Метаболизм витамина D и пути реализации его основных функций у пациентов пожилого возраста

Добрый вечер. Здравствуйте, уважаемые коллеги. У кого-то день, у кого-то вечер, наверное. Рада вас приветствовать. Меня зовут Екатерина Наиловна Дудинская. И сегодня мы поговорим с вами о витаминах. И сделаем акцент на процессах старения и на особенностях управления витамином D в пожилом и старческом возрасте, что считается одной из его приоритетных задач. Итак, сейчас, секунду, я что-то уберу.

00:00:39

Итак, собственно, почему так много говорят про витамин D? Потому что это одна из самых глобальных проблем в медицине, особенно в медицине пожилого возраста, в гериатрии. Это проблема его повального дефицита. То есть дефицит витамина D выявляется практически во всех странах в огромном проценте. Чаще всего это выше 70, выше 80 процентов. Вот, например, в нашей стране по данным исследованиями МИЦ Эндокринологии 72 процента всего населения Российской Федерации имеют дефицит витамина D. На самом деле нормальные значения по данным этого исследования имеются всего лишь в 13%. Выше 30 нанограмм на миллилитр у 13% обследованных пациентов. И наверняка все эти пациенты это те люди, которые так или иначе уже принимали какие-либо добавки с витамином D. Конечно, такая глобальная распространенность недостаточности и дефицита витамина D связана с его разными путями поступления в организм.

00:01:53

Мы знаем, что в организм наш витамин D поступает из пищи и из кожи благодаря ультрафиолетовым лучам и синтезу провитамина D в коже. И здесь уже кроются несколько тех тонкостей и проблем, которые могут определять дальнейший дефицит витамина D. Прежде всего, это продукты питания. Это, конечно, самый краеугольный камень в вопросе дефицита витамина D. Почему? Потому что, например, чтобы съесть, наесть суточную дозу витамина D, считается, что нам нужно около 4 килограмм сметаны в день, около 40 желтков яичных. И вопрос не в том даже, что витамина D мало содержится в продуктах питания. Это безусловно так. Вопрос еще усвояемости витамина D из продуктов питания. И, конечно же, да, в желтке куриного яйца, особенно у курицы на свободном выгуле, в экологически прекрасном каком-то месте, где она живёт, понятно, что содержание витамина D в этом яйце будет адекватное. Но для того, чтобы он усвоился, и мы получили какой-то прирост в эквиваленте хотя бы 800-1000 международных единиц, нужно человеку употребить достаточно много этих желтков, что конечно не может адекватно потом сказаться и на других метаболических параметрах. Далее идет следующая проблема, потому что витамин D должен активироваться несколько раз в организме. Первый раз это происходит в печени благодаря 25-гидроксилазе. И, конечно же, те проблемы, которые могут быть у пациента, у человека, связанные с нарушением функции печени, уже определяют риск недостаточности. Например, это цирроз, стеатогепатит, гепатоцеллюлярная карцинома, другие какие-то варианты печеночной недостаточности могут спровоцировать и дефицит витамина D. Второй раз витамин D активизируется в почках благодаря ферменту 1-альфа-гидроксилаза и здесь еще большая проблема, она чаще распространена, это хроническая болезнь почек. Количество этого фермента напрямую зависит от количества нефронов в почках и если мы знаем, например, скорость клубочковой фильтрации менее 60, то есть 58, 50, это по мнению ведущих экспертов в нефрологии считается, что более половины нефронов на таком уровне СКФ уже погибло. Более половины нефронов от всей массы почек. И, конечно же, тогда более половины концентрации 1-альфа-гидроксилазы также отсутствуют в организме, которые могут активировать второй раз провитамин D в активную форму. Соответственно, чем хуже скорость клубочковой фильтрации, чем хуже хроническая болезнь почек, тем выраженнее будет недостаточность и дефицит витамина D, который достаточно часто определяется вплоть до развития вторичного гиперпаратиреоза. Следующая проблема – это солнечные лучи. Прежде всего хочется вам, коллеги, напомнить о том, что синтез витамина D в коже под воздействием ультрафиолетовых лучей происходит в определенных широтах, только благодаря определенному углу падения солнечных лучей на нашу Землю. И это происходит далеко не во всех регионах нашей планеты. Вот уж точно Российская Федерация не расположена в таких широтах, которые благоприятны для синтеза витамина D. Кроме того, добавляется несколько разных факторов. Прежде всего, например, это проблема пожилых людей. Они реже выходят на улицу, у них есть страх падения, депрессия, социальные различные проблемы. Когнитивные нарушения. Если они выходят на улицу, чаще всего они укутываются с ног до головы в одежду. Это платочки, длинные рукава, длинные юбки. То есть не подставляют разные участки своего оголенного тела под солнечные лучи. Второй момент это повальное использование кремов с протективным солнечным фактором SPF. Конечно же это также приводит к тому, что синтез витамина D в коже снижается. И в том числе здесь есть еще один момент, который почему-то является устойчивым мифом, на самом деле это не так, это мнение большинства людей о том, что витамином D можно летом запастись на весь оставшийся год, особенно если лечь на пляже в конце мая, встать оттуда где-то в районе конца августа полностью шоколадного цвета и тогда уже точно на весь год хватит запасенного витамина D. Конечно, мы с вами понимаем, что это абсолютно не так, потому что, собственно, у человека появляется загар через 2-3 дня буквально. Для чего у нас появляется загар? Для того, чтобы защитить наши внутренности, наш организм и кожу в том числе от ультрафиолетовых лучей, благодаря которым вырабатывается витамин D. Соответственно, как только в коже образуется слой меланина загара, соответственно и синтез витамина D также значительно снижается, а то и вовсе прекращается. Поэтому это те проблемы, с которыми сталкивается человечество. И, конечно же, это приводит к повальному дефициту витамина D.

