Клинические и лабораторные аспекты применения ПОАК у амбулаторных больных

Дорогие друзья, уважаемые коллеги, все, кто присоединился, здравствуйте. Очень рада, что вы здесь. Может быть, кто-то потом посмотрит в записи нашу встречу. Но это не важно. А важно то, что мы будем говорить сегодня о достаточно актуальных вещах. Это аспекты применения антикоагулянтной терапии у амбулаторных больных. Причем вы видите здесь сокращение, общепринятое на сегодняшний день, ПОАК. Это прямые оральные антикоагулянты. Мы вообще теперь живем в мире каких-то птичьих языков, сокращений. Это нас преследует на каждом шагу, на каждом углу. Но, тем не менее, ПОАК у амбулаторных больных. Есть особенности пациентов, есть особенности необходимость скорость принятия решений на амбулаторном приеме, самостоятельность принятия этих решений. Это не ординаторская стационара, где можно посидеть, обсудить, поговорить. Конечно, с коллегами можно посоветоваться, но сегодня у нас онлайн-консультирование, онлайн-встреча посоветоваться будет и в нашей презентации.

00:01:16

Выступление поддержано компанией Акрихин. Я очень признательна этой компании, потому что они много очень работают в образовательных проектах, действительно хорошую продукцию выпускают.

00:01:30

Но нам-то главное сейчас с вами говорить о том, как работать с антикоагулянтными препаратами, в частности с прямыми антикоагулянтными препаратами, с прямыми оральными антикоагулянтами, которые пришли в нашу жизнь с 2009 года. Начиналась история с Добегазрана, в последующем Ривароксабан, Апиксабан, но не совсем до нас дошел еще Эдоксабан. Но принципы работы остались с нами те же самые, с которыми мы работали с вами и в зоне варфарина. Соотношение пользы и риска для каждого конкретного пациента. Потому что назначая антикоагулянтный препарат, мы всегда вводим больного в зону риска геморрагических осложнений. Это непреложная истина, это происходит всегда. Но мы понимаем, что приносим пользу этой терапии больше, чем рискуем каким-то геморрагическим осложнением, но риски всегда есть. И для того, чтобы выбрать препарат правильно, а их определенное количество на рынке, мы должны использовать несколько позиций, мы должны использовать и клинические рекомендации, и данные рандомизированных клинических исследований об эффективности и безопасности этой терапии. Последующие данные реальной клинической практики. У нас есть пациент, с которым мы должны посоветоваться, и каждый пациент особенный, он будет принимать, не будет принимать препараты, сколько раз в день ему удобно принимать препарат. Кроме того, каждый препарат обладает своими характеристиками по Фармакокинетики и фармакодинамики, это тоже нужно учитывать, как он метаболизируется, как он выводится из организма.

00:03:23

И мы с вами всякий раз попадаем в эту дилемму, в это плавание между сциллой и харибдой, что нам предпочтительнее для данного конкретного больного. Предотвращение сосудистых событий или недопущение геморрагических осложнений. Хотя на самом деле и для каждого пациента и такая ситуация, и такая ситуация нам важна. Нам нужно предотвратить осложнения тромботические, тромбоэмболические, но не допустить осложнений геморрагических. Вот проплыть в этом узком окне протиснуться.

00:03:59

Во многих клинических рекомендациях в Международной Российской Федерации описаны ситуации приема антикоагулянтов. Пожалуй, наиболее полный документ – это клинические рекомендации «Фибрилляция предсердий». Рекомендации были обновлены в 2025 году. Немножко уже к 2022 году, к 2024 году сместилась парадигма использования антикоагулянтных препаратов.

