Метаболический синдром и обратимость его последствий: роль оптимальной антигипертензивной терапии

Я всех приветствую, и сегодня мне хотелось бы обсудить проблему, которая продолжает волновать врачей всего мира и кардиологов всего мира. Это проблема увеличения числа людей с метаболическим синдромом, с ожирением, прежде всего, абдоминальным ожирением, которое существенно нивелирует все те усилия по снижению риска осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, которые есть в мире.

00:00:30

В нашей стране, как и в большинстве других стран, неуклонно увеличивается число людей, у которых имеется ожирение, и сегодня, по крайней мере, по самым скромным подсчетам, наверное, каждый четвертый, а может быть и каждый третий житель нашей страны имеет признаки ожирения или избыточной массы тела.

00:00:54

И сегодня, наверное, не одна презентация не обходится без напоминания о так называемом сердечно-сосудистом-почечном метаболическом синдроме, который отражает путь от потери здорового образа жизни и накопления массы тела, массы жировой ткани, что уже на второй стадии этого синдрома сопровождается в том числе и повышением уровня артериального давления, снижением функции почек и, конечно, вот здесь ключевую роль играет накопление патологической жировой ткани, которой сейчас отводится ведущая роль в патогенезе очень многих сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, сердечной недостаточности.

00:01:49

И поэтому, когда мы выбираем препарат для лечения артериальной гипертонии у пациентов с метаболическим синдромом, очень хорошо выбирать тот препарат, который помимо эффективного снижения артериального давления будет еще и влиять на те последствия, которые оказывают избыток жировой ткани, в частности, на инсулинорезистентность. В ходе выполнения исследования CROSS, где сравнивали кандесартан с гидрохлоротиазидом, было показано, что применение применение через 12 недель кандесартана сопровождалось увеличением чувствительности к инсулину, то есть уменьшением инсулинорезистентности, в отличие от применения гидрохлоротиазида, который сопровождался противоположными и в данном случае отрицательными тенденциями. Это, конечно, очень важно, но поскольку сам гидрохлоротиазид может отрицательно влиять на инсулинорезистентность, то гораздо важнее сравнение с действием

00:02:54

кандесартана на, скажем, риск развития сахарного диабета по сравнению с амлодипином, то есть препаратом, который метаболически нейтральный. И в ходе выполнения еще одного исследования, исследования CASE-J, были получены данные о том, что у пациентов, которые получали кандесартан по сравнению с пациентами, которые получали амлодипин, отмечалось существенное снижение риска развития сахарного диабета. Причем это снижение было как в целом, тенденция была даже у людей с нормальным индексом массы тела, но самый выраженный положительный эффект, как видно вот на этой части графика здесь видно, что при избыточной массе тела, больше 25 кг на метр квадратный, было существенное снижение риска развития сахарного диабета, что подчеркивает и подтверждает положительное влияние кандесартана на метаболические показатели.

00:04:02

Одним из важных сопутствующих заболевания у больных с метаболическим синдромом считается неалкогольная жировая болезнь печени или как теперь ее называют метаболически ассоциированная болезнь печени, но как бы там ни было это заболевание печени становится крайне важным фактором, дополнительным фактором ускорения развития атеросклероза и, соответственно, заболеваний, связанных с атеросклерозом. Людей в популяции с какими-то определенными признаками неалкогольной жировой болезни печени очень много, и по мере увеличения возраста увеличивается доля таких людей. Наверное, не случайно, что распространенность неалкогольной жировой болезни печени примерно совпадает с распространенностью ожирения в популяции, поскольку очень часто ожирение сопровождается признаками неалкогольной жировой болезни печени.

00:05:09

Дело в том, что неалкогольная жировая болезнь печени непосредственно связана с центральным ожирением, метаболическим синдромом. И, соответственно, наличие такой болезни увеличивает эффект влияния других факторов риска, что в конечном итоге приводит к ускорению развития сердечно-сосудистых заболеваний.

00:05:37

Для того, чтобы проиллюстрировать прогностическую роль неалкогольной жировой болезни печени, мне бы хотелось привести данные о связи между наличием неалкогольной жировой болезни печени у пациентов с сахарным диабетом, у которых и так риск уже повышен. Так вот, если у больных с сахарным диабетом имеется неалкогольная жировая болезнь печени, то частота развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний у них становится гораздо выше, чем у пациентов с сахарным диабетом, но в отсутствии неалкогольной жировой болезни печени.