00:08:29

За что же он отвечает? Зачем он нам в принципе нужен? Давайте еще раз акцентирую внимание ваше, коллеги, о том, что самый главный эффект витамина D – это участие в костном метаболизме. И это самое важное. На втором месте это иммунная система, где витамин D модулирует уровни цитокинов, T-хелперов, регулирует дифференцировку некоторых иммунных клеток, в частности, B-лимфоцитов. Далее идет его участие в реабсорбции белка в почках, в пищеварительной системе, далее уже в сердечно-сосудистой системе и уже где-то в конце влияние на процессы старения, о которых мы сегодня тоже с вами немножко проговорим.

00:09:23

У витамина D мультисистемный эффект. Это огромное количество точек приложения. Почему? Потому что рецепторы к витамину D существуют практически везде. Обратите внимание, даже в головном мозге и доказано, что прием витамина D и адекватное его содержание в крови это одна из стратегий профилактики когнитивных нарушений, деменции и даже болезни Альцгеймера. Это мышечная клетка, мышечная система и здесь тоже доказанный и широко использующийся в клинических рекомендациях эффект добавок витамина D и его адекватного уровня в лечении профилактики саркопении, например. Репродуктивная система, сердечно-сосудистая система, собственно, поджелудочная железа, иммунная система. Это те спектры использования витамина D. Но прежде всего хочется сделать акцент, что это не столько прием витамина D в виде дополнительного лекарства, сколько исходный его адекватный уровень, самостоятельный, что в принципе встречается довольно редко.

00:10:36

Интересны некоторые дополнительные, так называемые плейотропные эффекты витамина D, которые связаны с метаболическими нарушениями. В частности, мы знаем, что витамин D в своей неактивной форме накапливается в организме в виде ДПО и накапливается он именно в адипоците, в жировой клетке. У него самое тропное и самое яркое влияние именно на жировую клетку. В частности, он может противодействовать ожирению, он может модулировать адипогенез и управлять инсулинорезистентностью, чувствительностью к инсулину за счет глюконеогенеза, за счет использования запасов глюкозы в виде гликогена. В том числе есть много достаточно работ, посвященных именно влиянию уровня витамина D на риск развития сахарного диабета, на риск развития инсулинорезистентности. У людей это большие клинические работы. Здесь абсолютно доказанный эффект. Чем ниже уровень витамина D, тем выше риск метаболических нарушений. Это несомненно и не подвергается никаким сомнениям.

00:12:00

Но в отношении витамина D как регулятора процессов старения остается достаточно много вопросов. И не потому что данные противоречивы, нет, они на самом деле очень прямые и простые. Четко нам говорят, что витамин D управляет процессами старения. Просто большинство исследований экспериментального характера на моделях животных или на культуре клеток, или вообще просто в компьютерной модели, клинических исследований на людях достаточно мало, но они есть, естественно, просто их объем мощности этих исследований пока что не позволяет говорить о витамине D как о 100% геропротективном гормоне именно у человека. Как мы знаем, есть проблема в фундаментальной медицине, это проблема трансляционного характера. Если тот эффект, который учёные увидели, условно говоря, на мышах, он реализуется хотя бы на 20% на зайчиках или на приматах, это будет грандиозный успех. То есть вовсе не значит, что то, что сработало у мышей, сработает, например, у кроликов. И уж тем более вовсе не значит, что то, что сработает у мышей, будет работать у человека. Поэтому мы любим экспериментальные исследования на моделях животных. Они открывают некую перспективу для дальнейшего изучения, для дальнейших исследований. Но никогда ни одно исследование не может быть сфокусировано, которое было проведено на животных или в эксперименте, оно не может быть распространено и экстраполировано на человека без определенных исследований, без определенных доказательств, что именно в организме человека это точно так же работает. Ну вот, например, что нам известно в отношении витамина D, о его влиянии на процессы старения. Дефицит витамина D 100% укорачивает теломеры. Дефицит витамина D усиливает окислительный стресс, увеличивает риск повреждения ДНК, снижает репаративный потенциал клетки и организма, увеличивает степень накопления и образования конечных продуктов, гликирования и постарение клетки в том числе.