00:04:33

Мы ориентируемся на международные мнения. Это очень важно, потому что пациенты во всем мире одинаковые, опыт накапливается, мы должны перенимать опыт, кто-то принимает наш российский опыт и знакомится с ним. Мы знакомимся с опытом зарубежных коллег. Это очень важно. В 2024 году появилась на первом месте, обратите внимание, не антикоагулянтная профилактика как таковая, а на первом месте акцент на управление факторами риска. Но по сути ведь это то же самое. Это факторы риска сердечно-сосудистых событий, это факторы риска геморрагических осложнений и соотношение в управлении этими факторами риска нам позволит проводить эффективную и безопасную профилактику инсульта и тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий. Но у нас еще есть больные с тромбозами глубоких вен, тромбоэмболией легочной артерии. У нас есть больные с механическими искусственными клапанами сердца, которым мы не должны назначать прямые оральные антикоагулянты. Только варфарин является дозволенным, разрешенным, эффективным препаратом у пациента с механическими искусственными клапанами, как бы нам не тяжело было в некоторых клинических случаях с ним работать, все равно в этой группе остается варфарин. А вот тромбозы, тромбоэмболии, фибрилляция предсердий это все-таки зона, при чем неклапанного происхождения, это все таки зона прямых оральных антикоагулянтов и это очень большая зона, это очень большая когорта больных.

00:06:16

С точки зрения управления рисками, мы будем смотреть с вами на всю эту историю с точки зрения оценки рисков, управления рисками. И мы начинаем у пациентов с фибрилляцией предсердий с оценкой риска тромбоэмболических осложнений. И если у нас все равно CHA-DS-VASc сохраняется в нашем арсенале эта шкала, мы обращаем внимание на количество баллов. Чем больше сумма баллов, тем сложнее больной, тяжелее больной и он нуждается в антикоагулянтный защите. И мы обязательно должны контролировать еще и приверженность пациента, принимает ли он эти препараты. И если мы выбрали по показаниям и по противопоказаниям. Противопоказания – механический сердечный клапан и критический митральный стеноз являются противопоказаниями для этих антикоагулянтов. Мы выбираем прямые аральные антикоагулянты, ну а дальше работаем со всеми модифицируемыми факторами риска кровотечения, потому что мы определились с препаратом, мы определяемся с дозой препарата, а выбор здесь у нас небольшой, не надо фантазировать. Мы ограничены результатами рандомизированных исследований клинических и мы ограничены такими юридическими документами, как инструкция к препарату. И мы не можем делить на какое-то количество частей, долей, какую-то таблетку, будь то ксаваны или тем более дабигатран. И в отличие от варфарина, который мы делим и делим, или складываем и складываем, и от полтаблетки до 10 таблеток в сутки мы можем больному назначать, лишь бы МНО поднялось. Здесь нет, здесь другая история, здесь фиксированная доза. И мы, конечно, должны раньше работать с модифицируемыми факторами риска.

00:08:19

Вообще история Ривароксабана, а мы сегодня о нем в большей степени акцентно будем говорить, хотя это группа ксабанов. Понятно, что она и Апиксабан туда входит, и эдоксабан. Давнишняя история с 2011 года, вот в 2010-м, в 2009-м даже дабигатран появился, прошло исследование Рилай, а дальше наступила, я бы сказала, ксабанов. У нас дабигатран немножко так отошел в сторону. У него есть своя ниша, у него есть свои результаты исследований. Но все-таки самый большой рынок у нас занимается сейчас ксабан.

00:09:04

Прямые оральные антикоагулянты. Почему прямые? Потому что они действуют непосредственно на факторы свертывания крови, в отличие от варфарина и антивитамин К препаратов, которые действуют не напрямую, кстати сказать, и гепарины любого фасона, гепарин нефракционированный, низкомолекулярный, но нефракционированный это стационарная история. Низкомолекулярный может назначаться и на амбулаторном этапе, и в частности у беременных женщин он достаточно на длительный срок назначается. Они тоже относятся к непрямым антикоагулянтам, потому что они не работают сами с факторами свертывания, они только усиливают действие антитромбина. А вот ривароксабан, они работают напрямую с факторами свертывания крови, и это дает им свои преимущества. И кроме того, у них есть, кроме высокой эффективности, еще есть при коротком периоде полужизни достаточно неплохая управляемость. У них меньше требования к лабораторному контролю. Мы не нуждаемся в постоянном лабораторном контроле именно действия препарата. Они применяются в фиксированной дозировке. То есть уже в течение многих лет, последних лет мы понимаем, что это предпочтительная группа по сравнению с варфарином именно у тех пациентов, о которых мы сегодня говорим. Фибрилляция тромбоза глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии.