00:06:14

И одним из подходов в нивелировании проявлений неалкогольной жировой болезни печени считается эффективная коррекция факторов риска. Конечно, в первую очередь ожирение, но и таких факторов риска, как артериальная гипертония, дислипидемия и гипергликемия. Это очень важно. Ну и когда мы выбираем препарат для лечения артериальной гипертонии у больного, с метаболическим синдромом и какими-либо проявлениями метаболически ассоциированной болезни печени или неалкогольной болезни печени, то очень хорошо выбирать препарат, который имеет какие-то дополнительные преимущества по влиянию на неалкогольную болезнь печени.

00:07:08

Дело в том, что с возрастом увеличивается у больных с неалкогольной жировой болезнью печени увеличивается частота сопутствующих дополнительных факторов риска и в том числе и артериальной гипертонии.

00:07:27

И среди патофизиологических звеньев развития неалкогольной жировой болезни печени играет очень большую роль перегрузка печени, клеток печени, гепатоцитов. Избыток кальция, который связан с действием, с избытком жирных кислот, приводит к нарушению транспорта кальция, его перегрузкой. И эта перегрузка кальция приводит к дополнительному прогрессированию неалкогольной жировой болезни печени, то есть развивается такой определенный порочный круг. Увеличивается и свободнорадикальное окисление, такой универсальный механизм повреждения тканей и снижается энергетическая обеспеченность тканей печени.

00:08:25

Поэтому дисрегуляция и перегрузка кальция, приводя к свободно-радикальному окислению, становится ключевым патофизиологическим звеном прогрессирования неалкогольной жировой болезни печени.

00:08:40

И когда мы выбираем препараты для лечения артериальной гипертонии, то очень полезно посмотреть на то, как разные сартаны, то есть в принципе класс препаратов первого ряда, который применяется у больных с метаболическим синдромом для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, для лечения артериальной гипертонии. И вот в ходе выполнения экспериментального исследования были получены данные о том, что в экспериментальной модели неалкогольной жировой болезни печени у животных, то есть той модели, где отчетливо проявлялась роль вот этой перегрузки кальция печени, были получены данные о том, что максимальное уменьшение перегрузки кальцием было за счёт кандесартана. Действие его превосходило азилсартан, эпросартан, ирбесартан, лозартан, олмесартан, телмисартан и валсартан. Поэтому эти данные позволяют предположить о том, что на основании этих экспериментальных данных кандесартан имеет дополнительное значение в лечении пациентов с метаболическим синдромом, при котором часто бывает неалкогольная и жировая болезнь печени.

00:10:03

В ходе выполнения этого экспериментального исследования были получены данные о том, что применение кандесартана сопровождалось и уменьшением степени повышения печеночных ферментов, аланиновой и аспарагиновой аминотрансферазой и уменьшением содержания триглицеридов в печени. Эти данные подтверждают возможные клинические эффекты применения кандесартана у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. По крайней мере, в ходе выполнения исследований, где использовалась такая модель неалкогольной жировой болезни печени, были получены такие данные.

00:10:52

Когда мы говорим о лечении артериальной гипертонии, особенно у пациентов с метаболическим синдромом, то очевидно, что монотерапия даже самым мощным диуретикам, как правило, не позволяет достичь целевых уровней артериального давления. Сегодня, ну очевидно, какие бы рекомендации ни были, более консервативные, как российские рекомендации, или более прогрессивные, как европейские рекомендации, особенно американские рекомендации 2025 года, в любом случае в этих рекомендациях у пациентов с высоким риском считается обоснованным снижать уровень давления до 120 миллиметров ртутного столба. А скажем, в американских рекомендациях у пациентов с высоким риском развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний предлагается снижать артериальное давление до целевого уровня менее 120 миллиметров ртутного столба. Поэтому очевидно, что монотерапия для таких амбициозных целей не подходит и нужны другие препараты. У пациентов с метаболическим синдромом, пациентов с ожирением без тиазидного диуретика обойтись нельзя, поскольку у этих пациентов, как правило, есть перегрузка натрием, есть признаки соль-чувствительной артериальной гипертонии. Но, с другой стороны, мы понимаем, что как бы важно ни было снижение артериального давления, тиазидные диуретики в целом приводят к повышению уровня глюкозы в крови, к снижению уровня калия, что может оказывать неблагоприятное влияние на метаболические показатели. На этом слайде вы видите результаты метаанализа, в котором получены данные о том, что в целом тиазидные диуретики, такие как гидрохлоротеозид, хлортолидон и бендрофимолотеозид сопровождаются увеличением риска, увеличением уровня глюкозы в крови натощак.