00:14:43

Но самое важное, что проводились несколько интересных исследований уже на людях, клинических исследований, которые доказывают, что управление витамином D в исполнении его дефицита в совокупности с некоторыми другими воздействиями может управлять и процессами старения. Вот одно из самых интересных, на мой взгляд, исследований на людях именно – это исследование медсестер, в которое было включено более 18 тысяч участников и им было определено исходный и в динамике определение биологического возраста с помощью калькулятора FENA-H. Надо сказать, что в настоящее время калькулятор FENA-H он валидирован во многих странах. В том числе и в нашей стране. В каждой стране есть свои модификации калькуляторов. Если кто-то работает с остеопорозом и алгоритмом FRAX, здесь примерно та же система, потому что у FRAX своя интерпретация алгоритма в каждой стране в зависимости от эпидемиологических условий. Также и у FENA-H есть интерпретация алгоритмов во многих странах, в том числе в России, в зависимости от этнических и культурологических особенностей. Но тем не менее, топически в стране исследования 18 тысяч человек. Определили им уровень биологического возраста. Оказалось, что чем ниже уровень витамина D, тем старее биологическе человек. Но если восполняется концентрация витамина D, дефицит витамина D, только в сочетании с физической нагрузкой изменяется биологический возраст.

И здесь на самом деле такая интересная, можно сказать, интерпретация. Почему? Потому что сама по себе физическая нагрузка 100% абсолютно точно у людей доказано замедляет процессы старения. И насколько здесь идет дополнительное влияние витамина D сложно сказать из-за методологии данного конкретного исследования.

00:17:12

Но физическая нагрузка должна быть на первом месте. Далее, до клинических исследований, а затем и клинические исследования широко изучали связь между уровнем витамином D и некоторыми процессами старения. В настоящее время известно 14 механизмов старения, практически все они представлены здесь. Наиболее широко дефицит витамина D определяет длину теломер, активность теломеразы, клеточное постарение или синесцентность, дисбиоз, нарушение функции микробиота, усиление хронического воспаления и эпигенетические альтерации. Это то, что изучено в том числе в дальнейшем и на людях. И вот, например, в отношении постарения клетки, то есть когда клетка перестает быть функционально активной, она перестала выполнять свою функцию, но не подверглась апоптозу вследствие ошибок, вследствие нарушение передачи сигнала о том, что она вообще-то уже постарела, ее пора подвергнуть апоптозу. По каким-то причинам это не произошло. И вот такая клетка становится сенесцентной, то есть постаревшей. Она не выполняет свою работу, но является мощным источником провоспалительных цитокинов и способна заражать окружающие клетки своей синесцентностью, то есть старостью. И вот это вот распространение такого сначала местного, а потом и системного хронического воспаления является одним из механизмов постарения. И вот сам по себе витамин D он тоже влияет на этот процесс, в частности он может снижать выраженность хронического воспаления у сенесцентной клетки, не просто системно в организме, а конкретно у сенесцентной клетки, и даже усиливать передачу сигнала от места, где эта клетка находится, в головной мозг с тем посылом, чтобы была выслана спасательная бригада в виде макрофагов для того, чтобы произошел, наконец-то, этот апоптоз, и сенесцентная клетка была ликвидирована, перестала быть источником вот такого постоянного хронического воспаления.

00:19:33

Вот еще достаточно интересное такое исследование, которое также изучает антивозрастной эффект. Здесь интересный алгоритм, это алгоритм МИБИО, тоже один из калькуляторов, который в клинике Мэйо был создан. И что конкретно в данном случае было изучено, это процессы постарения у лиц пожилого и старческого возраста. Риск возникновения хрупкости не в виде остеопороза, а в виде старческой астении, то есть дряхлости, увеличивается на фоне дефицита витамина D за счет хронического воспаления, окислительного стресса, инсулино-резистентности. Но восполнение дефицита витамина D и прием препаратов с усиленным фотохимическим метаболизмом также влияет на снижение процессов хрупкости или процессов дряхлости, то есть немножечко возвращает пациента в состояние преастении, то есть не в старческую астению, а в преастении.

00:20:42

Считается, что витамин D влияет на примерно 3% всего генома человека. Это довольно много, это большое количество различных воздействий. Он также имеет и нейромедиаторную, неврологическую функцию. И вот в частности в отношении генома известно, что

00:21:04

витамин D, в частности его рецепторы, регулируют экспрессию таких генов, которые отвечают за синтез остеокальцина, остеопонтина и ренина, например. Ферментов, которые управляют витамином D, это 24-гидроксилаза, 25 OH-гидроксилаза. Это ген, отвечающий за фактор пролиферации пероксисом, то есть за регуляцию клеток, за окислительный стресс. Это циклооксигеназа, которая отвечает за секрецию простациклина, простагландина и, соответственно, за хронический болевой синдром.