00:10:41

Но что делать с рисками геморрагических осложнений? Я уже вас попыталась напугать. Любой пациент, получивший даже одну таблетку антикоагулянта и антиагреганта, кстати, ацетилсалициловой кислоты, он уже попадает в зону риска геморрагических осложнений. Но у кого-то этот риск больше, у кого-то этот риск меньше. Это во-первых. Во-вторых, с факторами риска мы с какими-то можем работать и их нивелировать или вообще исключать, а какие-то нам не подвластны. Например, возраст. Куда ты денешься от своего возраста? Куда пациент денется от своего возраста? Никуда. Если у него уже случились какие-то осложнения геморрагические, осложнения кровотечения в анамнезе, это уже с ним будет всегда. Тяжелое нарушение функции почек, с этим мы можем работать, или функции печени, но если это тяжелая степень, то здесь уже тоже чаще всего обратного пути нет, мы можем только стабилизировать состояние. Наличие онкологического заболевания, некоторые генетические предрасположенности, но это больше для варфарина, конечно, имеет значение. Уже перенесенный инсульт, уже имеющийся сахарный диабет – это все немодифицируемые факторы риска. А вот с чем мы можем работать, что можно подправить, на что нужно обратить внимание – это модифицируемые и потенциально модифицируемые. Из модифицируемых, конечно, в первую очередь, это артериальное давление. И контроль артериального давления, стабильное артериальное давление – это залог успеха, залог безопасности для пациента, получающего антикоагулянты, потому что именно повышенное артериальное давление создает условия для геморрагических инсультов, геморрагических осложнений, геморрагических инсультов, а это самое опасное, что нас подстерегает на пути приема антикоагулянтов. Комбинированное использование антитромботических препаратов, злоупотребление алкоголем, отсутствие приверженности лечению – это все модифицируемые факторы. С этим можно что-то делать непосредственно с пациентом или через его родных. С этим можно и нужно работать, особенно на амбулаторном этапе под длительным наблюдением пациента. К потенциально модифицируемым относятся хрупкость пациентов и риски падений. Здесь можно улучшить эту ситуацию. Гематологические синдромы, анемия и снижение количества тромбоцитов, нарушение функции почек и правильные модели организации контроля приема варфарина.

00:13:34

Если мы оцениваем модифицируемые факторы риска, в рекомендациях последних они выделены алгоритмом красочным, красивым и реализуемым. Контроль модифицируемых факторов. Вы видите, что здесь и артериальная гипертензия, прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Пожилой человек даже не знает, что нестероидные противовоспалительные препараты, которые обезболивают его артроз, или какие-то проблемы с позвоночником, что они обладают синергичным действием с антикоагулянтами. Они тоже, снижая агрегационную способность тромбоцитов, способствуют геморрагическим осложнениям. И здесь это нужно иметь в виду и с пациентом обсуждать эти вопросы. Антиагреганты, прием алкоголя, некоторые другие факторы. Вот то, с чем мы сталкиваемся и что нужно на амбулаторном этапе очень хорошо контролировать и оценивать.

