаратов с группой ингибиторов ДПП-4.

00:31:45

Потенциальное преимущество ранее комбинированной терапии, метформина и еще одного препарата, это более быстрое достижение гликемического контроля, возможность комбинировать с пероральными сахароснижающими препаратами, которые взаимодополняют по механизму, и использование более низких доз препаратов, что снижает частоту побочных эффектов.

00:32:12

Метформин и, самая частая комбинация, метформин и ингибиторы ДПП-4. Разные воздействия. Когда пациенты меня спрашивают, зачем же мне два препарата. Опять же, возвращаясь к часам, к механизму часовому, также объясняю, что это разные точки приложения. У метформина это снижение продукции глюкозы печени, это снижение инсулинорезистентности, снижение липотоксичности. Ингибиторы ДПП-4 – это группа препаратов инкритинового ряда, это глюкозозависимые секреции инсулина, это снижение продукции глюкагона и снижение продукции глюкозы печени. Все это разные точки приложения, но в комплексе дают нам очень хороший результат в достижении показателей гликемического контроля.

00:32:59

Одно из исследований проводило оценку применения препарата из группы ингибиторов ДПП4, ситаглиптина, и его влияния на С-пептид. Исследования показали, что повышается секреция инсулина и поддерживаются бета клеточные функции у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. И этот препарат показал хорошие результаты в плане поддержки функций бета-клеток у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

00:33:38

Ситаглиптин увеличивает количество функционально активных бета-клеток и восстанавливает нормальное соотношение альфа-бета-клеток. Мы видим на картинках справа, как выглядят клеточки при назначении плацебо, аналога ситаглиптина, препаратов сульфонилмочевины и как выглядит в норме. И мы видим, что очень схожи картинки норм, и при назначении аналога ситаглиптина. Это хорошая история на то, чтобы отсрочить назначение инсулинотерапии и сохранить функцию бета-клеток.

00:34:29

Раннее назначение ситаглиптина может устранить клиническую инерцию и скорое достижение гликированного гемоглобина. Мы видим здесь два графика. Фиолетово-малинового цвета график – это монотерапия метформина. И зеленый график – это динамика гликированного гемоглобина при назначении комбинированного препарата ситаглиптин метформин. И как мы видим, что при назначении комбинированного препарата мы видим более выраженное снижение уровня гликированного гемоглобина и более продолжительное время удерживается уровень гликированного гемоглобина, который был достигнут к 12 неделе. Мы видим, что к 18 неделе он еще немножечко снизился. И, конечно, это удобно, когда в одной таблетке скомбинированы два препарата, и пациент как будто бы принимает один препарат, а по сути это два препарата, и нет соблазна отменить себе что-то, и один из препаратов, и не забывает, не пропускает, мы точно знаем, что он принял одномоментно два препарата. В данном исследовании пациенты получали фиксированную комбинацию ситаглиптина с метформином, 50 на 500 миллиграмм, два раза в сутки, и вот группа контроля метформином это 500 миллиграмм два раза в сутки. Далее при необходимости дозу титровали в течение четырех недель до максимальной дозы. И как мы видим, что результаты все-таки на комбинированных препаратах лучше и дольше удерживаются.

00:36:16

Эффективность стартовой комбинированной терапии ситаглиптина с метформином также в другом уже исследовании, рандомизированное исследование, плацебо-контролируемое, оно также показало, что при назначении комбинации ситаглиптина с метформином по эффективности все-таки превосходит монотерапию только метформином и только отдельно препаратом ингибитора ДПП-4. То есть тут именно важна комбинация, не то что один препарат лучше другого, а именно комбинация метформина и ингибитора ДПП-4. Результаты, конечно, данного исследования также впечатляют, насколько эффективное снижение уровня гликированного гемоглобина и как долго удерживается результат.

00:37:09

Другое исследование показало, что стартовая комбинация метформина и ситаглиптина обеспечивает снижение уровня гликированного гемоглобина на протяжении 104 недель. Это очень важный показатель, потому что пациенты, как правило, в какой-то момент от нас ускользают, и когда все хорошо, в какой-то момент даже на монотерапии метформином показатели становятся лучше, пациент немножко расслабляется, уже не так привержен диетотерапии, потому что первый эффект от услышанного диагноза через какое-то время проходит, они чуть становятся расслабленными, и показатели гликемии становятся хуже, а пациент уже не так часто измеряет, и мы можем упустить момент, и пациент к нам придет уже снова с высоким уровнем гликированного гемоглобина. Но в том случае, если мы исходно назначаем комбинацию метформина и ингибитора ДПП4, эффект гораздо дольше по снижению уровня гликированного гемоглобина. Мы знаем, что пациент к нам даже спустя долгое время вернется с хорошими результатами. Ну и, конечно же, удобство. Удобство и тем самым приверженность к лечению продолжает принимать 2 препарата в одной таблетке.