00:13:07

Поэтому очень важны данные о метаболической нейтральности эндопомида. В ходе выполнения исследований у пациентов с сахарным диабетом второго типа были получены данные о том, что применение индапамида в течение года не сопровождалось увеличением уровня глюкозы в крови.

00:13:31

Более того, есть данные исследования, в котором больных с метаболическим синдромом и предгипертонией сравнивали применение индапамида и блокатор рецепторов ангиотензина-2, и в течение трех лет наблюдения было, как вы видите на этом графике, уменьшение частоты распространенности признаков метаболического синдрома, как при использовании блокатора рецепторов ангиотензина-2, так и при использовании индапамида. Ну, в первую очередь, за счет эффективного снижения уровня артериального давления. И, говоря о кандесартана, нужно сказать, что кандесартан, в общем, это единственный сартан, который изучался у больных с предгипертонией в исследовании Трофе. Он эффективно снижал риск развития артериальной гипертонии на 66% и очень хорошо переносился в стандартной одинаковой дозе 16 мг. Ну и, как мы видим, индапамид при метаболическом синдроме также способствует уменьшению частоты проявлений метаболического синдрома.

00:14:46

Однако, если вернуться к стандартным теозинным диуретикам, то очевидно и хорошо известно, что их применение приводит к уменьшению уровня калия в крови, и известно, что гипокалиемия очень сильно связана с отрицательным влиянием на метаболизм глюкозы. И риск развития сахарного диабета при использовании тиазидных диуретиков во многом обусловлен снижением уровня калия в крови. Причем чем мощнее тиазидный диуретик или тиазидоподобные, тем больше влияние на уровень глюкозы. Поэтому хлорталидон эффективный препарат для снижения уровня артериального давления, но он в большей степени приводит к снижению уровня калия и к увеличению риска развития сахарного диабета. Поэтому для больных с метаболическим синдромом, больных с ожирением, всё-таки лучше использовать более метаболически нейтральный препарат.

00:15:52

Я уже говорил о том, что в целом в популяции очень высока распространенность соль-чувствительной артериальной гипертонии, и вот на этом слайде слева показана, во-первых, распространенность соль-чувствительной артериальной гипертонии у пациентов с артериальной гипертонией и показано, у каких пациентов в первую очередь бывает чувствительная к соли артериальная гипертония. И это пожилые пациенты, это пациенты с сахарным диабетом, с хронической болезнью почек и пациенты с неалкогольной жировой болезнью печени, пациенты с ожирением. То есть при метаболическом синдроме, очевидно, без тиазидных диуретиков обойтись очень трудно.

00:16:40

В данном случае индапамид как более метаболический нейтральный препарат, его выбор предпочтительный у больных с метаболическим синдромом. Однако, когда мы выбираем какой-то препарат, какую-то тактику, то всё-таки, несмотря на какие-то фармакологические свойства препарата, мы должны обращать очень большое внимание на доказательную базу этого препарата. И в этом смысле индапамид – это уникальный препарат, у которого одна из самых успешных доказательных историй.