00:14:38

Итак, к потенциально модифицируемым факторам риска кровотечений. И с точки зрения управления этими факторами риска мы относим анемию, тромбоцитопению, почечную недостаточность, риск падения, наличие сахарного диабета, он такой пограничный, немодифицируемый, он есть. И все-таки потенциально модифицируемый, потому что мы можем контролировать уровень гликемии и застойная сердечная недостаточность. И для того, чтобы управлять этими потенциально модифицируемыми факторами риска, нам нужно работать с многопрофильной командой. То есть у нас может быть и к консультации гематолог привлечен, и кардиолог, если мы с вами сейчас говорим как с участковым терапевтом, так по-старому, может быть, назовем, или врач общей практики, я считаю, что это самый главный врач. Вот главным врачом должен называться не тот, кто управляет медицинской организацией. Главным врачом должен называться тот человек, который работает на участке с пациентами. Здесь начинается правильное и эффективное здравоохранение.

00:15:59

И в этом отношении анемия является одним из важных таких критериев, с которыми мы можем работать. И анемия является и реализующим, и результирующим фактором, и фактором низкоповторных кровотечений, и фактором ухудшающим течение сердечнососудистых заболеваний. Если мы посмотрим на вероятность кровотечения, то при анемии, уже наличии анемии, эта вероятность значительно выше, если анемия не присутствует, если ее нет. 00:16:39

Абсолютным противопоказанием к приему прямых оральных антикоагулянтов является только тяжелая, я бы даже сказала, очень тяжелая анемия. Если к тяжелой анемии мы относим гемоглобин менее 70, то даже у такого пациента, в зависимости от риска его тромбоэмболических осложнений, мы с осторожностью, с активной работой с вот этим анемическим синдромом все равно не откажемся от использования антикоагулянтной терапии. Но мы будем идти, знаете, как по кочкам по болоту и очень внимательно, с частым контролем наблюдать за этой ситуацией, а главное нам нужно определиться с причиной анемии. Наиболее распространенной причиной, конечно, является железодефицитная анемия, но все-таки железодефицитная анемия и вообще железодефицитное состояние, они присущи более молодому возрасту. Это средний возраст, это молодые женщины, это женщины репродуктивного возраста и с хронической кровопотерей. И здесь, работая совместно с гинекологами, не обязательно нам нужен гематолог в этом случае. Вы можете выявить эту анемию, явную уже как анемию, снижение гемоглобина, либо латентный дефицит железа, и исправлять ситуацию с помощью препаратов железа. У нас большое количество сейчас, арсенал большой, где-то может быть даже воспользоваться внутривенным введением препаратов железа, где-то на пароральных препаратах. Вывели пациентку на уровень хорошего гемоглобина, но сохраняются еще изменения в морфологии эритроцитов и низкий ферритин, дайте ей препараты железа на период месячных, но кроме железодефицитной анемии, возникающей на фоне хронической кровопотери у женщин молодого возраста, у нас еще может быть анемия, которая нам сигнализирует об онкологическом неблагополучии. Либо, если пожилой человек, это в первую очередь онкологическое неблагополучие в толстом кишечнике, и нужно с этим разбираться, либо это анемия хронических заболеваний. Она может сопровождать и сахарный диабет, сопровождать заболевание почек. И в этом случае не показаны препараты железа. Основное лечение – это лечение основного заболевания. То есть это вот такой анемический синдром, с которым мы должны справляться на амбулаторном этапе.

00:19:41

Следующая тромбоцитопеническая ситуация. Нижняя граница референтного интервала 150. С гематологической точки зрения мы ниже 100 вообще не беспокоимся. Умеренная тромбоцитопения нас не волнует. Мы не ждем от нее геморрагических осложнений. Конечно, если мы на эту тромбоцитопению наслоим антикоагулянты, мы с осторожностью должны это делать. Но помним, что пациент, нуждающийся в антикоагулянтах, у которого есть показания к антикоагулянтам, у него потенциал тромботический очень высокий, и даже тромбоцитопения от 150 до 100 ему не сильно увеличивает риски кровотечения. Тромбоцитопения менее 100, тем более менее 50, тяжелые тромбоцитопения, они, конечно, нас очень ограничивают, они нам досаждают, особенно это онкологические пациенты, получающие химиотерапевтическое лечение. Это могут быть иммунные тромбоцитопении, в то же время сердечно-сосудистые заболевания, фибрилляция предсердия, вот такая коморбидность и пойди ты вырули у этого пациента на какое-то правильное решение.

