Коморбидный пациент с хронической сердечной недостаточностью: возможности валсартана+сакубитрила

Добрый день, глубокоуважаемые коллеги. Позвольте представиться. Меня зовут Вера Николаевна Ларина. Я заведующая кафедрой поликлинической терапии Института клинической медицины Пироговского университета. И прежде чем начать обсуждение очень важной проблемы, я бы хотела от всей души поблагодарить вас за вашу возможность, за ваше время, отзывчивость, что вы подключаетесь и готовы совместно также обсуждать достаточно актуальные проблемы в нашей работе с пациентами. А проблема действительно актуальная. Мы наблюдаем на сегодняшний день изменение клинического профиля пациента с хронической сердечной недостаточностью.

00:00:51

Обусловлено это тем, что, к сожалению, к глубокому сожалению, сердечно-сосудистые заболевания сохраняются ведущей причиной смертности, инвалидности в мире. Кроме этого, это по сути одна из многочисленных групп среди всех хронических неинфекционных заболеваний. По сути, каждый пятый человек в мире умирает от сердечно-сосудистых заболеваний. И что самое важное, и на сегодняшний день уже не вызывает никаких сомнений, что практически до 80% инфарктов острого нарушения мозгового кровообращения можно предотвратить с помощью здоровых привычек, здорового образа жизни, высокой осведомленности или медицинской информированности наших пациентов, своевременного обследования, оценки риска и, конечно же, лечения. И, в первую очередь, медикаментозного лечения.

00:01:59

Факторы риска нездорового образа жизни, их сегодня достаточно много, и на этом слайде лишь часть из них, которые модулируют метаболические, гормональные и иммунные факторы, неразрывно связаны с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. И в итоге это всё приводит в том числе и к развитию хронической сердечной недостаточности.

00:02:28

Что же представляет собой на сегодняшний день сердечная недостаточность? Это комплексный синдром, многогранный синдром, который характеризуется настоящими или предшествующими симптомами в виде одышки, повышенной утомляемости, отеков нижних конечностей, признаков, которые определяет доктор при осмотре пациента. Это могут быть хрипы в легких, опять же, это могут быть периферические отеки, набухшие шейные вены, вследствие нарушения или структуры, или функции сердца, что приводит к снижению сердечного выброса или повышению давления наполнения камер сердца в покое или при нагрузке, и увеличению уровня натрийуретических пептидов.

00:03:22

На сегодняшний день сердечную недостаточность мы рассматриваем как некую неинфекционную эпидемию. Почему это так? Во-первых, действительно мы наблюдаем неуклонное нарастание количества людей с данной патологией. В нашей стране практически на 22% выросло количество пациентов с сердечной недостаточностью за 15 лет. И обусловлено это многими причинами. Во-первых, на сегодняшний день мы наблюдаем такое глобальное демографическое старение населения. Быстрая и неорганизованная урбанизация, глобализация нездорового образа жизни, что приводит к увеличению людей с кардио-метаболическими факторами риска, и что самое грустное, увеличивается количество людей молодого и среднего возраста с кардио-метаболическими факторами риска, и они действительно пополняют ряды пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

00:04:31

С одной стороны, увеличение продолжительности в жизни – это безусловно одно из важнейших коллективных достижений человечества. Но с другой стороны, безусловно, продленная жизнь должна быть здоровой, должна быть активной. И не всегда увеличение продолжительности жизни равняется увеличению продолжительности здоровой жизни с высоким качеством. И как раз вот эти добавленные годы к жизни, они и нередко характеризуются заболеваниями, причем множественными заболеваниями и инвалидностью.

00:05:19

Уважаемые коллеги, посмотрите, пожалуйста, как сегодня уже выделяют группы людей в зависимости от того, какое значение фракции выброса левого желудочка имеют они при установленном диагнозе хронической сердечной недостаточности. И обратите, пожалуйста, внимание на особую группу людей, это пациенты с сохраненной фракцией выброса левого желудочка, среди которых чаще встречаются лица женского пола, чаще это люди пожилого, старческого возраста. Безусловно, они имеют множественную сопутствующую патологию, но что важно отметить, в этой группе людей также неблагоприятный прогноз, причём он даже больше обусловлен именно факторами не сердечно-сосудистого происхождения, в отличие от группы людей с фракцией выброса левого желудочка, со сниженной.