00:38:35

Как я уже говорила, ингибиторы ДПП-4 влияют нейтрально. Не ждем эффекта по снижению веса, но самое главное это гликемический контроль и эффективное удержание в течение длительного времени гликированного гемоглобина в пределах целевого диапазона.

00:38:57

В данном исследовании группа этапной идентификации с стартовым монотерапией метформином до первой потери гликемического контроля составила около 3 лет. Обратите внимание, как выглядит этот график. В течение 3 лет потихонечку уровень гликированного гемоглобина нарастал, и эффект был потерян от первых месяцев улучшения гликемического контроля.

00:39:33

А вот когда назначают в дебюте комбинацию метформина и ингибиторов ДПП-4, то эффект от удержания контроля на фоне ранней комбинированной терапии на 2 года дольше. Пациент дольше удерживает показатель гликемического контроля в пределах целевого диапазона почти 5 лет.

00:39:59

Данные другого исследования показали, что ранее начало лечения ингибитора ДПП-4 улучшает долгосрочный контроль по гликированному гемоглобину. Малиновый график – это 3-5 лет от постановки диагноза. Когда пациентам назначили на ранних этапах ингибиторы ДПП-4.

00:40:30

Фиксированные комбинации, конечно же, повышают приверженность к лечению. Как я уже неоднократно говорила, на протяжении своей презентации, своего доклада. Это очень важно. Наши пациенты с сахарным диабетом 2 типа коморбидные, они получают много препаратов. Я думаю, что вы на практике нередко сталкивались с тем, что пациенты очень болезненно воспринимают назначение еще одной таблетки. И когда они открывают свою таблетницу и видят там много препаратов, конечно же, это их расстраивает и все время хочется им что-то убрать. И опять же повторюсь, почему-то из всех препаратов они выбирают именно сахароснижающий препарат. Опять же повторюсь, потому что реже проводят самоконтроль, повышенные показатели глюкозы не болят, никак не беспокоят, если отменить какой-то гипотензивный препарат, они сразу почувствуют по повышению артериального давления. Наверное, второй по частоте отмены из препаратов это статины. Вот их тоже часто отменяют, я думаю, что вы тоже с этим сталкивались, потому что также повышенный уровень холестерина не болит, никак не беспокоит, но, к сожалению, иногда мы об этом узнаем, о том, что пациент отменил препарат, когда уже либо в прединфарктном состоянии, либо с инфарктом, инсультом, с какими-то сердечно-сосудистыми катастрофами, оказывается на больничной койке. Поэтому очень важно, чтобы в терапии были комбинированные препараты, которые в себе содержат два препарата. Есть даже препарат, который три содержит разных препаратов, одна таблетка три препарата, это, конечно же, повышает приверженность к лечению. И вот систематический обзор и мета анализ исследований показал, что при назначении фиксированной комбинации в одной таблетке на 19% увеличивается приверженность к лечению. Поэтому всегда стараемся выбирать те препараты, которые имеют комбинацию.

00:42:42

В данном исследовании также оценивали приверженность к лечению при назначении комбинированного препарата и отдельных форм. Крупное достаточное исследование 990 пациентов с сахарным диабетом на метформине и 756 пациентов получали фиксированную комбинацию метформина и ситаглиптина и 234 пациента получали отдельно метформин, отдельно ситаглиптин. И какие же результаты получили? Пациенты, которые получили получали фиксированную комбинацию, приверженность к лечению была выше через один год на 22%, через два года на 25%, через три года на 29%. То есть только увеличивалась приверженность к лечению. И пациенты, которые, соответственно, отдельно принимали препараты, имели более низкую приверженность. И уже при переходе на фиксированную форму они отметили, что приверженность к терапии стала выше и, соответственно, это отразилось на результатах гликемического контроля.