00:21:47

И вот, пожалуй, собственно, масса тех исследований, которые изучалась и в эксперименте, и на процессы старения, и на различные аутоиммунные заболевания, и вот всё-всё то же самое интересное, что мы знаем и слышали про витамин D, концентрируется вот на данном слайде. Это вот очень важно, уважаемые коллеги. Почему? Потому что вот мы видим, на данной стрелке. Вот здесь у нас выложены уровни витамина D. 0-20 – это дефицит, 20-30 – недостаточность, 30-60 – это целевой безопасный диапазон витамина D. И почему это так важно? Потому что когда уровень витамина D находится в уровне до 20, например, в состоянии дефицита человек находится, вся сила всех метаболитов, их достаточно много, витамина D направлена на поддержание костного обмена. Никакие другие эффекты не реализуются у витамина D, когда человек находится в состоянии дефицита. И самое важное – это преодолеть порог у пациента выше 20. Когда мы говорим «хотя бы выше 20», мы говорим о том, что мы успокоим кости, Ну, грубо говоря, простите за такой сленг, но мы реализуем костные эффекты. минеральный обмен, костно-минеральный обмен, и снизим риск развития остеопороза, остеомоляции, синдрома голодных костей. Соответственно, будем управлять транзиторной гипокальциемией, наконец-то решим вопрос, связанный конкретно с остеопорозом. Когда мы занимаемся таким образом пациентами, например, дряхлого состояния, это синдром старческой астении, напоминаю, хрупких, frailty, очень продвинутого возраста, или у детей, например, они тоже в некотором роде хрупкими, хрупкими являются, вот самое важное, повысить уровень витамина D выше 20. Тогда самые важные эффекты в виде костного метаболизма будут реализованы. Дальше в состоянии недостаточности на второе место по важности выходят эффекты иммунные. И то они реализуются достаточно тяжело в состоянии недостаточности, но тем не менее хотя бы они немножко здесь играют какую-то роль. То есть, сила небольшого количества метаболитов витамина D в состоянии уровня хотя бы, например, 25-26, реализуется и на кости, и на иммунную систему немножко. И вот в состоянии 30-60, то есть тех целевых диапазонов витамина D, которые мы хотим увидеть, реализуются те эффекты, которые мы дополнительно ждем от витамина D. Это и управление инсулинорезистентностью, адипоцитом, управление процессами старения, влияние на сердечно-сосудистую положительную систему и влияние на аутоиммунные какие-то заболевания и так далее. Все то, что мы читали в исследованиях, что слышали и какие волшебные эффекты приписываются данному витамину или данному гормону. Именно эти эффекты реализуются в диапазоне 30-60. И вот как мы знаем, несколько лет назад верхняя граница целевых значений была снижена до 60, простите, нанограмм на миллилитр, вследствие того, что из-за большого количества людей в мире, которые были привержены высоким дозам витамина D и стремлением к увеличению своего уровня витамина D выше 70, 80, 100 иногда, нанограмм на миллилитр, накопилось достаточное количество испытуемых, которые подверглись анализу, изучению, исследованию в больших крупных исследованиях. И это позволило определить, что превышение целевых значений выше 60, оно достаточно необоснованно. Потому что, когда уровень витамина D превышает 65-70, организм пытается избавиться, если грубо так говорить, избавиться от излишков метаболитов витамина D и усиливается костная резорбция, то есть происходит обратное действие, неожиданно обратное действие увеличения риска остеопороза и усиление резорбции костей. Также есть увеличение риска аутоиммунных заболеваний, то есть иммунная система тоже не любит, когда у нее слишком много витамина D, соответственно в разных метаболитах находится и пытается от этой ситуации избавиться, активируя свою иммунную напряженность. Ну, известно уже абсолютно точно, и этот порог тоже немножко спустился со 150 до 100 нанограмм на миллилитр, что всё, что выше 100 повышается риск гиперкальциемии, гиперкальциурии, интоксикации витамином D, повышение риска кальцификации сосудов и сетчатки глаза, и почек, камней в почках. И всё то, что мы привыкли ассоциировать, например, с препаратами кальция. Вот это, я надеюсь, вам понятно, потому что это является в настоящее время самым главным подходом к управлению недостаточностью и дефицита витамина D.

00:28:04

Каковы же причины еще могут быть дефицита витамина D? Ну мы с вами разобрались, что это низкое содержание витамина D в пище, малое нахождение на солнце, плотная одежда, возраст, смуглый цвет кожи, регион проживания, прием некоторых лекарственных препаратов, многое-многое и так далее.

00:28:25

Но у пожилого человека дополнительно возникают различные заболевания, состояния, изменения функций почек, печени, социальные, внешние какие-то факторы, вплоть до отсутствия зубов или плохих протезов, которые не позволяют ему наесть адекватное количество витамина D.