00:06:22

И вот именно эта группа пациентов с сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса левого желудочка, они действительно представляют огромный интерес, поскольку буквально до 2024 года мы имели определенные сложности в том, чтобы понимать, как лечить эту группу пациентов, которые имеют по сути те же проблемы, что и пациенты со сниженной с умеренно сниженной фракцией выброса левого желудочка. Их также беспокоит одышка, утомляемость. У них низкое качество жизни. Что очень важно, они имеют так называемое жесткое сердце. Податливость камер сердца снижается. То есть, по сути, вот можно сравнить как футбольный мячик, для наполнения которого требуются определенные усилия. И именно вот всю эту проблему мы можем перенести именно на группу пациентов пожилого, старческого возраста, которые имеют ярко выраженную гипертрофею миокарды левого желудочка, уменьшенный ударный объем и все вытекающие отсюда последствия.

00:07:34

На сегодняшний день в мире около 32 миллионов человек имеют данный фенотип сердечной недостаточности. В нашей стране около 40 процентов людей с установленным диагнозом сердечной недостаточности имеют данный фенотип. И, как я уже ранее сказала, что уже на сегодняшний день установлено, что именно экстракардиальные факторы имеют огромную роль в развитии данного фенотипа. И всё это способствовало тому, что, по сути, данный фенотип уже переименован в многофакторное мультисистемное заболевание.

00:08:19

Посмотрите, пожалуйста, как выглядят на сегодняшний день современные пациенты с хронической сердечной недостаточностью. Это, безусловно, и люди молодого, среднего возраста. Это люди, которые перенесли инфаркт миокарда и имеют нормальную массу тела, практически минимальное количество сопутствующих патологий, сниженную фракцию выброса левого желудочка. Это нередко и люди среднего возраста, например, женщины где-то в возрасте 56-60 лет, которые также уже имеют некий такой комплекс кардио-метаболических и факторов риска заболевания, артериальную гипертензию, дислипидемию, избыточную массу тела. Мы наблюдаем у них умеренно сниженную фракцию выброса левого желудочка. И, конечно, это фенотип пожилого человека с букетом болезней. С сахарным диабетом и с хронической болезнью почков и фибрилляции предсердия. При этом имеется сохраненная фракция выброса левого желудочка. Как раз вот эта группа пациентов именно в первичном звене здравоохранения представляют собой максимально сложный фенотип, как для диагностики, так и для подбора адекватной терапии.

00:09:44

Люди пожилого и среднего возраста существенно отличаются между собой по определенным характеристикам, и всё это способствовало тому, что Майкл Рич в 2001 году предложил рассматривать сердечную недостаточность в 21 веке как кардио-гериатрический синдром. И с ним несложно согласиться, поскольку действительно мы наблюдаем изменения клинического портрета пациента с сердечной недостаточностью, и все больше мы видим именно в этой когорте пациентов людей пожилого и старческого возраста.

00:10:25

И ещё одна очень важная концепция, которая преследуется на сегодняшний день кардиологами, терапевтами во всём мире. Мы, уважаемые коллеги, на сегодняшний день живём, по сути, в эпоху, когда мы пытаемся перейти от концепции хронических заболеваний к концепции хронического здоровья. И действительно, нарастающее бремя хронической сердечной недостаточности требует улучшения качества вторичной профилактики с учетом достижений в лечении пациентов сердечной недостаточности. И еще один очень важный момент, которому мы учим и наших студентов, и ординаторов, и аспирантов, что всегда у постели пациента или если пациент приходит в кабинет к врачу-терапевту, участковому поликлиники, всегда необходимо думать о последствиях, думать о прогнозах, оценивать риск развития осложнений, оценивать сердечно-сосудистый риск и пытаться достичь целевых показателей состояния здоровья и, безусловно, выбрать правильную стратегию лечения и наблюдения.

00:11:42

И, уважаемые коллеги, я хочу вам показать вот следующий слайд. Это так называемое временное представление знаковых, рандомизированных

00:11:53

контролируемых клинических исследований в области изучения и лечения пациентов с хронической сердечной недостаточности. И обратите внимание, как вот с конца прошлого века, с конца 80-х годов начиналось исследование. Я помню, какие это были громкие такие результаты исследований софт, консенсус, когда было показано, что ингибиторы АПФ и эналаприл действительно делают буквально революцию в сохранении жизни людей, жизни пациентов с сердечной недостаточностью. Идёт время, мы наблюдаем дополнительные эффекты и результаты исследований по применению бета-блокаторов, что тоже была определенная революция в тактике ведения пациентов сердечной недостаточностью. Мы видим потрясающие результаты и по применению антагонистов минерал-кортикоидных рецепторов и 2014 год. Публикуются результаты крупнейшего исследования PARADIGM-HF, когда мы услышали такое новое название АРНИ, комбинированный препарат, который сочетает в себе валсартан, сакубитрил. И это действительно был такой переломный момент в нашем понимании. А как же действительно заниматься с такими пациентами? Как вести этих пациентов? Как наблюдать их? И об этом я немного позже скажу.

