Место встречи – кардиометаболические перекрестки

Дорогие доктора, доброго вечера. У нас в Новосибирске так, у вас закат дня. Я вас приветствую, категорически приветствую на нашем кардиометаболическом перекрестке. Я часто на нем стою, в старомодном ветхом шушуне, цитирую классика, ну нет, конечно, не старомодным и не ветхом, но стою на нем часто. Много лет я занимаюсь кардио метаболической медициной, исходно я кардиолог, а потом стала увлекаться эндокринологией, не забывая кардиологию. Поэтому буду очень признательна за ваши вопросы по проблемам и кардиологии, и эндокринологии, особенно на стыке этих дисциплин. То, что сейчас в тренде, модно, на острие ножа на рубеже атаки. Я хочу показать слайд, который вы видели много-много раз.

00:00:43

Много-много раз, и прокомментирую я его следующим образом. Мы живем с вами в эпоху, в эру метаболического нездоровья. И даже если у нас нет факторов риска, даже если все прекрасно, мы все равно находимся на стадии 0 кардиарена, в России есть слово гепата, метаболического синдрома. Мы уже бежим от этого синдрома, от этой надболезни. Даже если ведем абсолютно идеальный образ жизни и имеем прекрасную генетику. К сожалению, годы идут, рано или поздно состоится дисфункция жировой ткани, рано или поздно присоединятся метаболические факторы риска, а вот прогрессия к стадии 3 или 4 – это дело и нас с вами, и Бога, или природы. Здесь и генетика, конечно, играет свою роль, но не у всех стадия 3 и 4 состоится. Это прекрасные новости.

00:01:42

Конечно, когда мы говорим о кардио-рена-гепато-метаболическом синдроме, нельзя не сказать про его первую стадию, первую ступень, первый кубик в этой пирамидке. Если его убрать, вся пирамидка рассыпается. Это ожирение. Рекомендации датированы 24 годом. И речь здесь идет о самой разной терапии. Это не только инкретины. Вот эти уколы, но не инсулин, как говорят наши пациенты, наши доктора, коллеги. Уколы, но не инсулин. Сейчас уже никого не удивишь словом аземпик, семаглутид. Каждая домохозяйка знает, что это такое. В этих рекомендациях звучат и другие аспекты ведения пациента с ожирением. Мы с вами поговорим как раз о другом. Мы поговорим о блокаде РАС. И я попробую высветить новые интересные ниши арни под лупой, под рампой кардио-рена-гепато-метаболического синдрома. Если кто-то себя не нашел из присутствующих в этих рекомендациях, я прошу вас не огорчаться. Многие доктора здесь себя не находят. Здесь нет нефрологов, неврологов, андрологов. Ну как не им лечить тот самый КРГМС-синдром? Урологи, андрологи, конечно, да. Живот кладбище мужских половых гормонов. Много кого здесь действительно нет, но эндокринологи, терапевты, врачи общей практики, кардиологи – это основа докторов, такой кулак, костяк, который лечит пациента с ожирением, как притечи кардио-рена-гепато-метаболического синдрома.

00:03:12

Лишь один слайд реверанс в сторону инкретинов. Семаглутид – основной игрок сегодня. Доза в России 2,4 мг, но уже американские и британские регуляторы в июне 2025 года утвердили дозу 7,2. Это три раза по 2,4. 2,4, 2,4, 2,4. В России пока нет, но дальше больше, дальше сильнее, дальше назначение, вопросы от пациентов – будут вопросы от вас, с удовольствием отвечу. Отдельная ниша, важный этап, важный пункт в лечении пациента с КРГМС. Сегодня мы буквально по диагонали его коснулись.

00:03:55

Я больше скажу про арни. Мне видится, что этот класс препаратов недооценен как инструмент кардиометаболической медицины. Я документирую свою позицию. Я связываю это с тем, что пришло время инкретинов, и фокус внимания ученых сместился от арни, который сделал очень хорошую заявку на кардио-рена-гепато-метаболическую протекцию, в сторону инкретинотерапии. Но мы с вами сегодня попробуем вернуть утраченную славу, хотя бы частично, и поговорить, почему это так. Действительно, арни – это двойная блокада, синергичная двойная блокада в одну сторону. Этот препарат работает, блокирует валсартан рецепторы ангиотензина, это биологический злодей ангиотензин-2, и ингибиция фермента непрелизина. Это тоже своего рода злодей, потому что замедляется распад защитных молекул. То есть неприлизин увеличивает их распад. Это плохой игрок. Мы блокируем неприлизин. Увеличиваем, обратите внимание, даже глюкагоноподобный пептид. Брадикинин, это антигипертензивный эффект, это терапия ХСН, но и глюкагоноподобный пептид, вот тот самый семаглутид, это аналог человеческого глюкагоноподобного пептида. Именно защита натрийуретических пептидов, именно второй компонент, переводит арни статуса классического кардиологического средства в категорию метаболических регуляторов. И здесь мое видение современного инструмента кардиометаболической медицины, я такого робота нарисовала, то, что мне ближе всего показалось в интернете, может быть и что-то более технологичное, это мои фантазии такие на тему арни. Действительно много моментов, которые нужно вспоминать, которые нужно проговаривать, помимо классического лица препарата – гипертония, сердечная недостаточность.

00:05:57

Что такое кардио-рено-гепато-метаболический синдром? Я сегодня не буду говорить про его дефиниции, они обсуждаются, вернее покажу коротко, не вдаваясь в детали, это только драфт документа. Будем изучать финальную версию. Посмотрите, пожалуйста, на последнюю строчку. Да, мы знаем, что это хроническое заболевание, повышенные риски, они взаимодействуют между собой, эти состояния. Что в основе? Инсулинорезистентность и низкоинтенсивное неинфекционное воспаление. Всегда классически говорили инсулинорезистентность. Что является фундаментом КРГМС? Резистентность к инсулину. Любой студент скажет именно так. На сегодня два патогенетических звена. Воспаление на одной линейке, на одной стороне с инсулинорезистентностью. Хроническое, низкоинтенсивное, низкоэнергетическое, асептическое, то есть неинфекционное воспаление. И уже сразу скажу, и потом к этой мысли вернусь, в основе этого воспаления лежит перегрузка натрия. Не только, конечно, но очень мощный фактор – это перегрузка натрия. Натрий тянет воду, вызывает гиперальдостеронизм, вызывает гипернатриемию. И, соответственно, хроническое асептическое воспаление. Коллеги, я вот, наверное, забежала вперед, я чуть позже более подробно об этом скажу. Итак, альдостерон, натрий, жировая ткань, альдостерон, жировая ткань, натрий, хроническое асептическое воспаление. Альдостерон-то не только надпочечник, но и жировая ткань, продуцент этого гормона.