00:17:23

В первую очередь, это исследование HYVET. В ходе выполнения этого исследования впервые пытались проверить гипотезу о том, что снижение артериального давления у лиц 80 лет и старше приводит к улучшению прогноза. До этого считалось, что больные такого возраста, ну, в общем, как правило, не должны эффективно снижать артериальное давление, и не очень было понятно, насколько это приводит к улучшению прогноза у пациентов 80 лет или старше. И в ходе выполнения исследования HYVET, где терапия была основана на применении индапамида SR 1,5 мг, и у 70% пациентов добавляли еще ингибитор АПФ для снижения артериального давления. И в ходе выполнения этого исследования было отмечено снижение смертности, в общем-то достаточно неожиданный результат этого исследования, и очень крайне выраженное снижение риска развития сердечной недостаточности. Вот здесь видно, насколько расходятся кривые Каплана-Мейера. Ну и не случайно, что в этом исследовании в качестве базового препарата был выбран именно индапамид SR, как наиболее безопасный, метаболически нейтральный препарат. Для пациентов такого возраста это имело особое значение. Снижение артериального давления, кстати, не до очень низких цифр сопровождалось. Примерно до 140 мм ртутного столба. Сопровождалось вот таким драматичным снижением риска развития сердечной недостаточности. Сегодня это очень важно, поскольку сегодня, по крайней мере в российской рекомендации, выделена такая особая стадия, предстадия сердечной недостаточности, когда у пациента есть поражение органов мишеней, но, собственно, еще нет сердечной недостаточности. И вот на этой стадии крайне важно выбирать препараты, которые уменьшают риск развития сердечной недостаточности. И, несомненно, индапамид это вот тот препарат, который доказал свою эффективность для решения вот этой важной задачи.

00:19:49

Кстати, для больных пожилого возраста это имеет очень большое значение.

00:19:57

Вот буквально на днях были опубликованы результаты исследований, в которых оценивали прогноз больных пожилого возраста с сердечной недостаточностью, которые принимали четырёхкомпонентную базовую терапию по поводу сердечной недостаточности. И несмотря, конечно, на эффективность такую терапию, все равно смертность в течение года, в течение двух лет оставалась достаточно высокой у таких пациентов, поэтому более привлекательна, конечно, более ранняя тактика, когда мы предупреждаем развитие сердечной недостаточности у таких пациентов.

00:20:38

Кроме того, применение индапамида изучалось и у больных с сахарным диабетом, и это тоже такая особая вообще страница доказательной истории, которая, может быть, даже опередила немного

00:20:52

в свое время. Это исследование ADVANCE, в котором пациентам с сахарным диабетом при любом уровне артериального давления, даже относительно нормальном, назначали ингибитор АПФ в сочетании с индапамидом в виде фиксированной комбинации. И также неожиданно, как и в исследовании HIVED, было отмечено снижение риска смерти на 14 процентов. Кроме того, такая терапия приводила к уменьшению выраженности

00:21:21

нефропатии, то есть очевидно, что фармакологические свойства индапамида, а не только снижение уровня давления, по-видимому, повлияли на такой положительный эффект. Ну и в этом исследовании, что очень важно, была показана безопасность фиксированной комбинации, в состав которой входит индапамид.

00:21:51

За счет чего использование индапамида в составе фиксированной комбинации может приводить к улучшению прогноза? Сегодня, естественно, мы понимаем, что эффективное снижение уровня артериального давления это ключевой фактор, который определяет улучшение прогноза при лечении артериальной гипертонии.

00:22:14

И сегодня это действительно так, но все-таки нужно отметить, что есть только два исследования, в которых было доказано, что применение антигипертензивной терапии по сравнению с плацебо или по сравнению с препаратом сравнения приводило к снижению риска смерти от любой причины. Это исследование АСКОТ, где сравнивали амлодипин с тактикой, основанной на бета-блокаторе и исследование HIVED, которое мы только что обсудили, где сравнивали тактику, основанную на эндопомиде, с плацебо. И, наверное, можно предполагать, что не случайно, что именно тактика, основанная на этих двух препаратах, амлодипине или индапамиде, сопровождалась уменьшением риска смерти. Поскольку сегодня очевидно, что влияние на жесткость сосудов, которые сопровождаются уменьшением вариабельности артериального давления, по-видимому, это один из важных факторов, который определяет положительное влияние антигипертензивной терапии на прогноз. И препараты, которые помимо влияния на жесткость за счет снижения артериального давления, имеют дополнительные возможности уменьшения жесткости сосудов.

00:23:48

Ну, для амлодипина довольно много данных, но такие данные есть и для индапамида SR, то есть пролонгированной формы индапамида. При сравнении с гидрохлоротиазидом были получены данные о том, что использование индапамида сопровождается уменьшением индекса жесткости артерии, в то время как на фоне применения гидрохлоротиазида, как вы видите, сохраняется тенденция к увеличению жесткости артерий. Поэтому снижение жесткости, уменьшение центрального давления в аорте— это те факторы, которые определяют максимальное положительное влияние антигипертензивных препаратов, терапии на поражение органов мишеней и, соответственно, на прогноз.