00:13:25

Но что очень важно, что еще одна парадигма наблюдается в наши дни. Это вот такое волшебное слово квадротерапия или болезнь-модифицирующая терапия, в состав которой входят и препарат валсартан сакубитрил, это и бета-блокаторы, антагонисты альдостероновых рецепторов и другие препараты, которые влияют на активность ренин-ангиотензин-альдостероновая система, доказано, что если человек в возрасте 70 лет с сердечной недостаточностью принимает болезнь-модифицируемую терапию, мы можем прибавить к его жизни где-то 5 лет. А если эта терапия начинается еще раньше у человека, который перенес инфаркт миокарда, имеет достаточно серьезный и очень высокий сердечно-сосудистый риск в возрасте 50 лет, то, по сути, мы можем уже на 8 лет продлить жизнь этому человеку.

00:14:27

И уважаемые коллеги, буквально недавно опубликованные, я не могла их вам не представить, результаты крупного эпидемиологического российского наблюдательного многоцентрового исследования «Приоритет-ХСН». Посмотрите, пожалуйста, что по сути 12 месяцев наблюдали за этой когортой пациента и что было выявлено. Во-первых, когда начиналось данное исследование, было показано, что всего практически 12% пациентов нашей страны, у которых имеется подтвержденный диагноз хронической сердечной недостаточности, принимают квадротерапию. Причем из них препарат валсартан сакубитрил или ангиотензиновых рецепторов и непролизин ингибиторы принимал по сути каждый пятый человек. А что же произошло спустя 12 месяцев наблюдения? После третьего визита мы видим, что практически уже 28% пациентов общей когорты принимают именно квадротерапию и отмечен охват квадротерапии, именно увеличение охватом квадротерапии в зависимости от фенотипа сердечной недостаточности максимальной. Мы видим он именно при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка, чуть менее при умеренной и, к сожалению, всего 12,7%. В группе пациентов с сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса левого желудочка, но тем не менее, вот эта положительная тенденция, она хотя бы немного вызывает такие положительные эмоции, поскольку действительно мы наблюдаем определенный прогресс.

00:16:29

Но, тем не менее, конечно, есть над чем работать, поскольку действительно патофизиологические основы, которые заложены в развитии сердечной недостаточности, они комплексные. И вот, уважаемые коллеги, посмотрите, это лишь опять часть, невозможно на одном слайде уместить все те детали, которые способствуют развитию сердечной недостаточности. Опять же, не у всех пациентов по одному сценарию развивается сердечная недостаточность. Это зависит от определенных и наследственных факторов. И именно таких специфических повреждений кардиомиоцитов и от факторов окружающей среды. Всё зависит от того, как происходит нарушение баланса нейрогуморальных систем, активация, подключение других каких-то иммунных механизмов. И в итоге мы видим постепенное развитие сердечной недостаточности, в том числе и клинически выраженной сердечной недостаточности.

00:17:33

На данном слайде более такими широкими мазками представлено, что же происходит на самом деле в организме пациента, который страдает сердечной недостаточностью. Вот здесь я хочу обратить ваше внимание на две важнейшие нейрогуморальные системы. Во-первых, это система натрийуретических пептидов и, конечно же, это ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Почему мы сегодня будем говорить именно о них? Ну, во-первых, вот свою лекцию я начинала с современного определения сердечной недостаточности, и я озвучила, что также при сердечной недостаточности наблюдается повышение уровня натрийуретических пептидов. Практически в 1956 году появились первые исследования, где было показано, что именно вот этот процесс так называемого растяжения предсердия при дыхании он именно связан с отрицательным давлением и усилением мочеиспускания. В дальнейшем постепенно из тканей предсердия были выявлены такие специфические гранулы, вот так их учёные назвали, которые содержали определенные белковые субстанции, и всё это легло в дальнейшем в изучении определённой системы, которую назвали предсердные натрийуретические факторы. Буквально уже спустя 4 года был выделен мозговой натрийуретический пептид и по сути с этого времени очень активно изучается данный фермент. Система натрийуретических пептидов способствует вазодилатации, способствует тому, что снижается уровень артериального давления, уменьшается симпатический тонус, усиливается диурез. И обратите пожалуйста внимание не только диурез и натрийурез. Параллельно, вот именно про активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, как правило, доктора очень хорошо осведомлены и понимают, что при ее активности мы наблюдаем и повышенную вазоконстрикцию, повышение артериального давления и повышение симпатического тонуса, выброс альдостерона, усиление фиброза и так далее, патологическое ремоделирование. Поэтому все научные изыскания пошли по пути того, чтобы понять, а можно ли в одной таблетке сделать такой лекарственный препарат, который бы мог с одной стороны блокировать неприлизин, это вазопептидаза, которая способствует разрушению натрийуретических пептидов, соответственно мы можем добиться того, что не будет вазодилатации, будет повышен симпатический тонус, не будет натрийуреза и так далее. А с другой стороны, если мы говорим о разрушении натрийуретических пептидов, то неприлизин, он еще чем негативен для такого пациента, он также разрушает и другие вазодилатирующие агенты, и в первую очередь это, конечно, брадикинин. И поэтому если мы блокируем неприлизин, что мы достигаем? Мы достигаем то, что увеличивается время существования натрийуретических пептидов, соответственно мы обеспечиваем дополнительную вазодилатацию, дополнительное снижение уровня давления, мы обеспечиваем дополнительное снижение выработки альдостерона, и тем самым мы всё равно в долгосрочной перспективе можем способствовать и обратному патологическому ремоделированию. А вот второй препарат, который входит в состав препарата АРНИ, валсартан сакубитрил, валсартан, это также вам хорошо известный антагонист рецепторов ангиотензина-2, которые блокируют активность ренин-ангиотензин-альдостероновый системы и благодаря этому также способствуют вазодилатации, снижению симпатического тонуса, снижению выработки альдостерона, уменьшению гипертрофии и фиброза.