00:07:39

Вот они критерии, про которые говорим очень коротко, неподробно. Говорим только в том ключе, что идет сдвиг влево. Если раньше гипертония 140-90, то в рамках синдрома 130-80, и Сергей Владимирович НРЗБ говорит, уже будет 120-80, уже будет 120, то есть опять же влево. Посмотрите, пожалуйста, на гликированный. Сейчас в России до 6 норма, выше 6 мы думаем о нарушениях углеводного обмена. 5,7. Посмотрите скорость клубочковой фильтрации. Ниже 60 хроническая болезнь почек. Если выше, нужно повреждение почки. В классическом варианте это потеря белка. Почка плачет, теряет белок. От 89 влево, влево, влево. Чем раньше ставится этот, по сути, это диагноз, потому что в МКБ-11 есть такой диагноз, метаболический синдром, тем лучше для пациента мы имеем возможность подобрать ему терапию с дополнительными кардиометаболическими преференциями.

00:08:44

Нужно ли лечить высокое нормальное давление? Скажу честно, я это делаю весьма редко, хотя в клинических рекомендациях по гипертонии 2024 года такая возможность озвучена, она определена, четко прописана. Что это за люди? Высокое нормальное давление. Кому дать антигипертензивную терапию? Это те, у кого имеется установленное сердечно-сосудистое заболевание, особенно речь идет об ишемической болезни сердца. То есть именно этот бассейн, коронарный бассейн. Еще оговаривается ХБП со стадии 4 и выше или диабет с поражением органов мишени. Но все-таки наибольшая доказательная база, уважаемые коллеги, она здесь деликатна. Априори таких пациентов, таких исследований немного, но если брать то немногое, максимальная доказательная база это ССЗ именно ишемическая болезнь сердца. Эту терапию можно рассмотреть. Какой препарат, если на то пошло, с позиции доказательной медицины, имеет здесь хоть какие-то данные?

00:09:50

Это не та история, где в рамках мероприятия какой-либо компании каждый оратор хвалит свою молекулу, которую сегодня представляет. Мы сегодня говорим об объективной реальности. Действительно, у пациентов с предгипертонией из блокаторов РАС изучен только кандесартан. В большом исследовании профи и здесь так и написано на слайде, что это единственный научный опыт применения этого препарата, вообще антигипертензивного средства и конкретно кандесартана у больных с предгипертонией. Для меня вопрос, кто внимательный, и уже заметил цифру 16, как можно было вот этим пациентам с предгипертонией 130-139 систолическое давление, как им можно было титровать дозы кандесартана до 16 мг в сутки. Но как-то исследователи это сделали, как-то ухитрились, мотивировали пациента, работали с ними. На результат, наверное, ссылали, что все будет хорошо, верили в него. Не знали, как будет, но верили. И вот так два года лечили. А потом два года давали плацебо в обеих группах. И что оказалось? Оказалось, что частота развития гипертонии, понятно, через 2 года была меньше в группе кандесартана, все-таки это антигипертензивный препарат, ну логично, только отменили, естественно, какой-то хвост эффекта остается, но и через еще 2 года, то есть суммарно через 4, меньше случаев гипертонии было на 16% в группе с хорошей, можно даже сказать, метаболической памятью, потому что у кандесартана есть очень хорошие метаболические эффекты. Метаболической памятью. Память имеет не только центральная нервная система, головной мозг, но и жир, который стремится все время вернуться в свои формы. И оказывается, сосуды – система регуляции сосудистого тонуса артериального давления.

00:11:42

Эти слайды я поставила и хочу с вами порассуждать на несколько философские темы. Почему же так мы недооцениваем роль ожирения в генезе артериальной гипертонии? Ведь все-таки гипертония при ожирении, она несколько иная. Особенно если речь идет о молодом пациенте, который долгие годы имел ожирение, а потом уже сверху села артериальная гипертензия. Если угодно, это обезогенная артериальная гипертензия. И у нас в больнице скорой помощи, где наша клиническая база находится, было много таких прецедентов, когда молодые люди ложатся от военкомата с синдромом артериальной гипертензии и уточняется, что это первичная гипертония, благородная болезнь или это же синдромальная гипертония. И у нас был такой один случай, я опускаю глаза, потому что случай очень неприятный, когда доктора написали, что это гипертония вторичная, долго предсуществовала морбидное ожирение, индекс массы тела около 40, а потом на хвост села уже артериальная гипертензия. По сути, мы сказали, сам виноват, ты набрал лишние килограммы, снижай вес, и у тебя снизится давление. И была судебная история, очень некрасивая, доктор практически до увольнения, очень некрасивая история. Но почему я привожу этот пример? Давайте посмотрим на рекомендации 2008 года. Мы с вами знаем, что гипертония вторичная имеет только степень и риск. Классическая гипертония имеет еще стадию. Вот ГБ, например, первой стадии степени АГ1. Посмотрите, пожалуйста, ожирение первой степени, НТГ, гипертония второй степени, риск 3 в этих рекомендациях. То есть подчеркивается, что гипертония при ожирении может быть вторичной. У нас был документ на тот момент, что да, пожалуйста, ваша гипертония вторичная. В рекомендациях актуальных 2024 года такая возможность упущена. И на мой взгляд, очень зря. Вот это как раз та ниша, где нужно выбрать препарат с максимальным метаболическим эффектом. Вне гипертонии. Да, гипертонию лечим. Дополнительно еще максимально поработать с метаболизмом. Давайте найдем, где здесь ожирение. Третий пример. ГБ второй стадии, целевой уровень давления, например, достигнут. Риск 4 – ожирение второй степени. Исключительно сенсуальный генез артериальной гипертензии. А если ожирение третьей степени? А если это супер-супер ожирение? Индекс массы тела выше 45, бариатрические хирурги говорят часто супер, выше 50 – супер, супер ожирение, 55 – трижды супер и так далее. Но очевидно, что это обезиогенный компонент, конечно, он присутствует.