00:21:04

И тем не менее, если мы обратимся к рекомендациям онкологических пациентов, то они очень четко прописывают нам наши действия, нашу дорожную карту. Во-первых, определиться необходимо с причиной тромбоцитопении, что это миелосупрессия, какие-то заболевания печени или почек. Это лекарственно индуцированное. С гепарин индуцированное мы в поликлинике не встретимся с вами на амбулаторном этапе. А вот иммунная тромбоцитопения может иметь место. Или это аутоиммунные заболевания, или это другие какие-то состояния. Дальше количество тромбоцитов и их динамика во времени. Дальше риски кровотечения. Уже было кровотечение или не было? Или это пациент, который вообще гематологически, ну они наблюдаются, конечно, у специализированной службы гематологов, но он может быть на горизонте вашем в амбулаторном звене. Или пациенты с нарушениями коагуляции, исходными болезнями Либранда, например, либо тромбоцитопатии, врожденные какие-то, сопровождающиеся снижением количества тромбоцитов. Это лекарственные тромбоцитопатии. Но поверьте, что частота их встречаемости невысокая. Умеренная тромбоцитопения у пациента с пожилого сердечно-сосудистыми заболеваниями, получающими антиагреганты, которые нуждаются еще в антикоагулянтной терапии, вот с этим мы сталкиваться можем. Чаще всего это элементы потребления тромбоцитов, и тут, конечно, вот это умеренная или слабая степень тромбоцитопения, граница официальная от 100 до 150, но я бы даже сказала, что если вы имеете 80-90, а самое главное, если у пациента нет клинических проявлений, нет геморрагического синдрома, ну и лечите вы его, проводите вы ему профилактику фибрилляции предсердия, потому что риск инсульта у него значительно выше. А вот тяжелые тромбоцитопении, вы видите, что прямые антикоагулянты с осторожностью мы применяем, частый контроль тромбоцитов, возможность даже снижения до половинной дозы. Особенно, если у нас больше рисков, факторов риска кровотечений. И, конечно, посоветоваться вот такого пациента нужно отправить на консультацию гематологу и совместно решить с руководством, заведующим отделением, с гематологом. Решить нужно этот вопрос совместно.

00:23:47

Есть ли значительная тромбоцитопения? Как мы можем минимизировать риск кровотечения? Во-первых, необходимость избежать назначения нестероидных противовоспалительных средств. Ингибиторы гликопротеина рецепторов 2b3a – это не амбулаторная история, поэтому забудьте о ней. Использование ингибиторов протонной помпы, если нет для этого противопоказаний. Низкие дозы аспирина. Тройная терапия сокращается до минимума. Сейчас мы деэскалацию проводим, очень коротко тройную ведем терапию и достаточно быстро переводим пациента на монотерапию, пациента с фибрилляцией предсердий на монотерапию антикоагулянтами, которая прикроет ему, допустим, пациент перенесший стентирование, прикроет ему и все проблемы со стентами тоже. Извините, я на секундочку закрою дверь, там где-то у нас шумит стройка. Вот может быть вам и не слышно, а меня это раздражает. Так. Если предстоит чрезкожное вмешательство, то здесь предпочтение радиальному доступу, ограничение двойной и тройной антикоагулянтной терапии.

00:25:20

Онкологические заболевания, венозные тромбозы и тромбоцитопения.

00:25:27

Если число тромбоцитов больше 50, опять мы возвращаемся к этим граням, полнодозовая антикоагулянтная терапия, 25-50 можно рассматривать в стационарных условиях трансфузию тромбоцитов, а меньше 25% и тем более меньше 20% даже при отсутствии явных кровотечений мы можем только говорить у стационарного больного о профилактической дозе низкомолекулярного гепарина.