00:22:24

И, конечно же, по сути, революционные результаты исследования PARADIGM-HF, которые были опубликованы в 2014 году и, по сути, стали именно тем основным исследованием, на основании которого был одобрен препарат валсартан сакубитрил для применения у пациентов с хронической сердечной недостаточностью 2-4 функционального класса и сниженной фракцией выброса левого желудочка. Что же это было за исследование? По сути, это было многоцентровое, двойное слепое международное плацебо-контролируемое исследование, в котором приняли участие более 8 тысяч пациентов со всего мира. И мне также очень приятно озвучить, что доктора нашей страны также внесли огромный вклад в то, чтобы были опубликованы эти результаты. Около 800 пациентов было включено в нашей стране. Этих пациентов наблюдали на протяжении около 27 месяцев. И что было получено? И было показано, что именно в группе пациентов, которые принимали валсартан сакубитрил, статистически значимо было снижено количество летальных исходов, то есть общей смертности, сердечно-сосудистой смертности, была снижена частота госпитализации и частота внезапной смерти была снижена, по сути, на 20% по сравнению с группой пациентов, которые принимали только ингибиторы НРЗБ фермента

00:24:06

и эналаприл в составе комплексной терапии. И как я уже сказала, вот буквально с 2014 года и начинается вот эта новая эпоха ведения пациентов с сердечной недостаточностью. У врачей появился очень хороший препарат, который реально улучшал клиническое состояние пациента в качестве жизни и влиял на продление жизни. В 2016 году эксперты общества специалистов по сердечной недостаточности нашей страны рекомендует данный препарат как основную терапию у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка, которые имеют стабильное клиническое состояние, которые переносят ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина-2 с целью дополнительного снижения риска смерти и госпитализации в связи с сердечной недостаточностью. И в это же время параллельно данный препарат также рекомендован как стартовая терапия вместо ингибитора АПФ. То есть он себя достаточно быстро зарекомендовал как надежная альтернатива ингибиторам АПФ именно у пациентов с более низкой фракцией выброса левого желудочка, менее 35 процентов. В 2020 году, когда уже произошел следующий пересмотр клинических рекомендаций, данный препарат был рассмотрен как основной препарат вместо ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина-2, также вот у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка. И, уважаемые коллеги, 2024 год – это был переломный год действительно в лечении пациентов с сердечной недостаточностью. И было показано, что данный препарат показан абсолютно всем пациентам с сердечной недостаточностью с абсолютно любым значением фракции выброса левого желудочка в случае, сохранение клинических симптомов также с целью снижения риска смерти и госпитализации в связи с сердечной недостаточностью. И параллельно, потому что к этому времени уже есть доказательства того, что мы можем и должны начинать эту терапию как можно раньше. Если пациент госпитализирован в связи с декомпенсацией сердечной недостаточностью, то желательно уже до выписки пациента из стационара уже рекомендовать ему назначение валсартана сакубитрила в случае его стабильного гемодинамического состояния и при этом уровень систолического артериального давления должен быть не менее 90 миллиметров ртутного столба.