00:14:30

Сердечная недостаточность – самая дорогостоящая, самая беспощадная. Написано на слайде заболевание, все-таки это синдром. Это синдром дорого, беспощадно, лучше предотвращать.

00:14:45

Является ли метаболическая дисфункция, ожирение, диабет причиной хронической сердечной недостаточности? Я думаю, что слушатели по ту сторону экрана кивают головой, говорят, ну конечно, естественно, да. А если мы посмотрим на документы, они нас поддерживают, вот как того доктора, который сражался с пациентом. Хочу благородную болезнь, не хочу вашу вторичную гипертонию, сам виноват. Может ли доктор на что-то опереться в нормативно-правовом поле? Рекомендации по ХСН 2020 года. Наблюдаем внимательно эндокринные нарушения. Я вижу диабет. Я не вижу здесь ожирения, но хотя бы диабет. Спасибо на этом. Спасибо. Гипотиреоз, гипертиреоз. Смотрим следующие рекомендации.

00:15:30

Рекомендации 2016 года. Метаболические нарушения. Я вижу диабет. Прекрасно. Метаболический синдром. В том варианте, который был раньше. Сейчас КРГМС-синдром – это непрерывность, начиная от нормы фактора риска ССЗ. В 2016 году это был прелюдия, предстадия, этап предболезни, преддиабета, квинтэссенция факторов риска. Да, он здесь представлен, метаболический синдром сахарный диабет. Очень хорошо, я радуюсь и смотрю на самые актуальные клинические рекомендации 2024 года.

00:16:05

Но и здесь повод опечалиться. Катастрофическая недооценка роли ожирения, диабета. Где здесь метаболическая дисфункция среди причин сердечной недостаточности? К сожалению, она опущена, она не выпукла, она только в тексте оговорена пунктиром. А это важно. Важно, похудей и высоко вероятно ты забудешь об этом синдроме, о сердечной недостаточности, она может претерпеть обратное развитие, потому что ожирение – это дополнительный фактор риска развития гипертрофии миокарда левого желудочка. И имбибиции сердца метастазирование жиром, метастазирование в прямом смысле этого слова, между кардиомиоцитами прорастает жировая ткань. Увы, это не отражено как этиологический фактор.

00:16:55

Мы используем различные калькуляторы риска в своей клинической практике. Это калькулятор Мэджик. Не так часто мы его используем. Может быть, для научных целей. Здесь речь идет о неблагоприятном исходе при сердечной недостаточности. Диабет – третья позиция. Возраст, пол, да, конечно. Диабет – третья. А вот функциональный класс по NYHA, фракция выброса левого желудочка, лишь седьмая, одиннадцатая позиция. Здесь факторы стратифицированы в порядке значимости. То есть функциональный класс по NYHA и фракция выброса левого желудочка, менее значимы, чем факт наличия диабета. Это важно, это предиктор плохого прогноза у моего пациента. Вот вам ответ на вопрос, а играет ли диабет и ожирение роль в развитии и прогрессии хронической сердечной недостаточности? Я думаю, на него отвечать я вслух не буду, это очевидно.

00:17:50

Если у моего пациента еще не случилась сердечная недостаточность, у него есть диабет, увеличиваются ли риски? Я вернулась назад, еще раз этот вопрос сформулировала. И в обратную сторону, если у моего пациента есть уже сердечная недостаточность, увеличивает ли ХСН риски развития диабета? Да, ответ на оба вопроса. И вот вам картинка из исследования парадигм, это пациенты с фракцией выброса меньше 40. Мы видим нормогликемии только у 27%. 25% преддиабет, 35% диабет в анамнезе, у 13% выявленный диабет. А с чем это связано? Если говорить очень просто, то сердечная недостаточность – это хронический недокровоток, недопитание. Клетка недополучает достаточное количество нутриентов. И она запускает физиологическую инсулино-резистентность. Все, что поступает, утилизируется, акцептируется, идет на метаболизм в сторону выживания, во имя выживания. Хронический недокровоток. Инсулино-резистентность отсюда риски диабета. Это очень простое объяснение. Здесь можно уходить в глубину, в патогенез. Идеология именно такова. Поэтому пациент с сердечной недостаточностью априори имеет высокие риски развития нарушения углеводного обмена. И отсюда еще более худшие риски в плане прогноза, взаимотягощающий процесс.

00:19:20

Очень часто я слышу на различных конференциях это является, по сути, общим местом фразу о том, что Телмисартан – это препарат, который обладает максимальной метаболической протекцией за счет его влияния на PPAR-гамма-рецепторы. Позволю здесь не совсем согласиться с этой позицией и сошлюсь я на одну из статей. Представлена ссылка, можете ознакомиться. Да, PPAR-гамма-рецепторы – это хорошие рецепторы. Но когда мы говорим о влиянии Телмисартана на PPAR-гамма-рецепторы, то это влияние чуть меньше, чем желаемое. То есть мы желаемое выдаём за действительное. Например, взять исследование OnTarget, сравнивали с рамиприлом. Телмисартан против рамиприла. Разницы в рисках диабета не было. Взять исследование Профес Трансценд. Не было разницы в случаях впервые выявленного диабета между телмисартаном и плацебо. И плацебо. Плацебо. Не препаратом активным, а плацебо. Поэтому я думаю, что эта тема не совсем соответствует истине. Вот вам доказательная база на этот счет. А если мы посмотрим доказательную базу кандесартана, вот здесь я была бы более убедительна.

00:20:36

И на мой взгляд кандесартан – это как раз тот препарат, который обладает максимальной метаболической протекцией. Протокол CASE-J. Здесь препарат сравнивают не с гидрохлортиазидом, не с плацебо, а с амлодипином. Как минимум, метаболически нейтральный препарат, а может быть, имеющий положительные моменты метаболические. Выборка большая, наблюдение 3 года. Мы видим, что ниже риски диабета в группе кандесартана, особенно если индекс массы тела выше 25. Пациенты с избытком или с ожирением массы тела.