00:26:04

Немодифицируемые факторы риска. Ну что мы можем поделать с этими немодифицируемыми факторами риска? С ними мы сделать ничего не можем. Но мы можем работать с пациентом, мы можем регулярно его осматривать, мы можем советоваться с врачами других специальностей. И противопоказания при наличии абсолютных показаний к, собственно, оральным антикоагулянтом нет. Но если уж это так, если у него повторяющиеся кровотечения, у нас есть еще одна опция в запасе. У нас есть окклюзия ушка левого предсердия. И такие пациенты у нас бывают, и они достаточно эффективно им закрывают ушко.

00:26:51

Перед назначением антикоагулянтной терапии у пациентов на амбулаторном этапе, если вы начинаете, вы смотрите клинический анализ крови, нужно точку отчета знать, какой был гемоглобин, какие эритроциты, тромбоциты. Оценка функции печени, оценка функции почек обязательно, и не только креатинин, но и расчет обязательно скорости клубочковой фильтрации. Вы можете это сделать сами, если лаборатория не сделала, только берите расчет, когда стартуете и выбираете дозу, расчет по Кокрофт-Голт, не МДРД и не Сикидепи, потому что именно Кокрофт-Голт был заложен в основу этих клинических исследований. И что касается скрининговых тестов коагулограммы, они не решают проблему выявления гиперкоагуляционных состояний и не являются основанием для назначения или неназначения антикоагулянтов. Специфические исследования антикоагулянтного эффекта для ксабанов, например, определение анти-10А активности, они остаются дискуссионными. Это особый вид исследований, это мало где применяется, их нельзя путать с тестом с таким же названием для низкомолекулярных гепаринов. То есть здесь много особенностей. Не нужно лабораторно контролировать эффект антикоагулянтов прямых оральных антикоагулянтов.

00:28:22

А вот регулярно контролировать функцию почек в обязательном порядке, в рекомендациях это написано, не реже одного раза в полгода. Если пациенты 75 лет и старше, особенно со старческой астенией, если низкий клиренс креатинина, то не реже одного раза в то количество месяцев, какое расчетное по формуле есть, ну, либо по потребности.

00:28:57

Надо сказать, что если рассматривать причины кровотечений, то в 40 примерно процентах случаев геморрагических осложнений, больших кровотечений, примерно в 40 случаях, мы имеем дело с пациентами, у которых были модифицируемые факторы риска. То есть это недоработка врача, пациента самого. Иногда бывают всякие у нас истории, сколько съел таблеток, утром, вечером, два раза в день начинается, а я еще доем вот эту коробочку, у меня еще там осталось. Здесь тоже, особенно с когнитивными нарушениями, нужно обязательно работать. И у 50% только немодифицируемые факторы риска.

00:29:41

Чаще всего на фоне приема антикоагулянтов, прямых оральных антикоагулянтов, геморрагические осложнения являются небольшими. Они надоедливые, они раздражающие, но они в половине процентов случаев досаждающие просто. И еще где-то в 40% случаев это небольшие клинические значимые. Конечно, неприятные геморроидальные кровотечения. Конечно, какие-то кровоизлияния появляются или носовые кровотечения. Но если оно не приводит к госпитализации, не приводит к вызову скорой, то тут нужно посмотреть, а какие модифицируемые факторы риска мы еще не учли. И на первом месте должна быть артериальная гипертензия, особенно если носовые кровотечения. Геморроидальные, значит, нужно работать с этой патологией. Количество тромбоцитов, анемии и так далее, то, о чем мы уже с вами говорили.

00:30:46

И наличие вот этих небольших кровотечений, оно не говорит о том, что вскоре будет кровотечение большое. Нет такой прямой связи и не рекомендуется надолго прерывать терапию прямыми оральными антикоагулянтами или снижать дозу из-за наличия небольших кровотечений. Нужно работать с факторами риска их развития.