00:27:13

Если мы вернёмся немного к истории 2012 год. В 2012 году были опубликованы очень интересные результаты рандомизированного двойного слепого многоцентрового исследования второй фазы. Данное исследование называлось Paramount. Что это были за участники данного исследования? Кто это был? Это были пациенты с сердечной недостаточностью со вторым-третьим функциональным классом с фракцией выброса 45 и более процентов и уровнем мозгового натрийуретического пептида более 400 пг на мл. По сути, уважаемые коллеги, если среди вас есть доктора, которые работают с амбулаторными пациентами, вы со мной согласитесь, что это типичная когорта амбулаторных пациентов с хронической сердечной недостаточностью, которые наблюдаются у врача-терапевта участкового. Что же было получено? Было показано, что концентрация натрийуретического пептида NT-proBNP была снижена через 12 недель именно в группе приема валсартана сакубитрила, причем это снижение было статистически значимое, но в группе приема только валсартана вот данная тенденция отмечена не была. А это очень важно, потому что мы уже с вами говорим по сути о том, что уже через 12 недель, то есть через буквально 3 месяца, мы уже запускаем процесс обратного ремоделирования, патологического ремоделирования, потому что мы можем косвенно по уровню снижения натрийуретического пептида проследить вот эту динамику. И что еще очень важно, была отмечена очень хорошая переносимость и сопоставимая встречаемость побочных эффектов в этих двух группах пациентов. И вот как раз результаты вот этого исследования, второй фазы, они и явились основой для дальнейшей разработки дизайна исследований по изучению эффектов именно валсартана сакубитрила у пациентов с хронической сердечной недостаточностью сохраненной фракции выброса левого желудочка.

00:29:37

А почему это так важно? Это важно, безусловно, не только потому, что это максимальная когорта пациентов современных с сердечной недостаточностью. Это важно потому, что именно вот это многогранное действие блокатора неприлизина способствует предотвращению ряда противовоспалительных вазоактивных нейропептидаз и косвенно способствует улучшению эндотелиальной функции. И вот эти свойства также очень важны в этой группе пациентов, поскольку по сути одним из основных патологических процессов, которые происходят в этой группе пациентов, это так называемые низкоинтенсивные воспаления. И воспаление в сосудистой стенке, которая запускает выработку всех провоспалительных цитокинов, интерлейкинов, усугубляет концентрическое ремоделирование и гипертрофию миокарды левого желудочка, способствует развитию интерстициального фиброза, усиливает нагрузку на миокард и способствует прогрессированию клинической картины пациентов с сердечной недостаточностью.

00:30:56

И вот благодаря таким определенным достижениям вот таких знаковых и достаточно сложных, но необходимых клинических исследований, мы, уважаемые коллеги, на сегодняшний день, по сути, имеем доказанную терапию для лечения наших пациентов, как со сниженной фракцией выброса левого желудочка, с умеренно сниженной и сохраненной фракцией выброса левого желудочка, именно в виде валсартана сакубитрила.

00:31:28

Еще один очень важный вопрос. Когда к нам приходит пациент с хронической сердечной недостаточностью, мы безусловно обращаем на внешний вид пациента. Как только он заходит в кабинет, мы уже можем понять, каково состояние пациента, какой эмоциональный настрой, какой функциональный класс и так далее. Когда мы подбираем терапию, мы также должны быть озабочены определенными вопросами. И первый вопрос мы должны спросить, задать пациенту вопрос, какие препараты, влияющие на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы принимает наш пациент. То есть принимает ли он антагониста рецепторов ангиотензина-2 или ингибитора АПФ. И вот здесь как раз очень важно понять, принимает ли пациент ингибиторы АПФ. Если пациент принимает ингибиторы АПФ, то мы прекращаем это лечение и через 36 часов мы рекомендуем пациенту перейти на препарат валсартан сакубитрил. Это первое. Если мы рассматриваем именно перевод пациента на эту терапию. Второй вопрос, который мы должны задать, а какую дозу принимает наш пациент? Если пациент принимает ингибитор АПФ в достаточно большой дозе, практически в целевой дозе, то мы также назначаем нашему пациенту препарат в целевой дозе, как и рекомендуется, то есть ближе к вот этому стандарту, то есть где-то 50 миллиграмм два раза в день, и постепенно мы ее титруем до дозы, которая будет являться целевой для данного пациента. И необходимо помнить, что препарат принимается два раза в день. Если же пациенты не принимали до этого ингибитора АПФ или получали в низких дозах, то все-таки рекомендовано титровать данный препарат с низкой дозой 25 мг 2 раза в день. И титруем мы этот препарат где-то 1 раз в 2 недели, 3 или 4 недели.

00:33:54

То есть, конечно, это все зависит от пациента, мы контролируем уровень артериального давления и так далее. Что касается пациентов, которые госпитализированы по причине декомпенсации сердечной недостаточности, то, как я уже ранее сказала, сейчас мнение многих экспертов, не только нашей страны и в мире, единогласно в том, что мы должны назначать этот препарат до выписки из стационара для того, чтобы снизить риск смерти и госпитализации. И, как показывают результаты исследований, в дальнейшем данному пациенту даже потребуется более низкая доза для того, чтобы действительно достичь каких-то таких существенных результатов и улучшить клиническое состояние пациента. И даже выделены на сегодняшний день маркеры эффективности валсартана сакубитрила.