00:21:13

Еще один протокол, Hij-Create. В чем здесь изюминка? Вот в CASE-J, предшествующий слайд, там был амлодипин. Здесь кандесартан против стандартной терапии не сартаны. Разные были препараты, но более половины ингибиторов АПФ. То есть кандесартан сражался, ну фактически 64%, 63% давайте округлим, против ингибиторов АПФ. Получилось, что по частоте первичной кардиологической точки разницы не было, а вот вторичная точка, куда включали развитие диабета, кандесартан на 63% ниже относительный риск развития диабета второго типа. Эту позицию я транслирую уже многие годы, я глубоко в ней уверена. На мой взгляд, именно кандесартан претендует на звание метаболически благоприятного сартана. Я бы даже сказала самого, учитывая вот эту доказательную базу.

00:22:09

Сейчас у нас на рынке есть комбинация гипосарт и это кандесартан в сочетании с индапамидом. Ну, про индапамид можно говорить долго, я думаю, что уже сказано немало, поэтому я один слайд на эту тему приготовила. Что хочу сказать, что хочу подчеркнуть? Это тот диуретик, который имеет доказательную базу по твердым конечным точкам. Я не против гидрохлортиазида на самом деле. И есть группа пациентов, которым нужен дополнительный мочегонный эффект. Это, возможно, женщины в переменопаузах, у которых периорбитальная отечность, или очень тучные пациенты, которым нужен именно диуретический эффект. Это для них важно, даже клинических позиций важно, с позиции качества жизни. Но основная масса пациентов в наше время метаболического неблагополучия должна рассматриваться с позиции метаболической протекции. Конечно, у индапамида она более выражена, чем у гидрохлоротиазида, хотя я не отметаю гидрохлортиазид. На этом слайде представлена доказательная база индапамида. Мы очень много работали в рамках исследования HYVET. Это пациенты за 80 лет. И они до сих пор, некоторые до сих пор живы, Слава богу, мы с ними общаемся, вяжут носки моим детям. У нас такая коммуникация. Особые люди, 80+. Посмотрите, периндоприл добавляли сверху на индапамид. Это не совсем так, как мы лечим сейчас. Как правило, старт с блокаторов раз, но вот тогда, вот в этой категории возрастной, вообще никто не знал, а как лечить-то? А как лечить 80? Вообще надо ли лечить такую гипертонию людям за 80 лет? И начинали с индапамида, начинали с индапамида, и потом при необходимости, при отсутствии контроля только добавляли периндоприл. Сравнивали с плацебо. Доказательная база этого диуретика, даже в отношении смерти от любой причины, вот она на слайде вам представлена в рамках исследования HYVET.

00:24:07

Сердечная недостаточность сохраненной фракции выброса. Давайте об этом поговорим, потому что это очень сложная проблема, как с позиции диагностики, так и с позиции ее ведения, лечения. Она ничуть не легче, чем ХСН с низкой фракцией выброса. Она ничуть не дешевле. Такие пациенты, наоборот, даже чаще госпитализируются. Госпитализируются не только из-за ХСН, а чаще даже из-за коморбидности. И ХСН идет одним из диагнозов. Например, это пациент с ожирением и ХСН с сохраненной фракцией и плюс диабет. декомпенсация диабета. Или пациент с хронической болезнью почек и ХСН с сохраненной фракцией выброса, электролитное нарушение, нарушение ритма. Или же это бронхолегочная патология. Это более коморбидные пациенты, ХСН с сохраненной фракцией. Поэтому частота амбулаторных посещений за год выше, госпитализация в отделении скорой медицинской помощи за год, в больнице скорой помощи в нашей реальности выше, ничуть не более легкий фенотип, чем ХСН с низкой фракцией.

00:25:12

Мы с моей аспиранткой в свое время написали такую статью в российский кардиологический журнал. Мы проанализировали данные литературы, очень много писали эту статью, ну полгода точно. Буравчиком внедрились в мировую литературу по этой проблеме. Мы посмотрели, какой фенотип обладает худшим прогнозом. Вот, например, мужчина, дилатация левого желудочка, выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка. Ну, казалось бы, уже дилатация. По сути, начало конца. Уже счетчик стучит в одну сторону. Дилатация, выраженные структурные изменения. И вот стучится женщина к нам в кабинет. Ну, ожирение, ну, гипертония, ну, диастолическая дисфункция. Ну, коллеги, все как всегда. Так вот, оказалось, что вот этот фенотип, женщина с метаболическим отягощением, ожирение, а если сюда еще диабет добавить, тем паче, имеет большие риски смертности и госпитализации, чем, казалось бы, мужчина с дилатацией левого желудочка без метаболического отягощения. Прогноз определяется очень во многом на сегодня метаболическим сопровождением, метаболическим нездоровьем, в том числе у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

00:26:26

Давайте пробежимся по тому, как мы будем ставить этот диагноз. Если фракция выброса меньше 40, нам нужны признаки или симптомы. Если 41-49, тоже признаки или симптомы, здесь проще. Здесь у меня есть объективный критерий, это фракция выброса левого желудочка. Она снижена. И мне проще уже этот диагноз поставить. А вот если фракция выброса выше 50, вот начнем прямо с первой строчки. Признаки или симптомы. Вот если бы было и то, и другое, было бы проще. Потому что симптомы часто субъективны. Вот пациент заглядывает в дверь и говорит, ой, что-то сегодня доктор какой-то не мой, молодой какой-то, я его не знаю, он меня не знает, я своего подожду. Там доктор молодой говорит, ну заходите, заходите, давайте, уже там талон выписали, давайте, жалуйтесь, что беспокоит. Ну а пациенту что жаловаться, доктор не мой. В общем, он сегодня не жалуется. А на другой день он пришел, уже его любимый доктор, и пациент вот начинает петь песню, как ему плохо, где болит, где колит, где стреляет. Признаки очень субъективные, очень субъективные. Какая-то, возможно, одышка, какая-то усталость, снижение толерантности к психической нагрузке. Как пожаловаться? Какое настроение сегодня? Вот уже симптоматика, она более объективна. Отёки, аускультативно, физикальные, мы видим хрипы, слышим хрипы. Ещё, возможно, какие-то проявления набухшей шейной вены. Но здесь и или. И это сразу вызывает вопросы. Признаки или симптомы. Зачем через запятую структурные или функциональные аномалии сердца, или структурные или функциональные, или ГЛЖ, или диастолическая дисфункция, хотя часто они сочетаются, но здесь опять же и или, или же повышенная концентрация натрийуретических пептидов. Необязательный маркер. Возможно, вот в общую копилку третьего пункта. Обязательно признаки или симптомы, обязательно первый шаг, потом мы оцениваем фракцию выброса, а потом уже интегрально ставим этот диагноз, сохраненную фракцию, опираясь на все эти позиции.