00:28:44

И конечно же пожилые люди является фокус группой тех неприятных последствий дефицита витамина D в виде увеличения риска падений, развития сенильного остеопороза. Они подвергаются высокому риску переломов и получают эти переломы в том числе.

00:29:03

И, конечно же, вот по данным наших исследований гериатрических, у нас повальный уровень, повальный дефицит витамина D, например, медианный уровень у долгожителей 9. Ну, конечно, это не помешало им дожить до своего возраста долгожителя, да, от 90 до 107 лет. Но, тем не менее, дожили они чаще всего в неудовлетворительном качестве жизни, да, и с очень выраженными когнитивными проблемами.

00:29:32

Пациенты с дефицитом витамина D пожилого возраста хуже выполняют функциональные тесты, которые входят в комплексную гериатрическую оценку. Они чаще страдают синдромом старческой астении.

00:29:46

Это абсолютно четко доказано. И витамин D входят в стандарты диагностики старческой астении и в стандарты лечения этого гериатрического синдрома.

00:29:59

Чем ниже витамин D, тем хуже заживление пациента после получения перелома проксимального отдела бедра, тем выше риск смертности после этого, собственно, перелома.

00:30:16

Оценка витамина D входит в несколько клинических рекомендаций, которые касаются лиц пожилого и старческого возраста. В частности клинические рекомендации падения у лиц пожилого и старческого возраста в этом году они пересмотрены, но еще пока не опубликованы в рубрикаторе Минздрава. Также в клинические рекомендации старческая астения, второй пересмотр, и в клинические рекомендации хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста. В этих случаях мы определяем витамин D и восполняем при необходимости его недостаточности дефицит.

00:31:03

Естественно, что сам по себе витамин D ассоциирован с высоким риском ожирения. Чем хуже уровень витамина D, чем он ниже, тем выше индекс массы тела, вплоть до развития морбидного ожирения.

00:31:25

Но почему это происходит? Потому что в условиях дефицита витамина D адипоцит становится более агрессивным, более злостным, он становится более тучным, гипертрофированным и выделяет большее количество провоспалительных цитокинов. И как мы уже разобрали, если мы насыщаем адипоцит витамином D, его метаболитами, то это его немножечко успокаивает, снижает провоспалительную активность и даже помогает управлять и углеводным обменом.

00:31:58

Но на самом деле количество лиц старше трудоспособного возраста с избыточной массой тела, ожирением, в том числе морбидным ожирением, оно довольно велико в России и составляет более чем 40-45% от всех пожилых людей старше 60 лет. По различным данным, это данные Росстата и данные ЦКЭМ.

00:32:20

И, конечно, это довольно печально, потому что

00:32:23

само по себе ожирение в пожилом возрасте несет повышенный риск развития саркопении, саркопенического ожирения, старческой астении, увеличения риска падения и переломов.

00:32:40

И, конечно, это определяет достаточно серьезный гериатрический и коморбидный статус. Что касается сердечно-сосудистой системы. У витамина D есть определенные точки приложения на сосуды и сердце. Это управление прежде всего эндотелиальной функцией и снижение выраженности эндотелиальной дисфункции. У него есть определенное влияние на натрийуретический пептид, на матрикс экстрацеллюлярного обновления и функцию самого эндотелия, что является краеугольным камнем в процессах сосудистого старения.

00:33:19

Влияние витамина D на процессы сосудистого старения очень хорошо известны. Опять же, если мы исходно посмотрим на то, что витамин D снижает процессы хронического воспаления, окислительного стресса, инсулинорезистентности. Это именно те процессы, которые определяют сосудистое старение в том числе. Сосуды становятся более жесткими, более плотными, большее количество

00:33:45

атеросклеротических бляшек в них накапливается и кальцификация происходит на фоне дефицита витамина D. И вот эти эффекты, они очень хорошо изучены на людях, именно в больших системных клинических исследованиях, и мы абсолютно точно знаем, что чем ниже уровень витамина D, тем старее по биологическому своему возрасту сосуды этого человека.

00:34:16

Это очень хорошо известно. Вот, например, есть данные о том, что посмотрели состояние сосудистой стенки у молодых лиц 20-25 лет. И в зависимости от уровня витамина D, те пациенты, которые... Лица, да, это же не пациенты. Лица, которые находились в дефиците витамина D, им было 20-25 лет, их сосудистая стенка была возрастом таким же как у 60-летних людей. Это очень характерно для выраженности сосудистого старения. Мы хорошо его можем посмотреть в реальной клинической практике, измерить, оценить. Поэтому процессы сосудистого старения очень широко изучаются по отношению к различным биомаркерам, в том числе и к витамину D. Мы проводили такое исследование.