00:43:59

Один из комбинированных препаратов – это форсиглекс лонг. Таблетка содержит метформин пролонгированного высвобождения и ситаглиптин. Комбинация удобная в приеме. И то, о чем мы говорим, пациентам удобно принимать, соответственно, повышается приверженность к лечению.

00:44:29

Последовательная интенсификация терапии в линейке Форсиглекс, это Форсиглекс Лонг. 1000 плюс 100, один раз в сутки принимать. Мало того, что это два препарата в одной таблетке, так это еще один раз в сутки. Возможно, для интенсификации терапии это 850 плюс 50 форсиглекс не лонг, обычный метформин, два раза в сутки. И также есть комбинация 1000 мг метформина и 50 мг ситаглиптина также принимается два раза в сутки. Не хватило времени на клинические какие-то примеры. Но я знаю, что и вы, я думаю, в практике нередко встречаетесь с ситуациями, опять же, возвращаясь к С-пептиду и инсулинотерапии, когда пациенты многие годы находятся на базе болюсной инсулинотерапии, но не достигают компенсации. Более того, гликированный гемоглобин с каждым годом становится все выше и выше. В такой ситуации, в качестве такого заключения, мне хотелось бы еще раз вернуться к С-пептиду и к возможностям назначения различных препаратов, комбинаций современных препаратов, сахароснижающих, для того, чтобы достичь целевых показателей гликемии. Отменив инсулинотерапию, казалось бы, наиболее такая, как я говорю, наивысшая такая ступень интенсификации сахароснижающей терапии, но при этом мы зачастую получаем гораздо хуже результаты, потому что пациенты более старшей возрастной группы, им сложно считать единицы. Как правило, это фиксированные дозы препаратов, фиксированные дозы короткого инсулина, не титруются также дозы пролонгированного инсулина. И, конечно же, результаты гликемического контроля гораздо хуже от прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. И нередко у меня несколько было таких ситуаций, когда мы отменяли инсулинотерапию, увидев сохранный уровень С-пептида, переведя на комбинацию, на самом деле эта комбинация может быть из трех-четырех препаратов современных, в том числе и сульфонилмочевины, и с результатами гораздо лучше, чем на инсулинотерапии, особенно после того, как уходит глюкозотоксичность, даже дозы некоторых препаратов мы снижаем.

00:47:14

В качестве последнего заключительного слова хотела бы пожелать нам всем активно назначать на этапе старта уже сахароснижающей терапии комбинацию препаратов современных и пробовать разные варианты. Иногда на практике встречаюсь с ситуациями, когда препарат из одной группы отменяется, из другой группы назначается. Это, еще раз повторюсь, единый такой механизм часовой с разными точками приложения. Нам нужны разные препараты. Базовый – это метформин, а к нему мы уже нанизываем, в зависимости от ситуации, индивидуально у каждого пациента, ингибиторы ДПП-4, агонисты или агонисты рецепторов ГПП1. Ингибиторы натрия-глюкозного котранспортера второго типа и сульфанилмочевина, если необходим инсулин пролонгированного действия. До старта базы с болюсной инсулинотерапии у нас много разных вариантов комбинаций для достижения и удержания целевых показателей гликемии на протяжении длительного времени и с сохранением качества жизни наших пациентов. Я благодарю за внимание. Если есть вопросы, я буду рада на них ответить. Да, сейчас чат открыла. Людмила Ибрагимовна, подскажите, пожалуйста, как вы корректируете дозу применения ДПП-4 при ХВП своим пациентам? Часто ли приходится повторно делать коррекцию? Не часто. В моей практике не часто, может быть, потому что у меня менее сконцентрированы пациенты с ХВП. Но обязательно проверяю. Обязательно. Один раз в год это точно контроль уровня креатинина. Если у пациента уже есть ХБП, то, соответственно, чаще. И не забываю никогда об этом посмотреть, если необходимо скорректировать дозу препарата. Людмила Ибрагимовна, спасибо за лекцию. Какую терапию вы рекомендуете пациенткам с гестационной формой сахарного диабета при беременности? Только диетотерапия и далее уже инсулинотерапия. Потому что кроме инсулина пациентам с гестационным диабетом больше ничего из сахароснижающей терапии мы назначить не можем. Спасибо вам, что нашли время присоединиться и послушать. Вопросов больше не вижу. Если вопросов больше нет, тогда мы завершаем. Еще раз благодарю за внимание. Всего доброго.