00:34:54

И они легли в основу так называемой шкалы. Мне она очень нравится. Это шкала The Award-class score, которая оценивает чувствительность к действию валсартана сакубитрила у пациентов со снежной фракцией выброса левой желудочка и сердечной недостаточности. По определению определенных факторов, мы можем с вами даже определить, насколько эффективен в будущем будет этот препарат.

00:35:21

Валсартан сакубитрил комбинированный препарат, который содержит в своем составе блокатор рецепторов первого типа рецепторов ангиотензина-2, валсартан, и блокатор неприлизина, то есть нейтральные эндопептидазы, сакубитрил, пролекарства и в совокупности вот получается такой препарат, валсартан сакубитрил. Что важно помнить, это не просто две таблетки в одном, это действительно надмолекулярный комплекс, который означает, что вот эти два препарата, два вещества образуют единое целое, и они взаимодействуют между собой на молекулярном уровне, тем самым влияя на разные нейрогуморальные системы, уравновешивают их активность и дают дополнительный эффект для лечения наших пациентов. Мы действительно можем добиться более выраженного и устойчивого эффекта. И коллеги, конечно, надо не забывать о необходимости достижения именно целевой дозы.

00:36:35

Ещё один вопрос, который очень часто задают доктора, какие побочные эффекты, а что делать в этой ситуации? Ну, конечно же, побочные эффекты встречаются, но достаточно редко. Самые частые – это артериальная гипотензия, гиперкалиемия. Но очень важное такое правило терапевтическое, что мы всегда очень аккуратно начинаем назначать препарат, мы оцениваем состояние пациента, мы контролируем уровень артериального давления, уровень креатинина. И при грамотной и постепенной титрации дозы препарата мы можем свести к минимуму появление побочных эффектов, и об этом очень важно помнить. И важно отметить, что именно минимальная зависимость валсартана сакубитрила, это препарат Акриварио, который представлен компанией Акрихин, это первый генерик, вот именно минимальная зависимость препарата от метаболизма, который опосредуется цитохром P450, позволяет нам совершенно безопасно принимать и рекомендовать этот препарат пациентам, которые принимают фуросемид, варфарин, дигоксин, карведилол, амлодипин и так далее. То есть это по сути препарат выбора именно у наших мультиморбитных пациентов.

00:38:03

Еще один очень важный вопрос это хроническая болезнь почек. И важно отметить, что конечно данный препарат обладает и кардиопротективным эффектом, и нефропротективным эффектом. Также вот исследование PARAGON-HF с участием около четырёх, чуть более четырёх с половиной тысяч пациентов с разной расчетной скоростью клубочковой фильтрации, сохраненной фракцией выброса левого желудочка, показали, что именно валсартан сакубитрил по сравнению только с приемом валсартана в большей степени влиял на снижение частоты всевозможных неблагоприятных исходов и был даже максимально выражен у пациентов с расчетной скоростью клубочковой фильтрации 45 и менее миллилитров в минуту. Но сразу могу сказать, что если пациент имеет скорость клубочковой фильтрации расчетную менее 30 миллилитров в минуту, то всегда стартовая доза будет маленькая, то есть она всегда в два раза меньше обычной, но эти правила они хорошо известны.

00:39:16

Что еще важно отметить? Вот эта концепция квадротерапии, которая превалирует у нас сейчас в лечении пациентов с сердечной недостаточностью, еще имеет определенные доказательства. И вот я хочу обратить ваше внимание, что в 2018 году были опубликованы результаты очень интересного и крупного сетевого мета-анализа, который включил в себя 58 рандомизированных клинических исследований с участием пациентов сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка. Было показано, что именно вот эта терапия дает снижение общей смертности очень существенно, по сути на 62% и снижение частоты госпитализации.

00:40:06

Что в реальной клинической практике также доказано, что именно в реальной клинической практике валсартан сакубитрил снижает частоту повторных госпитализаций, сердечно-сосудистой смертности и смертности от всех причин. Причем эта цифра достаточно существенная по сравнению с приемом только или ингибиторов АПФ, или антагонистов рецепторов ангиотензина-2. То есть, по сути, мы таким образом сохраняем более пяти с половиной миллионов пациентов лет и достигаем современного лечения.