00:35:07

В зависимости от степени инсулинорезистентности брали здоровых людей, лиц с инсулинорезистентностью и с сахарным диабетом. Было показано, что сосудистая стенка при сахарном диабете была очень жесткая, плотная, с большим количеством бляшек. В сравнении со здоровыми людьми у пациентов с сахарным диабетом были самые короткие теломеры, самая низкая активность теломеразы. Но посмотрите, вот на синие столбики, они вовсе не такие же прекрасные, как зеленые. То есть и при инсулино-резистентности, и активности теломеразы, и длина теломер, и состояние сосудистой стенки, не нормальны. Они уже подверглись изменениям, которые характерны для старения. И очень тесно это связано с уровнем витамина D, который определяет углеводный обмен.

00:36:06

Чем хуже процесс параметра углеводного обмена, тем ниже был уровень витамина D и при самом низком уровне витамина D в состоянии дефицита сосудистая стенка была наиболее изменена в сторону большего биологического возраста.

00:36:26

Дефицит витамина D определял большую жесткость сосудов, большую ее толщину, то есть все параметры сосудистого старения. Посмотрите на эти красные цифры P, они были определены именно дефицитом витамина D. И конечно сам по себе дефицит витамина D

00:36:46

большой вклад вносил в риск развития сахарного диабета, инсулинорезистентности и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в виде инфаркта, инсульта и даже сердечно-сосудистой смертности.

00:37:03

Причем именно уровень витамина D менее 20 нанограмм на миллилитр. Больше чем почти в 2,7 раза повышал риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

00:37:19

На самом деле то, что мы знаем, что витамин D ассоциирован со многими проблемами, это известная ситуация. Насколько влияет ли восполнение дефицита витамина D с помощью различных лекарств и добавок на улучшение ситуации? Как-то это изменяет? Да, в принципе изменяет, но не на всех точках приложения. Мы точно знаем, что у лекарств, которые восполняют дефицит витамина D, имеется антиоксидантное свойство, имеется свойство снижения хронического воспаления, то есть они модулируют воспаление, модулируют иммунную функцию, управляют метаболизмом глюкозы и липидов в том числе, и влияют на нейродегенеративные заболевания. Вот те точки, которые могут изменить что-то в нашем организме благодаря добавкам с витамином D. Почему не всё изменяется? В частности, много шума всегда производят те исследования в отношении сердечно-сосудистых систем, например, в отношении риска кардиоваскулярных событий или даже смерти. Да, восполнение дефицита витамина D не снижает кардиоваскулярный риск. Понятно почему, потому что изменяется на фоне дефицита витамина D других факторов, сосудистая стенка таким образом, что обратно моложе, тоньше, мягче, эластичнее она не становится, сколько бы витамина D мы туда не вливали. Это относится не только к витамину D, а к любым совершенно воздействиям, тем, которые не влияют на истинный процесс допустим, атеросклероза и так далее. Поэтому, конечно, ожидать от витамина D, что он снизит риск сердечно-сосудистой смертности, конечно, довольно странно, потому что есть более важные вещи в управлении этим кардиоваскулярным риском. То, что снижается риск сахарного диабета, снижается риск инсулинорезистентности, деменции, когнитивных нарушений, старческой астении, падений, это очень хорошо известно.

00:39:51

И поэтому есть определенные группы людей, которым мы должны определять витамин D. Во-первых, это беременные женщины, лактирующие женщины. Если они никогда не определяли свой витамин D, то это необходимо сделать. Если у пациента есть факторы риска низкого витамина D, обязательно пожилые люди с проблемами желудочно-кишечного тракта, с проблемами в почках, менопауза у женщин, гипогонадизм у мужчин и так далее.

00:40:23

И напомню вам, коллеги, еще раз, что мы градируем в Российской Федерации дефицит витамина D по нескольким уровням. У нас есть градация выраженной дефицит витамина D, менее 10 нанограмм на миллилитр. У нас есть дефицит витамина D, менее 20, недостаточность и целевые по уровню данного витамина.

00:40:47

Пару слов скажу о нашумевшем в прошлом году руководстве Международного эндокринологического общества, которое много раз разбирали. Я думаю, что вы наверняка сталкивались и с лекциями, и с какими-нибудь вебинарами, которые разбирали подробно этот гайд очень противоречивый. И просто буквально в двух словах скажу, что

00:41:11

это руководство первое и очень важное не предназначено для людей с сопутствующими заболеваниями. Здесь разбирались только те лица, которые ничем не болеют, да, они вот общая такая популяция, без коморбидного статуса, без каких-либо серьезных нарушений. Направлен этот гайд был на вот повальное увлечение витамином D, что всем-всем-всем подряд надо. Это, конечно, с одной стороны логично, с другой стороны всем-всем-всем подряд вовсе, наверное, не нужно пить большие дозы витамина D, лечебные в частности. Поэтому здесь выделяются определенные категории людей

00:41:51

которым необходимо акцентировать внимание на витамин D. Это предиабет, это очень большая категория пациентов. Это беременность, это пожилые люди старше 75 лет или даже 50 лет. Особенные такие группы пациентов, о которых мы сегодня упоминали, говорили о том, что да, это группы риска развития дефицита витамина D. Конечно, вот в этих ситуациях надо его смотреть и надо его корректировать. И это помогает.