00:24:34

И было даже выполнено специальное исследование X-CELLENT с индапамидом, кандесартан, амлодипин, кандесартан и плацебо и оценивали амплификацию пульсового давления между сонной и плечевой артерией. Эта амплификация как раз отражает снижение жесткости артерий, увеличение податливости. Были получены данные о том, что применение индапамида SR сопровождалось максимальной амплификацией артериального давления. То есть наряду с кандесартаном и амлодипином индапамид оказывал чуть более выраженное влияние на эту амплификацию, показатель которой отражает податливость или жесткость крупных артерий. Таким образом, это очень важные данные, которые объясняют, наверное, неслучайность того, что в исследованиях, где участвовал индапамид, самые крупные и значимые исследования— это HIVED и ASCOT, но и в исследовании ADVANCE мы тоже видели, что препарат, который содержал индапамид, тоже сопровождался снижением риска смерти.

00:25:59

Когда мы выбираем препарат в составе фиксированной комбинации, влияющей на ренино-ангиотензиновую систему, то по-прежнему встает вопрос о том, с чего же всё-таки лучше начинать и какую комбинацию использовать, с ингибитором АПФ или с сартаном. До сих пор многие врачи считают, что применение ингибиторов АПФ может быть оправдано, но всё-таки появляется всё больше и больше данных, и всё чаще и чаще высказывается мнение ведущих экспертов о том, что при лечении артериальной гипертонии сартан должен быть препаратом первого ряда. В первую очередь это связано с накоплением данных, которые говорят, что при прямом сравнении ингибитора АПФ и сартана не отличаются по влиянию на риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, но применение ингибиторов АПФ сопровождается увеличением риска развития нежелательных явлений. В первую очередь таких наиболее частых, как кашель, редко ангионевротический отек, ну и достаточно редко развитие таких грозных осложнений, как увеличение риска желудочно-кишечных кровотечений и даже панкреатита. В принципе, нечастые, но хорошо известные побочные эффекты ингибиторов АПФ. И самая последняя порция доказательной информации, которая, наверное, склоняет нас все-таки к выбору сартанов при лечении артериальной гипертонии, это данные исследований, двух когортных исследований.

00:27:52

Это новый тип наблюдательных исследований, так называемые целевые эмуляционные исследования, в которых заранее, перед началом анализа баз данных, определяли строго критерии включения в это исследование и определяли критерии оценки. В данном случае использовали риск смерти от любой причины и риск развития смертности от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.

Так вот, в ходе выполнения этого исследования, куда были включены данные об участниках, о пациентах, включенных в две очень крупные базы данных. Это база данных UK Biobank, 72 тысячи пациентов, и китайская база China Renal Data System, 256 тысяч пациентов. И это были пациенты, которые начинали принимать либо ингибитор АПФ, либо сартаны, их наблюдали в течение до 8 лет, и оказалось, что и в английской когорте, и в китайской когорте смертность была выше там, где больные начинали принимать ингибитор АПФ, а не сартан. То есть применение сартана сопровождалось снижением, по сравнению с применением ингибиторов АПФ, сопровождалось меньшим риском смерти. Это очень важные данные.

00:29:34

И сходные различия между ингибиторами АПФ и сартанами были получены по частоте развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. То есть комбинированный показатель смертности от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и частоты развития инфаркта и инсульта был ниже при использовании сартанов и в английской популяции и в китайской популяции. Эти данные подтверждают все-таки обоснованность выбора сартана у больных с артериальной гипертонией, поскольку трудно сказать за счет чего были получены такие результаты. Нельзя исключить, что применение сартанов за счет лучшей переносимости сопровождается большей устойчивостью терапии, а известно, что устойчивость антигипертензивной терапии это один из важных факторов которые определяют влияние терапии на прогноз, но возможно и какие-то дополнительные факторы, о которых мы сегодня уже говорили.

00:30:39

У больных с сердечной недостаточностью имеется повышенный риск развития сахарного диабета, поэтому у таких пациентов выбор терапии, которая дополнительно влияет на риск развития сахарного диабета, крайне важна. И вот в ходе выполнения очень известной программы CHARM были получены данные о том, что применение кандесартана по сравнению с плацебо сопровождалось снижением на 1,4% риска развития сахарного диабета. То есть, у больных с сердечной недостаточносью, у которых, как правило, даже в отсутствии сахарного диабета имеется нарушение толерантности к глюкозе и какие-то признаки инсулинорезистентности, вот эти данные важны, когда мы говорим о применении препаратов.