00:31:13

А вот нарушение приверженности, если мы начинаем отменять, возвращаться к антикоагулянтной терапии, то здесь мы риски увеличиваем. В первую очередь риск тромбоэмболических осложнений. Мы не снижаем риски кровотечений, а увеличиваем риски тромбоэмболических осложнений.

00:31:40

Я уже сказала, что отменять, не назначать антикоагулянтную терапию нецелесообразно. И если мы говорим о ривароксабане, а у нас сегодня в фокусе этот препарат, то, конечно, у нас проведено было у ривароксабана, у этого препарата было проведено великое множество исследований. Мы все их по мере поступления сведений в практику в наше информационное пространство мы все с ними знакомились, были специальные лекции, специальные конференции. Это очень важная образовательная составляющая. И вы видите, что любой антикоагулянт начинает свое шествие победное с профилактики тромбоза глубоких вен при больших ортопедических операциях. Следующий шаг – это неклапанная фибрилляция предсердий. Следующий шаг – это лечение тромбоза глубоких вен тромбоэмболии и легочной артерии. Дальше есть некоторые показания. Исследование Компас – замечательное исследование, которое рекомендует использовать малые дозы ривароксабана, так называемая сосудистая доза, всего лишь 2,5 мг 2 раза в сутки в добавлении к антиагрегантной терапии. Это очень целесообразно у пациентов с вовлеченностью нескольких бассейнов при стабильной ишемической болезни сердца, если есть еще в лечении дополнительных бассейнов, нижних конечностей, брахиоцефальных, даже без клинически значимых стенозов. Вот просто бляшки есть с сужением 30%. Все равно целесообразно рассмотреть и добавить, потому что мы таким образом очень мягко влияем на два звена свертывающей системы, два звена коагуляции – это звено тромбоцитальное и звено плазменное.

00:33:47

Надо сказать, что ривароксабан и в исследованиях был привлекательным с точки зрения возраста, большого такого количество баллов, набранных по шкале CHA-DS-VASc и в регистрах, в том числе российских регистрах, он был исследован и продемонстрирован. Но дальше любой препарат в какой-то момент теряет свою защищенность патента. И появляется, конечно, много компаний, которые тоже хотят производить и производят это действующее вещество и выпускают на рынок так называемые дженерики. Мы никогда не уйдем от этого, нам всегда это нужно будет переживать. И нам важно из этих дженериков оценивать их качество и выбирать те препараты, которые нам действительно подходят для клинической практики.

00:34:46

С этой точки зрения Зинакорен является таким интересным препаратом и интересным с точки зрения того, что это ривароксабан в основе, интересным с точки зрения того, что его выпускает компания российская Акрихин, которую мы знаем исторически по другим препаратам и доверяем ее продукции.

00:35:12

И когда речь идет о дженериках, здесь важно оценивать основные компоненты и состав таблетки, и стабильность во времени, и растворимость, и всасываемость, и какие-то при возможности методы контроля, но у нас в прямых оральных антикоагулянтов нет методов контроля, доступных в реальной практике.

00:35:40

И многочисленные исследования, которые были выполнены для ривароксабана зинокорен, продемонстрировали полную эквивалентность по профилю высвобождения инвитро в соответствии с оригинальным ривароксабаном. Видите, как хорошо совпадают в разных условиях, выполненные с разными растворителями, кинетика растворения оригинального препарата ривароксабан ксарелто и дженерика ривароксабан зинокорен.

00:36:17

Вы видите, что на здоровых добровольцах показана биоэквивалентность и по профилю безопасности, и по эффективности препарата.