00:28:42

Ну давайте еще немножко поговорим про жалобы и симптомы. Ну так, кто как жалуется. Нравится доктор, не нравится, вызывает доверие, не вызывает. Симптом, который достаточно редко мы используем, но он написан в наших клинических рекомендациях, я его часто использую, он мне помогает. Это бендопноэ. Надо попросить пациента согнуться в талии, коснуться ног, и если одышка возникает в течение 30 секунд от наклона, 10, 15, 20 секунд, в течение 30 секунд, считается, что бендопноэ есть. Почему бендопноэ появляется? Потому что увеличивается давление в системе малого круга кровообращения. И не забывайте, пожалуйста, я и себе говорю тоже, это всегда три волшебные буквы ТТГ. Всем пациентам, у которых вы подозреваете ХСН, нужно исключать не только тиреотоксикоз, но и гипотиреоз, как причину хронической сердечной недостаточности.

00:29:37

Следующая история – история с натрийуретическими пептидами. Очень непростая, потому что было много историй очень ярких, когда они нас подводили. Прежде всего, это пациенты с ожирением. Очевидная сердечная недостаточность. Это не просто жалобы пациента, это же объективные критерии. Это, пожалуйста, отеки, это, пожалуйста, хрипы мелкопузырчатые в базальных отделах, набухшие шейные вены, возможно, там увеличенная печень. Полный набор джентльменский. Смотрим нуб, а он низкий. Почему? Да потому что при ожирении меньше синтезируются натрийуретические пептиды, и они быстрее разрушаются. Инсулинорезистентность, тоже дополнительный маркер. Не всегда сопряжена с ожирением. Девочки худенькие с СПКЯ могут иметь инсулинорезистентность при нормальной массе тела. Возможно, какие-то генетические факторы. Вспоминаю очень яркую пациентку, которую мы хотели включить в исследование по Alice Care, это уже было достаточно давно, может, лет 10 назад, и там одним из критериев включения был высокий уровень натрийуретических пептидов. И вот эта женщина, она пожилая, такая вот, но коморбидная, лет 70 ей было, за 70, может быть. Она приходит, под руки ее приводят родственники, вот мешок с водой такая, очень-очень отекшая, застойная сердечная недостаточность. И у нее нормальный натрийуретический пептид. Ну, мы тут переглянулись с докторами, стало жалко эту пациентку. Я говорю, ну, давайте мы отменим у нее ингибитор АПФ. Ну, давайте вот она через 3 дня пусть придет. Точно натрийуретический пептид у нее повысится. Отменяем. Через 3 дня ее буквально заносят родственники, натрийуретический пептид еще ниже, чем было сходно. Ну как? Клиника наросла, а НУП снизились. И вот тогда мы стали читать и нашли информацию, что действительно есть целый ряд генетических факторов, которые определяют ответ натрийуретических пептидов.

00:31:33

Очень хороший документ Европейского общества кардиологов. Этого нет в наших клинических рекомендациях. Коллеги, этих цифр нет. Нет вот этой приталенности. Но мне для практики этот документ помогает. Потому что есть четкое здесь значение. Если меньше 50 НУП, то только тогда я могу исключить наличие ХСН при ожирении. Мы с вами знаем, что выше чем 125 я думаю о наличии ХСН, если ритм синусовый, выше 365, если фибрилляция предсердия. Соответственно, меньшее значение я не думаю о ХСН. Так вот коллеги пишут, что и 70, и 80, и 55 может быть ХСН у пациента с ожирением. И только меньше 50 позволяет исключить наличие сердечной недостаточности. Поэтому НУП всегда вместе с другой клинической информацией. Всегда. Это суррогатный маркер. Это не золотой стандарт, к сожалению, как хотелось бы верить.

00:32:34

Причины повышения натрийуретических пептидов. При ожирении они низкие. В каких случаях они повышаются? Чаще это женщины, возможно, это связано с эстрогенами. Возрастные пациенты, более высокий уровень натрийуретических пептидов. И мы видим иногда прямо на бланках лабораторий, например, в Инвитро лаборатории, там написано для пациентов такого-то возраста отсечки такие, они более высокие. Но в наших клинических рекомендациях возраст, специфические диапазоны не указаны. Единая для всех 125 синусовый ритм и выше, 365 и выше фибрилляция предсердий. Худощавые, у ожиревших пациентов ниже цифры, у худощавых выше, более высокий уровень НУП. Фибрилляция предсердий выше, понятно, острый коронарный синдром, почечная недостаточность. Вероятно, это связано с нарушением элиминации НУП. Физические нагрузки. Это вот те самые люди, которые ходят в зал, как на работу. Они там три раза в неделю по два часа ходят и истязают себя, большие веса поднимают. У них действительно натрийуретические пептиды могут быть даже 200. Мы встречали такие случаи, даже более высокие значения. Химиотерапевтические препараты, особенно антрациклины, увеличивают НУП. Арнисокубитрил, валсартан. Что делает он? Он повышает BNP, он повышает BNP, но он не влияет на NT-proBNP. Поэтому, когда мы ставим диагноз, даже не диагноз, коллеги ставят, когда оцениваем эффективность терапии у данного пациента, терапии сердечной недостаточности на Арни, надо смотреть NT-proBNP. Вот таким образом я покажу.

00:34:21

Вот этот показатель надо смотреть, на него Арни не влияет. NT-proBNP влияет на BNP. увеличивая BNP, NT-proBNP оставляет свою значимость.

00:34:32

И еще, возможно, ложноположительные причины повышения, например, ревматоидный фактор или какие-то ошибки преаналитического этапа, сгустки, например, в анализируемой пробе.

00:34:46

Ко мне приходит пациент, приходит со своей женой. У пациента нет никаких жалоб, но боевая подруга жалуется за двоих. «Наташа, скажи, что я пью?» Я обращаюсь к пациенту, что вы пьете? Иван Иванович, уважаемый, говорит, Наташа, что я пью? То есть ничего его не беспокоит, ничего он про себя не знает, и вообще зачем пришел, большой вопрос. Преддиабет, гипертония, ФП, неизвестной давности, ожирение второй степени. Соответственно, симптомов и признаков я у него не нахожу. Он чувствует себя хорошо, никаких физикальных данных за ХСН нет. Я назначаю ему NT-proBNP 812.  ФП выше 365 я могу думать о наличии сердечной недостаточности. Вот кстати обратите внимание возраст специфические диапазоны, которые к сожалению не входят в наши клинические рекомендации.