00:31:35

Я сегодня уже упоминал вот эту новую логику классификации сердечной недостаточности. Впервые американские эксперты предложили классификацию ABCD, и вот как раз стадия B в соответствии с этой американской рекомендацией, она и соответствует предстадии сердечной недостаточности, которая используется в клинической классификации, предложенной недавно российским кардиологическим обществом. И как раз это вот та стадия, когда у пациента есть уже поражение органов мишеней, то есть есть гипертрофия миокарда левого желудочка, есть признаки диастолической дисфункции, повышение уровня натрийуретических пептидов или тропонина, но еще нет, собственно, клиники сердечной недостаточности. И вот на этой стадии крайне важно применять препараты, которые уменьшают прогрессирование этой стадии до клинически явной сердечной недостаточности. Но здесь, наверное, можно отметить преимущество этой американской рекомендации. Она, хотя она и не клиническая, она такая чисто интеллектуальная для того, чтобы напомнить о континууме, что на самом деле все начинается даже тогда, когда у пациента еще нет даже поражения органов мишеней, и уже на этой стадии надо выбирать терапию, которая максимально уменьшает поражение органов мишеней и поражение сердца, и препятствует развитию сердечной недостаточности. Поэтому, исходя из того, что мы обсудили, применение кандесартана и индапамида это вот тот подход, который позволяет решить эту задачу. Тем более, что такие препараты становятся еще более доступными. И в России хорошо известен кандесартан компании Акрихин «Гипосарт». Но вот теперь появляется еще новый препарат, фиксированная комбинация кандесартана с индапамидом, гипосарт-И. Вот об этом нужно помнить.

00:33:58

Ну, здесь мы видим, что в российских рекомендациях вот это предстадия сердечной недостаточности соответствующая стадии В, вот этой американской рекомендации. На этой стадии мы должны прилагать все усилия для того, чтобы выбрать препарат, который будет замедлять, отдалять время наступления клинической явной сердечной недостаточности.

00:34:26

И здесь не случаен выбор кандесартана, поскольку можно сказать, что у пациентов с, по крайней мере, сохраненной фракцией выброса кандесартана, это препарат, который изучен в наибольшей степени в программе CHARM, было доказано, что у пациентов со сниженной фракцией выброса, которые не могут переносить ингибитор АПФ, применение кандесартана приводит к улучшению прогноза. Ну и у пациентов с сохраненной фракцией выброса применение кандесартана сопровождалось снижением риска неблагоприятных исходов, по крайней мере, риска развития госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Ну и в любом случае кандесартан – это наиболее изученный препарат в такой клинической ситуации.

00:35:20

Говоря о сердечной недостаточности, нельзя не привести новые гипотезы о причинах патофизиологических звеньях развития сердечной недостаточности, которые сегодня высказываются самыми крупными учеными в этой области, в частности, профессором Милтоном Пакером. И Милтон Пакер как раз говорил, что на самом деле артериальная гипертония, по-видимому, это не самый значимый фактор риска развития сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса, и он приводит данные исследования и сопоставляет эффекты, положительное влияние антигипертензивных препаратов в разных исследованиях в зависимости от индекса массы тела. И действительно, если индекс массы тела нормальный, то снижение артериального давления приводит к снижению риска развития осложнений сердечной недостаточности, в частности госпитализации. Но как только индекс массы тела становится высоким, то роль снижения давления уже практически нивелируется, и на основании этого он делает вывод о том, что ожирение – это более значимый фактор риска, чем артериальная гипертония, фактор, который влияет на развитие сердечной недостаточности с сохраненной фракции.

00:36:43

И сегодня предлагается вот такой механизм развития сердечной недостаточности сохраненной фракции. То есть происходит биологическая трансформация жировой ткани, изменяется синтез адипокинов и начинают преобладать адипокины третьего домена, которые сопровождаются увеличением риска развития системного воспаления, что приводит к поражению почек и одновременному поражению сердца в виде гипертрофии, микрососудистой дисфункции и фиброза сердца. И такие изменения приводят к увеличению давления наполнения левого желудочка, то есть ключевого показателя и ключевого фактора, который определяет наличие и тяжесть сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса. И на каком-то этапе у пациента появляется одышка, появляется сердечная недостаточность. Поэтому, исходя из этого, когда мы говорим о лечении пациента с артериальной гипертонией, который, конечно, тоже вносят свой вклад в развитие диастолической дисфункции, но крайне важно применять препараты, которые активно положительно влияют на проявление метаболического синдрома.