00:36:32

Вы видите, что тот же широкий спектр показаний, которые представлены у оригинального ривароксабана, подтверждены и у такого аналога, как зинокорен и неклапанная фибрилляция предсердия тромбоз глубоких вен, профилактика, операции на нижних конечностях. И исследование Компас, еще раз обращаю ваше внимание на эту сосудистую дозу, малую дозу мягкого воздействия на все звенья системы свертывания крови.

00:37:11

Кроме того, идентичный антикоагулянтный эффект инвитро был доказан, причем доказан с высокотехнологичными лабораторными исследованиями. Это хромогенное определение анти-10А активности и определение концентрации с использованием жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии. Уж точнее ничего тут не придумаешь. Исследования эти в международном поле были проведены.

00:37:45

Я часто заканчиваю этим примером. Уже несколько лет мы с компанией Акрихин сотрудничаем и из раза в раз я рада привести вот этот пример, который я наблюдаю у пациентки, которую я наблюдаю уже полтора года, даже год и девять месяцев. Она коморбидная, она достаточно сложная пациентка. У нее был инфаркт миокарда в 2007 году, высокие риски. У нее невысокий риск по HAS-BLED, это высокий по CHA-DS-2. И с января 2025 года она была приведена на зинакорен и довольна тем, что так же как оригинальный препарат он принимается один раз в сутки, она его хорошо переносит, геморрагических осложнений нет и экономическая доступность для пенсионера российского тоже имеет конечно большое значение. Я все хочу попросить ее сделать фотографию, портрет, ну с закрытым лицом мы можем вполоборота, но как-то боюсь в интернете разойдется, не нужно. Вот пока только такими словами.

00:38:57

Итак, «Ежик вышел из тумана». Мы определились со многими позициями, которые для нас, может быть, были или для вас, может быть, были не вполне ясны по приему на амбулаторном этапе антикоагулянтов. Даже если вы знали очень многие положения, о которых я с вами говорила, вы еще раз подтвердили свои знания. И вот я, когда слушаю лекции иных авторов, и вижу совпадение мнения своего, своих знаний, мне всегда очень приятно. Я надеюсь, что и вам было приятно. Я готова ответить на ваши вопросы. Спасибо большое. Какие методы... Вот у меня в чате вопросы появились, ура. Какие методы... Так, так, так, так, сейчас, подождите, начнем сначала. Добрый день, добрый день. Я тоже всех приветствую. Пациент 68 лет, два инсульта. Через какое время после перенесенного инсульта ему нужно назначить антикоагулянты? Какие факторы нужно учесть у таких пациентов? Значит, вопрос о назначении после инсульта мы решаем совместно с неврологами. Потому что это такое важное решение, вообще считается две недели, но если это пациент высокого риска, если инсульт был ишемический, не геморрагический, то зависит от характера инсульта, зависит от рисков, то мы, конечно, возвращаемся к антикоагулянтной терапии раньше. Какие методы диагностики иммунной тромбоцитопении вы используете в своей практике? Вообще иммунная тромбоцитопения – это в большей степени даже не лабораторный, а клинический диагноз. И мы подчас диагноз ставим методом исключения тех иных возможных причин для конкретного пациента. Можно смотреть антитромбоцитарные антитела. Не всегда это однозначный такой тест. Поэтому такой диагноз исключения у нас существует. Доброкачественное образование печени и противопоказания применению ривароксабана. Доброкачественное образование печени само по себе не является противопоказанием. А дальше начинаются «но». Значит, «но» первое – это показания, насколько они абсолютны, насколько действительно пациент нуждается в этой антикоагулянтной терапии. Второе «но» – что за образование печени. Иногда это может быть даже гемангиома, иногда это может быть какой-то вторичный очаг при онкологическом заболевании. Если геморрагических осложнений у пациента не было и у него другие факторы риска кровотечение не ярко выражены, то не является противопоказанием. Благодарим, благодарим. Большое спасибо. Ваши ответы... И вам спасибо за то, что задали вопросы. Это тоже не всегда бывает. Спасибо большое. Спасибо.