00:42:27

Помогает, в частности, снизить риск падений. Абсолютно точно доказано и в клинических рекомендациях всего мира по падениям обязательно фигурирует коррекция дефицита витамина D.

00:42:42

Коррекция дефицита витамина D повышает мобильность пациентов. Они выполняют тесты комплексной гериатрической оценки лучше, они лучше управляют своей координацией, потому что витамин D помогает координировать нервно-мышечную проводимость. У них снижается риск саркопении, у них улучшается мышечная сила, выносливость.

00:43:05

Нам важно не просто нарастить количество мышц при саркопении. Это вовсе не важно на самом деле. Нам важно увеличить мышечную силу и мышечную функцию. Здесь единственным лекарственным препаратом, который реально это может сделать, поступает именно витамин D.

00:43:28

Прием витамина D снижает риск развития старческой астении. Причем чем ниже уровень витамина D, тем выше риск дряхлости, хрупкости у пациентов. Но если мы восполняем дефицит витамина D вкупе со многими другими комплексными воздействиями мы можем перевести пациента из состояния старческой астении в преастению, то есть улучшить его независимый статус.

00:43:58

Достаточно много исследований, которые показывают, что коррекция дефицита витамина D улучшает когнитивный статус. В частности, у женщин влияет больше на общий когнитивный процесс, а у мужчин ассоциируется с лучшей точностью внимания.

00:44:18

Сама по себе коррекция дефицита витамина D способствует, но не является первопричиной снижения массы тела. Витамином D мы человека не худеем. Это логично, я думаю. Но коррекция дефицита может улучшить вот это стремление и попытки человека, пациента похудеть, и в большей степени он добьётся каких-то своих конечных целей.

00:44:52

При предиабете, да, эта фокус группа, особенно с прошлого года, при предиабете мы в обязательном порядке назначаем витамин D, для того, чтобы лучше управлять инсулинорезистентностью, управлять рисками перехода предиабета в сахарный диабет. Понятно, что только витамином D, только холекальциферолом мы не сможем справиться с предиабетом. Это не единственный ключ воздействия, но комплексное воздействие вместе с коррекцией дефицита витамина D, собственно, значимо помогает.

00:45:27

Вот этот QR-код, я думаю, что не работает, потому что проект, его сняли с открытой публикации. Почему? Потому что прошли слушания уже проекта обновленных рекомендаций по витамину D, но Минздрав их еще не принял. И мы сейчас живем в такой интересный период времени, когда у нас нет новых клинических рекомендаций, не висят в рубрикаторе и старые клинические рекомендации, их убрали, чтобы повесить новые, а новые еще не подписаны. То есть у нас вообще юридически в настоящее время нет клинических рекомендаций по дефициту витамина D, одобренные Минздравом, я имею ввиду. Но здесь ничего не поменялось и не поменяется. Коррекция дефицита витамина D зависит от его исходного уровня. И, собственно, в зависимости от цифры, которую мы видим до начала лечения, мы принимаем решение о дозе нативного витамина D.

00:46:42

При этом помним, что если пациент с избыточной массой тела, с ожирением, доза витамина D будет больше для того, чтобы насытить эти адипоциты. Поддерживающая доза должна быть выше, но это совершенно не должно вызывать каких-то удивлений.

00:47:01

И переходя к собственно препаратам, сегодня мы говорим о препарате, который уже несколько лет у нас существует на рынке. Это препарат капсульный Фортедетрим, у которого есть целая линейка различных дозировок. Здесь 4000 международных единиц, 10000 насыщающая такая доза международных единиц. 50 тысяч международных единиц. Очень интересная доза 20 тысяч международных единиц, которые используются для терапии гипопаратиреоза. Что очень важно, потому что не всегда есть такие дозировки. И в отличие от многих удобных, используемых широко препаратов, но в виде капелек, капсулы особенно пожилым пациентам легче принимать, потому что мобильность пальцев здесь тоже имеет важное значение. В каких случаях мы что используем?

00:48:00

Для профилактики, для поддерживающих дозировок, для фоновой терапии в отношении, допустим, пациентов длительно наблюдающихся по поводу остеопороза, мы используем чаще всего дозировку 4000 международных единиц. Как показывает и практика, и клинические исследования, 2000 достаточно мало, и часто пациенты на этом фоне уходят обратно в состояние недостаточности или дефицита. Большие дозы от 10 тысяч, 50 тысяч, в зависимости от состояния пациента исходного, от наличия или отсутствия синдрома старческой астении мы используем для быстрой подготовки к введению антирезорбтивных препаратов, для лечения остеопороза в то время, когда пациент находится у нас вот прям перед глазами или в стационаре, достаточно быстро.