00:38:18

Вы видели возможности кандесартана для нивелирования последствий метаболического синдрома. Приводятся данные о том, какую роль играют адипокины разного домена, и как раз у больных с патологическим ожирением имеется преобладание адипокинов домена, третьего домена, который характеризуется про-гипертрофическим, провоспалительным и антидиуретическим снижением, соответственно, таких свойств. И это сопровождается снижением, увеличением риска развития сердечной недостаточности, с сохраненной фракцией выброса.

00:39:07

Очень интересная заметка. Недавно появилась в журнале «Journal of American Cardiology», у почти 300 пациентов очень пожилого возраста, средний возраст их был 90 лет, это были пациенты с сердечной недостаточностью, с сохраненной фракцией выброса, которые получали разные препараты. И хотели ответить на вопрос применении каких препаратов сопровождалось улучшением прогноза этих очень пожилых пациентов с сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией. Оказалось, что только два препарата статистически значимы были связаны с улучшением прогноза. Сейчас мы увидим какие это препараты.

00:39:55

Это ингибиторы натрия-глюкозного котранспортера. И второй препарат, препараты второго класса, это препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему. Так что сартаны, наряду с ингибиторами натрия-глюкозный коранспортера, это та основа, которую должны получать пациенты с, по крайней мере, с сердечной недостаточностью сохраненной фракции, по крайней мере, при наличии артериальной гипертонии, сартаны становятся препаратами первого ряда, которые связаны с улучшением прогноза таких пациентов.

00:40:35

И как раз говоря о роли адипокинов, нельзя не остановиться на интересных экспериментальных исследованиях, в которых были получены данные о том, что у экспериментальных животных с сердечной недостаточностью применение кандесартана, у этих животных с моделями метаболического синдрома применение кандерстотана сопровождалось увеличением положительного адипокина лептина, который обуславливает снижение аппетита и оказывает положительное влияние в таких случаях.

00:41:20

И еще в одном исследовании экспериментальных моделей метаболического синдрома были получены данные о том, что применение кандесартана сопровождалось увеличением уровня адипонектина, относящегося к первому домену, который оказывает противовоспалительные и другие положительные влияния.

00:41:50

Ну и поэтому, наверное, не случайно, что применение кандесартана

00:41:57

оказывало, может оказывать вот такие положительные клинические эффекты, о которых мы сегодня упомянули. Ну и говоря о сердечной недостаточности, о ее профилактике, конечно, не могу еще раз не показать

00:42:12

вот эти данные, результаты исследований HIVED, где применение индапамида сопровождалось существенным снижением риска развития сердечной недостаточности у больных очень пожилого возраста. Поэтому сегодня у нас есть надежные инструменты, которые позволяют не только эффективно снизить артериальное давление, но и решить одну из важнейших задач— это профилактика развития сердечной недостаточности, которая сопровождается существенным ухудшением прогноза.

00:42:45

И в данном случае появление фиксированной комбинации кандесартана и индапамида препарат Гипосарт И связан, его применение приводит не только к дополнительному снижению уровня артериального давления, но и решает вот все те задачи, о которых мы говорили, и это решение его обоснованность она вытекает из большого числа доказательной информации, которая была накоплена на сегодняшний день.  И, наверное, вот само название мне нравится, оно подразумевает ответ на вопрос о том, какую роль Гипосарт И играет в лечении больных с артериальной гипертонией. То есть это Гипосарт И дополнительные преимущества по снижению риска развития осложнений, которые связаны с добавлением индапамида SR, ретардной формы в лечение больных с артериальной гипертонией.