00:35:40

Что этому пациенту я могу использовать для того, чтобы подтолкнуть его рассказать жалобы? Если я не вижу никаких объективных данных, мне нужны хотя бы жалобы. Я вижу цифру больше 800, 812. Я вижу фибрилляцию предсердий. Высоко вероятно, у моего пациента ХСН. Высоко вероятно. Первая ступень симптомы жалобы. Для того, чтобы его мотивировать мне рассказать, для того, чтобы мне самой увериться, что есть сердечная недостаточность, есть очень удобная шкала. Шкала. H2FPEF, вот так она сложно называется, но она есть в наших клинических рекомендациях, в наших российских, не только в статье, на которую я ссылаюсь, но и в клинреках, поэтому, пожалуйста, давайте возьмем ее себе на вооружение. Если выше 6 баллов по этой шкале, высоко вероятна сердечная недостаточность 90-95%, сохраненная фракция выброса, которую сложнее всего поставить. Итак, индекс массы выше 30, да, 2 балла, сразу беру 2 балла в копилочку, 2 и более антигипертензивных препарата, конечно, да, потому что риск будет очень высокий у моего пациента, уже 3. ФП есть? Есть. Еще 3 балла. Уже 6 баллов на основании коморбидности я могу думать о наличии сердечной недостаточности. Я его буду мотивировать мне рассказать какую-то клинику. И этот диагноз я ему поставлю. Я даже не смотрю, что там с давлением в легочной артерии. Я уже набрала 6 баллов. Возраст не обязательно учитывать. Пусть он у меня молодой. Хорошо. Допплер ЭхоКГ, ЕЕ выше 9 тоже не обязательно. Я уже набрала 6 баллов. Я могу уже думать о диагнозе. Очень удобная клиническая шкала.

00:37:21

Таким образом, распознавание и диагностика сердечной недостаточности сложны. У нас нет одного единого объективного маркера. Высокая частота сопутствующих заболеваний, которые может как имитировать ХСН, так и заставляет пациента жаловаться вообще на другое и не описывает нам клинику сердечной недостаточности. НУПы не всегда наши друзья. ЭхоКГ, диастолическая дисфункция, часто нужен дополнительный тест, тест физическая нагрузка, который в рутине не проводится, чтобы увидеть, имеет ли она место. На самом деле это диастолическая дисфункция. Поэтому вопрос вопросов, как этот диагноз сложный поставить. Но я постаралась разложить позиции, которые мне помогают в практике, и особенно вот эта шкала последняя, которая является аргументом для того, чтобы с пациентом активно в этом направлении работать, в плане диагноза и лечения.

00:38:13

Как лечить пациента? Диагноз мы поставили. Квадротерапия. Как лечить ХСН? Квадротерапия ответ. Да, но нет. Это касается только пациентов с низкой фракцией выброса. Вот всем этим пациентам я дам как клише глифлозин, блокатор АС, причем, конечно, Арни имеет преференции над ингибитором АПФ, исследование парадигм, конечно, Арни, а МКР и бета-блокаторы. А если фракция выброса выше, чем 40, то ярко-зеленая, класс рекомендации 1, это только глифлозин и диуретики при наличии задержки жидкости. Какой класс препаратов чуть-чуть приблизился к классу 1? 2А. Обратите внимание, это арни. Из блокаторов РАС, вот они ингибиторы сартаны, 2Б, 2Б и лишь арни класс 2А. То есть максимально изученные, максимально выраженные эффекты при фракции выброса выше 40 – это арни. Ниже 40 все мы знаем, парадигма, арни, да. А вот выше мало кто об этом задумывается, но это клинические рекомендации, это действительно так. 2А. АМКР класс 2А, если имеется клиника задержки жидкости, NT-proBNP выше 360. В данном случае 2А. Ну, а так как клише АМКР класс 2Б. И таким образом, еще раз подвожу черту, класс 2А только арни, а остальные препараты при наличии показаний, например, ФП, тахисистолия, бета-блокаторы, задержка жидкости АМКР, но не клише. Клише – это только фракция выброса меньше 40.

00:39:58

Ну, по сути, тот же самый слайд.

00:40:01

И, дорогие доктора, вот сейчас я перехожу к Арни и наш завершающий с вами блог, потом буду с удовольствием отвечать на вопросы. Это новая информация, которая касается антагонистов минералокортикоидных рецепторов у пациентов с ХСН с фракцией выброса выше 40. Мы много лет говорим о том, что спиронолактон в этой когорте должен быть забыт. Вот так же, как мы забыли симвастатин у пациентов, когда назначаем статины по поводу дислипидемии или по поводу высоких рисков. Спиронолактон – это препарат, который не то что не доказал эффекта, он показал плохие эффекты. И доказательства самые свежие представлены на американском колледже кардиолога в 26 году. Исследование называется «Спирит». Дух, дух можно так его перенести. С воодушевлением коллеги начали этот протокол, с воодушевлением его провели, но с разочарованием встретили результат. Потому что в сравнении с плацебо никакой разницы при фракции выброса выше 40 в конечной точке не было.

00:41:07

А посмотрите, какие побочные эффекты. Гипотензия чаще, гиперкалиемия в 2,5 раза чаще, острое почечное повреждение чаще, на 75% чаще. Поэтому в этой нише, в нише антагонистов минералокортикоидных рецепторов у пациентов с фракцией выброса выше 40, скорее всего, наиболее жесткую позицию займет фенеренон. Это в ближайшее время, сентябрь-октябрь. И, я думаю, чуть меньше уровень будет звучать у эплеренона, испира у компании Акрихин, но не верошпирон. Верошпирон мы с уважением отправляем на заслуженный отдых. Ниже 40 фракция выброса, период выраженной декомпенсации, там действительно верошпирон спиронолактон может использоваться. Стабильное состояние пациента, фракция выброса выше 40, не место спиронолактон.