00:40:48

Ещё есть такое интересное название, как фантастическая четвёрка, и это не просто слова. Действительно, это фантастическая четвёрка, в состав которой также входит и валсартан сакубитрил, способствует тому, что улучшает существенно качество жизни и по сути является жизни спасающей терапией. Ну вот, например, я когда говорила про исследование PARADIGM-HF, я упустила очень такой важный момент. Хочу обратить ваше внимание, что авторами было заключение такое интересное сделано, что для предупреждения одной госпитализации или одной смерти от сердечно-сосудистых причин на протяжении периода наблюдения, это было в исследовании PARADIGM-HF. Валсартан сакубитрил потребовался бы 21 пациенту, а эналаприл 32 пациентам с сердечной недостаточностью, что также говорит о достаточных преимуществах данного препарата.

00:41:54

И еще есть очень хорошая шкала. Простая шкала оценки рекомендованной медикаментозной терапии в 2023 году, эти данные были опубликованы в журнале «Сердечная недостаточность Европейского общества кардиологов». Посмотрите, уважаемые коллеги, считается, что если пациент принимает АРНИ и ему максимальное количество баллов присуждается, то при наборе пяти и более баллов у пациентов на определенной терапии риск снижения общей смертности, повторной госпитализации в связи с сердечной недостаточностью будет существенно выше.

00:42:40

Каковы же показания к применению валсартана сакубитрила, в частности Акриварио, это препарат который представлен компанией Акрихин, это сердечная недостаточность и эссенциальные артериальные гипертония, в том числе и резистентные.

00:42:57

Как я уже сказала, Акриварио это гидратный комплекс натриевых солей валсартана сакубитрила, он абсолютно аналогичен оригинальному препарату. Также хочу обратить ваше внимание, что каждая таблетка покрыта пленочной оболочкой и ни в коем случае эта таблеточка не делится пополам.

00:43:16

Было проведено два интересных исследования с участием здоровых добровольцев для того, чтобы оценить биоэквивалентность Акриварию оригинальному препарату по профилю безопасности. Изучался препарат Акриварио в дозе 200 миллиграмм и в этом исследовании приняли участие 60 здоровых добровольцев, не было серьезных и непредвиденных нежелательных явлений. Вот на данных картиночках очень наглядно показана сопоставимость вот этих линий.

00:43:57

И также изучался препарат Акриварио в дозе 100 миллиграмм. Также было показано, также это было исследование с участием 59 здоровых добровольцев, что профиль безопасности был идентичен оригинальному препарату. Ну а Акриварио в дозе 50 миллиграмм он имеет состав, который пропорционален препарату в дозе 100 мг, поэтому отдельное исследование по биоэквивалентности, по правилам именно Минздрава России, не требовалось и не проводилось.

00:44:32

Акриварио существует в нескольких дозировках, это 50, 100 и 200 миллиграмм в сутки. Обратите внимание, что эта комбинация валсартана сакубитрила два раза в день принимается. Это также очень важно помнить, поскольку некоторые пациенты, ощущая эффективность определенную, прекращают лечение. Поэтому здесь вот работа с пациентом по повышению медицинской информированности, медицинской грамотности очень важен.

00:45:06

И, конечно же, то, что данный препарат имеет полный спектр дозировок, что проводились исследования по биоэквивалентности, конечно, это удобная и упаковка, режим приема препарата всего два раза в день. Доступная цена могут способствовать тому, что мы можем вполне рассматривать данный препарат как современный, который полностью соответствует всем стандартам.