00:43:59

Ну и любая фармацевтическая компания, имея разные препараты, разные фиксированные комбинации компании Акрихин 3 препарата, гипосарт-H, гипосарт-I и гипосарт-A, соответственно, гидрохлоротиазидом, индапамидом и амлодипином. Наверное, все-таки очень трудно выделить, на мой взгляд, портрет, поскольку большая часть пациентов в клинической практике должны принимать три препарата. И вот здесь очень важно иметь фиксированную комбинацию эффективного сартана с тиазидным диуретиком. И в этих ситуациях при необходимости добавления амлодипина можно использовать его в виде отдельного препарата, тем более что по личному опыту все-таки у больных пожилого возраста нередко приходится менять дозу одного препарата и обычный это амлодипин, поэтому, на самом деле, гипосарт И можно считать базовой терапией для большинства пациентов с артериальной гипертонией, что, естественно, не исключает добавление амлодипина для того, чтобы достигать целевых уровней артериального давления, поскольку трехкомпонентная терапия, наверное, у многих пациентов это необходимая базовая терапия. Спасибо за внимание, и я теперь постараюсь ответить на ваши вопросы. В какое время лучше принимать гипосарт А? Ну, точного ответа на этот вопрос нет. Было выполнено, по крайней мере, два более-менее хороших исследования. В одном из этих исследований, исследовании TAIM, не было отмечено статистически значимых различий между приемом утром или вечером препаратов. Единственное, что было отмечено, что те препараты, которые применяли... То есть, если препарат применялся на ночь, то давление ниже было утром. Если утром, то давление было ниже вечером. Но еще в одном исследовании также не было отмечено различий, в том числе у больных, имеющих признаки старческой астении и не было различий в приеме утром или вечером, поэтому сегодня главный постулат это прием препарата тогда, когда это больному удобно, но есть некоторые данные, которые говорят о том, что, скажем, прием препарата на ночь приводит к более эффективному снижению давления в ночное, время, что, по-видимому, тоже важно. Я стараюсь назначать препараты один раз в день, обычно на ночь. Но не потому, что есть какие-то научные основания, но просто очень давно было известно, что в исследовании SPRINT, в котором были получены первые доказательства эффективности снижения давления до целевого уровня менее 120 мм ртутного столба, врачи, на основании собственного мнения, назначали препараты на ночь. Поэтому, в общем, это не так важно. То есть идея хронотерапии, она сегодня становится неактуальной, тем более что, скажем, кандесартана препарат с очень длительным действием, и даже если пациент пропустит одну дозу, то все равно эффект будет какое-то время сохраняться там в течение следующих суток. Так что важно, чтобы больной принял препараты. Вопрос, какие методы именно ранней диагностики артериальной гипертонии при метаболическом синдроме вы считаете эффективными в практике? Я считаю, что самое эффективное это домашнее измерение артериального давления. Если у больного давление при домашнем измерении больше 125 миллиметров ртутного столба, то для домашнего измерения это уже говорит о том, что при высоком риске развития осложнений это основание для начала антигипертензивной терапии, поскольку ее мы начинаем у больных с высоким риском, с уровня давления 130 миллиметров ртутного столба. Поэтому домашнее измерение— это самый надежный показатель, потому что мониторирование давления не всегда удобно, вмешивается в качество жизни пациента, и поэтому просто домашнее измерение. Но у больных с метаболическим синдромом, к сожалению, очень важно использовать манжету правильного размера для того, чтобы не искажать результаты. Выводит ли гидрохлоротиазид, индапамид, кальций и магний? Нужно ли пациентам на этой терапии рекомендовать препараты калия и магния? За уровнем калия нужно следить, поскольку довольно много пациентов имеют низкорениновую артериальную гипертонию и гиперальдостеронизм или несоответствующую секрецию альдостерона, который способствует снижению уровня калия. Но при использовании таких препаратов частота гипокалиемии повышается не так сильно. Что касается магния, то на основании нескольких публикаций, которые недавно появились, даже пограничное снижение уровня магния, наверное, не должно быть основанием для восполнения уровня магния. По крайней мере, ответ на этот вопрос неоднозначный, нет убедительных данных, и появляющиеся в настоящее время данные говорят о том, что, скорее всего, не нужно восполнять уровень магния, если больной получает индапамид или гидрохлоротиазид, даже если у него имеется пограничная концентрация уровня магния. Если эта концентрация значимо низкая, тогда этот вопрос решается в пользу восполнения магния, но это бывает нечасто. Ну вот, собственно, этим мне хотелось сегодня с вами поделиться. Я всех благодарю за внимание. Спасибо. До новых встреч.