00:48:57

В будущем, когда примут новые клинические рекомендации, пока этого не принято, но тем не менее в будущем будет определенный такой удобный момент, когда мы не можем исходно посмотреть уровень витамина D, это тоже часто бывает, но понимаем, что пациент находится в группе риска, дефицита этого витамина. И тогда мы можем назначить при факторах риска, но не более 10 тысяч международных единиц. И практически пальцем в небо, но желательно все-таки при дальнейшем лечение, хоть раз хотя бы посмотреть уровень витамина D для того, чтобы четко подобрать эту дозу.

00:49:42

Если же у нас все достаточно правильно сделано и есть исходный уровень

витамина D, когда мы можем лабораторно контролировать наше лечение, то в зависимости от индекса массы тела, от факторов риска, от степени повышения витамина D, входит ли он в целевой диапазон на фоне каких доз, мы увеличиваем или уменьшаем дозировки для того, чтобы пациент… ему было довольно удобно это принимать. Сложить дозы можно раз в неделю. Иногда в определенных ситуациях, но не у всех подряд, мы можем сложить дозы раз в месяц, но это реже гораздо бывает. Но предпочтительнее всегда вариант ежедневного приема витамина D для того, чтобы избежать каких-либо побочных эффектов.

00:50:35

Еще раз напомню, уважаемые коллеги, что в случае, если перед вами пациент старше 60 лет, у него могут быть различные проблемы гериатрического характера, которые определяют необходимость приема витамина D, лабораторного контроля за этим гормоном. Это, собственно, возраст старше 60 лет, наличие ожирения, хронической боли. Если у пациента были переломы, у него идет лечение остеопороза, у него есть высокий риск падений, саркопения или старческая астения, если у него есть когнитивные нарушения, а также перед планируемым введением лекарства для лечения остеопороза в отношении антирезорптивной терапии. Это, конечно, не только бисфосфонат, но и деносумаб в том числе.

00:51:28

Уважаемые коллеги, я благодарю вас за внимание. Если у вас есть вопросы, а я вижу, что они есть, сейчас мы это и посмотрим. Как вы рассчитываете дозировку витамина D у пожилых пациентов с болезнью крона? Да, действительно, здесь нужно быть более осторожными. Какой-то отдельного расчета, отдельных калькуляторов и алгоритмов именно для болезни крона, конечно же, не существует. Но в любой сложной ситуации, особенно у пожилого человека, действует один принцип. Это лучше меньше, да лучше. И в таком случае, если у нас есть время, если пациент может, мы можем его наблюдать и у нас есть возможность получения обратной связи, мы можем начинать с самых маленьких доз. Это буквально 800-1000 международных единиц, чаще 1000. То есть маленькими-маленькими дозами, постепенно, раз в 2-3 месяца наращивая дозы, медленно насыщая пациента. И мы в этом случае вообще никак не гоняемся за быстрым насыщением, но единственная может быть проблема перед введением лекарства для лечения остеопороза. Иногда бывает, у нас не так много в моей личной клинической практике пациентов именно с болезнью крона, чтобы я массово, так сказала, какие-то свои суммирующие наблюдения. Это единичный буквально пациент, но все они идут на маленьких дозах витамина D без каких-либо сложностей и побочных эффектов. Но доза, как правило, не превышает 2000. Пероральные антикоагулянты могут влиять на метаболизм витамина D, снижая уровень витамина D. Значит ли это то, что пациентам, которые принимают, например, ксарелто, необходимо увеличивать дозировку приема витамина D? Нет, это вовсе не значит. Да, пероральные антикоагулянты влияют на метаболизм витамина D. Причем разные ПОАКи влияют по-разному. Например, апиксабан в одной степени, дабигатран немножко в другой степени. Таких суммирующих больших клинических мыслей, исследований о том, что в случае наличия ПОАК нужно увеличивать дозу витамина D, таких клинических рекомендаций нет ни в одной стране, ни в одном обществе, которые занимается дефицитом витамина D. Вы принимаете решение, исходя из индивидуальной ситуации с пациентом. Если у пациента на фоне приема перорального антикоагулянта, хотя может и не с этим связано, вы даете адекватную дозу, но не достигаете целевого коридора 30-60, и вы понимаете, что вам нужно увеличивать дозировку витамина D, выше, чем вы уже имеете по данным клинических рекомендаций. Но вы можете предположить, что, да, возможно, это связано, например, с ксарелто. Но так, чтобы повально всем рекомендовать такое изменение, что вот если есть ПОАК, нужно обязательно увеличивать в два раза, таких рекомендаций нет. Уважаемые коллеги, если у вас больше нет вопросов, я очень рада и благодарю вас за то, что вы уделили время сегодня вечером, послушали интересную, надеюсь, информацию, полезную для вас по витамину D. И до новых встреч. До свидания и большое спасибо.