00:45:37

И, уважаемые коллеги, также хочу сказать, что генерический препарат Акриварио, который выпускается в Российской Федерации, очень доступен сейчас. Он эквивалентен оригинальному препарату. И, конечно, у врачей появляется уникальная возможность для того, чтобы помочь нашим пациентам. Это наша самая главная задача. Уважаемые коллеги, спасибо вам огромное за время, за внимание. Я сейчас постараюсь ответить на ваши вопросы. Вопросы есть, я прекрасно это понимаю. Первый вопрос я зачитаю. Вера Николаевна, какой у вас личный опыт применения валсартана сакубитрила у пациентов с сердечной недостаточностью в сочетании с сахарным диабетом и пароксизмальной формой фибрилляции предсердия. Спасибо вам огромное за ваше внимание, за ваш интерес. Да, опыт есть. Он у меня появился буквально, буквально как только были опубликованы в 2015 году результаты исследований PARADIGM-HF. И вот как раз в 2016 году в клинических рекомендациях появился этот препарат. И еще один момент я не сказала. Как только в 2016 году появились клинические рекомендации, вот если кто-то из вас помнит, то как раз мы могли его назначать тогда только на амбулаторном этапе. И это даже оговаривалось, что данный препарат он показан именно амбулаторным пациентам. Мы переводили наших пациентов, это действительно такие типичные были мультиморбитные пациенты, это были пациенты с сердечной недостаточностью, с сахарным диабетом, с фибрилляцией предсердий. Вот честно скажу, я не помню, чтобы именно была пароксизмальная форма, но точно помню, что да, это был стандартный букет, постоянная форма фибрилляции предсердия, сахарный диабет, ожирение, хроническая болезнь почек, но скорость клубочковой фильтрации где-то в районе 50 была. Пациенты переходили на данный препарат. Мы очень-очень-очень медленно титровали. У нас была такая возможность. Потому что как кафедральным работникам мы имеем возможность уделить чуть больше времени на амбулаторном этапе этим пациентам. И при правильной титрации, при постоянном контроле уровня артериального давления и так далее мы наблюдали хороший эффект. Также по эхокардиографическим показателям мы видели уменьшение размера левого предсердия, потому что обычно у пациента с фибрилляцией предсердий размер левого предсердия более 4 см, то есть именно признаки патологического ремоделирования, именно обратного мы видели. Плюс, что еще важно, пациенты отмечали очень хороший эффект этого препарата в виде того, что уменьшались отеки, на глазах буквально мы видели уменьшение выраженности одышки, и утомляемости. Я надеюсь, я ответила на ваш вопрос. Но могу также, немного забегая вперед, сказать, что сейчас появляется очень много работ и доказательств того, что АРНИ прекрасно, в том числе и даже рекомендовано его назначать пациентам с фибрилляцией предсердия, поскольку это кардиопротективный эффект и фибрилляция предсердия сейчас уже вынесена, наверное, можно сказать, как наднозологическое понятие, то есть это уже не простое нарушение ритма, а это действительно уже как такой комплекс состояния, вот именно мы рассматриваем даже таких пациентов, когда мы говорим о лечении, мы даже больше говорим об управлении фибрилляцией

предсердий и пациентам мультиморбидным с фибрилляцией предсердия. Поэтому да, эффект этого препарата есть. Спасибо. Второй вопрос. Как комбинация валсартан и сакубитрил влияет на прогрессирование хронической болезни почек у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями? Спасибо. Да, ждала я этот вопрос, честно скажу, потому что, конечно же, мы говорим с вами о кардиопротективном, о ренопротективном эффекте. Данный препарат и вот именно эта комбинация, она чем хороша? Она улучшает гемодинамику, улучшает перфузию почек. За счет чего? За счет того, что расширяют приносящую, приносящую артериолу, которая идет в клубочек. Тем самым улучшается вот этот процесс гемодинамики. И тем самым и осуществляется ренопротективный эффект. И можно сказать, что, конечно, опять же, вот я приводила примеры, что даже именно в группе пациентов, у которых скорость клубочковой фильтрации 45 и менее миллилитров в минуту, эффект даже был лучше по сравнению, чем у пациентов с чуть высшей скоростью клубочковой фильтрацией. Но правила обычные. Правильная титрация, комплексное лечение. И, уважаемые коллеги, вот что еще здесь можно сказать? Здесь, наверное, мы должны ориентироваться на уровень креатинина. Если мы видим, что от исходного уровень креатинина повышается где-то до 30%, то есть вот значение креатинина до 30% от исходного, то в принципе это не страшно. Мы продолжаем терапию, но если мы видим, что уровень креатинина повышается более чем на 50% от исходного значения, то лучше отменить препарат, найти причину и затем, опять же в зависимости от причины, мы возвращаемся на препарат или мы даем более низкую стартовую дозу и наблюдаем пациента. То есть как обычно, как вы всегда поступаете в своей клинической практике. По поводу хронической болезни почек и валсартан сакубитрила действительно очень актуальный вопрос. И недавно опубликована также очень интересная позиция экспертов. Правдо, это Индийское Кардиологическое общество, они очень подробно рассматривают также эффекты этого препарата у пациентов с органической болезнью почек на гемодиализе, без гемодиализа. Сейчас есть возможность читать многие работы, у нас в стране очень многие также делятся ученые, исследователи своими какими-то наработками. Поэтому я думаю, что именно только в познании, в разнообразии мы можем с вами делать определенные заключения и, конечно, развиваться. И самое главное, помогать нашим пациентам. Спасибо огромное. Так, вроде бы больше нет вопросов, поэтому я, наверное, могу в заключении, во-первых, еще раз поблагодарить всех участников, докторов. Я знаю, что это нелегко присоединиться к лекции, послушать информацию научную, интересную, практическую. Поэтому спасибо вам огромное. Берегите, пожалуйста, себя. Также я хочу поблагодарить компанию Акрихин за поддержку, за предоставление также очень важной информации, техническую службу и всех, кто принимал участие в сегодняшнем вебинаре. Огромное спасибо. До свидания.