00:42:02

Итак, блок по арни, заключительный блок. Какие дополнительные эффекты у пациентов с сердечной недостаточностью? Уменьшение потребления соли. Помним, что соль – это натрий, натрий – это воспаление, а это основа прогрессии кардио-рена-гепато-метаболического синдрома. Меньше потребления соли, вот как бы то ни было странно, меньше люди едят соленую пищу натрий, и плюс натрий выводится дополнительно, натрийурез, диурез.

00:42:30

Это доказано во множестве исследований, одно из них представляю. Уже через сутки после первой дозы валсартан сакубитрил более выраженный натрийурез в сравнении с валсартаном и более выраженный диурез.

00:42:45

Какой гормон не нужно определять у пациента с ожирением? Я сама практикую в частной клинике тоже уже много лет, более 20 лет, и знаю, как часто назначается уровень инсулина пациентам с ожирением. На самом деле информация этот показатель практически не несет. Прежде всего нужна клиническая картина, это окружность талии. Окружность талии более информативна, чем уровень инсулина, потому что инсулин весьма вариабельный. Как человек поел, как он поспал, как он подвигался, инсулин может прыгать от дня к дню. Поэтому эксперты так и написали, что не нужно смотреть инсулин. Высокая вариабельность, низкая информативность данного теста. Смотрите на вес, смотрите на окружность талии. Можно на биоимпеданс. Инсулин – это анализ ради анализа.

00:43:33

Что мне было бы интересно посмотреть у пациента с ожирением, вот в рамках науки даже, какой гормон? Я бы посмотрела неприлизин. Чем выше вес, тем выше уровень неприлизина, выше уровень альдостерона, жировая ткань – продуцент альдостерона, ниже уровень НУПов, отсюда много натрия, отсюда воспаление, отсюда фиброз, отсюда плохой прогноз.

00:43:56

И уже достаточно давно, вот в 2018 году, Милтон Пакер сделал такое предсказание, профессиональное предсказание. Он сказал, что ХСН с сохранной фракцией выброса будет разбита на отдельные фенотипы. Я предсказываю, так вот сказал Милтон Пакер с высокой трибуны, американский специалист по сердечной недостаточности, что будут ингибиторы лептина, что будут ингибиторы альдостерона, ингибиторы неприлизина и SGLT-2. И это будет основное направление лечения большинства из этих пациентов. Он практически не ошибся. Вот они, ингибиторы альдостерона. Вот он, класс арни, ингибиторы неприлизина и билифлозина, ингибиторы SGLT-2.

00:44:39

Какое показание у арни? Давайте откроем инструкцию. К сожалению, там не прописаны дополнительные метаболические эффекты, но они имеют место быть. В оставшееся время, буквально минут 5-7, я продемонстрирую эти данные. Хроническая сердечная недостаточность, максимальный эффект при фракции выброса ниже нормы, но можно назначать на всем протяжении, и эссенциальная артериальная гипертензия. Препарат Акриварио, качественный дженерик компании Акрихин, во всей линейке ДОС. Это 50, 100 и 200 мг в одной таблетке.

00:45:15

Действительно, в исследовании Парагон, где были пациенты с фракцией выброса выше 45, максимальный эффект был у тех, у кого фракция выброса до 57%. И особенно у женщин. У женщин даже более высокие значения фракции выброса сработали. Женщина более гидрофильная, особенно женщины в переменопаузе, больше натрий держат, поэтому неприлизин здесь, блокада его, очень выигрышная стратегия.

00:45:42

Таблетка неделимая, это надмолекулярный комплекс, ровно так же, как оригинальный препарат. И здесь может возникнуть вопрос, он у меня тоже всегда возникает, в клинреках нет четкого на него ответа, а все-таки это фиксированная комбинация или это монотерапия? И ни да и ни нет. Официальное мнение, что это надмолекулярный комплекс, то есть это не фиксированная комбинация. Но для врача важно, а надо ли давать еще таблетку, когда я даю, например, акриварио своему пациенту с гипертонией. Я должна еще что-то дать, например, антагонист кальция? Или можно этим ограничиться? Уважаемые коллеги, этот вопрос я задавала многократно, сама искала литературу, здесь нет единой точки зрения. И в клинических рекомендациях по гипертонии написано, что врач может принять индивидуальное решение и даже назначить тот же самый моксонидин вне общей стратегии лечения гипертонии, только надо обосновать это в первичной документации. Поэтому я в ряде случаев при гипертонии назначаю монотерапию у метаболических пациентов, акривариа назначаю над молекулярным комплексом. По сути, это монотерапия, это нефиксированная комбинация. И при необходимости, если давление высокое, я могу дать еще один препарат, но не всегда. Я объясняю это в первичной документации, что у пациента невысокие цифры давления, метаболическое отягощение, поэтому я такую терапию рассматриваю в соло.

00:47:05

При гипертонии старт 200. При необходимости увеличиваю до 400 раз в сутки. При сердечной недостаточности 2 раза в сутки. Целевая доза 202 раза. Стандартная стартовая 102 раза. Есть три ситуации, когда можно стартовать с меньших доз по 52 раза в сутки. Это пациенты, которые ранее не лечились блокаторами РАС или получали очень низкие дозы, раз. Вторая история – это не тяжелая печеночная недостаточность, при тяжелой препарат противопоказан 2. И третья история, когда стартовая доза по 52 раза, это СКФ меньше 30. Стартовая доза. Но максимальные дозы при даже низкой СКФ ровно такие же, как и для всей остальной категории пациентов. То есть 400 мг в сутки в один или два приема.

00:47:58

По сути, слайд дублирует. Если у моего пациента есть ХСН в сочетании с АГ, я действую по схеме сердечной недостаточности. То есть я назначаю два раза в сутки этот препарат, препарат Акривариум.

00:48:11

Но еще раз и еще раз, да, ну как его забыть, уже запомнили, стартовая доза при гипертонии 200, при недостаточном контроле 400. И, кстати, одна из ниш – это рефрактерная гипертония, то есть дополнительный гипотензивный эффект. Если сердечная недостаточность – 400, но в два приема.

00:48:29

Как обещала, дополнительные метаболические эффекты. НУПы активируют липолиз, повышают скорость метаболизма, снижают резистентность к инсулину.

00:48:41

Это было показано в рамках КЛЭМПа, вот индекс чувствительности к инсулину, выше вальсартана сакубитрила.

00:48:51

И это было показано, доктора, это мой любимый слайд, я могу на него смотреть, вот как на огонь и воду вечно вообще. Это показано в больших РКИ. Посмотрите, пожалуйста, на 30% снижается потребность в инсулине у пациентов с сердечной-недостаточностью на валсартане сакубитриле в сравнении с эналаприлом. Сам эналаприл вызывает снижение инсулинорезистентности. То есть с активным препаратом сравнили. На 30% меньше потребность в инсулине. И меньшему числу пациентов требуют НРЗБ другими пероральными препаратами. Замечательные данные. Почему компании не стали это развивать? Почему? Ну потому что появились вообще инкретины.

00:49:32

И вектор сместился в их сторону. На мой взгляд, недооцененный класс препаратов в метаболическом звучании. Абсолютно интересные данные. Тоже один из тех слайдов, на который можно долго смотреть, но мы делаем это быстро. У меня буквально слайдов 8-10 в хорошем темпе, может быть даже 8. Блок процесса деградации ГПП на арни. Когда мы назначаем ингибиторы ДПП-4, мы блокируем распад глюкагоноподобного пептида и глюкозозависимого селентропного полипептида. Так вот, когда мы блокируем неприлизин, мы тоже блокируем распад вот этих молекул, как собственных экзогенных, так и вводимых извне. Как эндогенных, так и экзогенных. То есть ровно так же, как действуют ингибиторы ДПП-4, действуют блокаторы неприлизина, а это класс препаратов арни.

00:50:31

Поэтому выводы такие, что потенцирование действия ГПП под воздействием арни, эффекты взаимодействия ГПП и ингибирования неприлизина требуют дальнейшего изучения. Но, к сожалению, не сложилось.

00:50:43

В 2019 году американский рупор диабетологов, журнал «Диабетология» пишет, вообще надо перепрофилировать ингибиторы непрелизина из ХСН в препараты для лечения диабета второго типа. Это может быть новое терапевтическое решение. Не буду повторяться, почему этого не произошло.

00:51:03

Дополнительный бонус – снижение мочевой кислоты. Здесь сравнивается с эналаприлом более выраженное снижение мочевой кислоты. Красиво, приятно. И не всегда нам нужен аллопуринол. Глифлозины снижают, арни снижает, инкретины снижают мочевую кислоту.

Если пить достаточно жидкости, прекрасно.

00:51:24

Еще один момент приятный. Меньше случаев анемии на арни в сравнении с эналаприлом. Меньше случаев анемии. Почему? А то же ингибирование неприлизина улучшается гемопоэз за счет повышения уровня субстанции ПЭ. Дополнительно приятный бонус. А мы знаем с вами, что глифлозины при длительном использовании могут вызвать анемию, потому что увеличивается эритропоэз, немножко увеличивается гематокрит и возможно развитие железодефицита анемии. То есть арни здесь помогает удержать статус-кво.

00:51:57

Тоже та история, которую надо было бы поизучать дополнительно, но не сложилось. Это дополнительная нефропротекция арни в сравнении с сортаном и ингибитором. Таких много протоколов. Это не была первичная точка, поэтому в инструкцию это не вошло. Но в рамках вторичных точек это изучалось. Реже частота наступления, терминальная почечная недостаточность и снижение рСКФ выше 50 от исходного в группе арни в сравнении с сортаном и ингибитором.

00:52:26

Коллеги, я завершила свое выступление, это мой последний слайд. Решила вот так вам представить свои выводы, что антигипертензивная эффективность арни выше, чем бра и выше, чем ингибитора АПФ. Переносимость равновеликая, арни равно бра. Какие фенотипы для арни? Для меня это пациент с метаболическим синдромом. Я активно это практикую, я объективно это активно практикую, при гипертонии даже. Не обязательно дождаться ХСМ сохраненной фракции. Это пациент с гиперурикемией, с рефрактерной гипертонией, с хронической болезнью почек, в том числе с анемией, и ХСМ с любой фракцией выброса. Ну что же, я смотрю, есть ли у нас вопросы. Вот Елена Тимошина, извините, не знаю ваше отчество, задает вопрос, у всех ли на УЗИ смотрят показатели ЕЕ-штрих. Да, далеко не у всех смотрят этот показатель, и не все приборы УЗИ это позволяют. А даже если позволяют, в стандартный протокол УЗИ это, к сожалению, не входит. Только надо дополнительно запрашивать это, писать направление, ну или в коммуникации со своими коллегами уже априори договариваться, что моим пациентам вы смотрите. Пациентка в менопаузе, 42 года, Татьяна Игнатова, спасибо за вопрос. 42 года, 118 на 72, пульс в покое 110-115. Какую терапию вы рекомендуете? Наверное, имеется в виду, для чего? Для урежения тахисистолии? Гипертонии у пациентки нет, пульс 110-115. Мы не лечим тахикардию, если она не доставляет дискомфорта пациенту. И здесь такая хитрость есть. Такая, скажем так, которая не всегда на поверхности. Действительно, синусовая тахикардия, пульс выше 80 в минуту, это фактор риска средств сосудистых заболеваний. Но когда мы назначаем бета-блокаторы только для коррекции синусовой тахикардии, мы не модифицируем кардиологические риски. Поэтому, если пациентка клинически не предъявляет жалоб на эту тахикардию, можно никак ее не лечить. Конечно, обследовать анемию, посмотреть ТТГ, я думаю, вы это посмотрели, психоэмоциональный фон, есть ли депрессия, тревога, по шкале ХАЦ ее протестировать, по шкале БЕКа.

Если все хорошо, ничего делать не надо. Параллельная история, кстати, вот холестерин ЛВП. Когда он низкий, это фактор сердечно-сосудистого риска. Но когда стали изучать препараты, по-моему, тропибы, он не вышел на рынок, он провалился, были побочные эффекты. Эти препараты повышали ЛВП, но не меняли кардиологический прогноз. А лечение анализа – это не наша цель. Поэтому вот такой ответ на ваш вопрос, уважаемая Татьяна. Спасибо, что вы его задали. Коллеги, пожалуйста, еще вопросы. Буду очень признательна. Валерия, есть ли у нас еще вопросы от коллег? Молчание было ей ответом. Дорогие доктора, я благодарю вас за встречу на нашем перекрестке. Может быть, когда-нибудь еще раз встретимся и поговорим о чем-то другом, не менее интересном. Всем кардио-рена-гепато-метаболического здоровья. До свидания.