Неумолимость сердечно-сосудистого континуума у больных с ХСН, есть ли выход?

Добрый день, коллеги! Здравствуйте! Начало нашей лекции будет вообще посвящено нескольким разделам в области сердечной недостаточности. Это понимание диагноза сердечной недостаточности, предстадии сердечной недостаточности, первая и вторая стадии. Поговорим о лечении и в лечении разных аспектов и хитростей в лечении больных c сердечной недостаточностью. Как понимаю, у вас это могут быть разные больные, может быть и стабильные с сохранной фракцией выброса, но появляются и тяжелые больные. Надо понимать, что делать с различной популяцией, различным генезом ХСН. Поэтому обо всем этом сейчас мы постараемся очень быстро проговорить.

00:00:43

О том, что число больных с сердечной недостаточностью возрастает, всем нам известно, и мы видим по своим приемам. Но мы понимаем о том, что растет количество больных. Именно с сохранной фракцией выброса, умеренно сниженной, может быть, но в меньшей степени за счет низкой фракции выброса, потому что растет число не только с артериальной гипертензией, самое главное, с метаболическим синдромом пациентов, в котором производится то или иное хирургическое вмешательство, протезирование клапанов, реваскуляризация, нарушение ритма сердца, хорошо лечить. Поэтому это все приводит больше к формированию именно пациентов с сохранной фракцией выброса.

00:01:20

И вот тенденцию как распознать, что является предстадией, стадии 1 и 2, давайте об этом скажем.

00:01:30

Поскольку это важно и для формулировок, и для понимания, какой пациент перед нами, какую терапию развертывать в этот момент. Итак, предстадия сердечной недостаточности – это когда нет и никогда не было симптомов сердечной недостаточности, но при этом есть проявление по данным эхокардиографии, признак ремоделирования правых либо левых камер сердца, либо предсердия, то есть это ремоделирование миокарда, либо повышенный уровень NT-proBNP. То есть если перед вами пациент, пускай с фракцией 40, который ни на что никогда не жаловался, и он хорошо переносит физическую нагрузку, то это предстадия сердечной недостаточности. Никогда не пишите такого пациента по настоящей классификации, что это первый функциональный класс, стадия 1. Нет, для этого должно быть еще какая-то в анамнезе клиника ХСН, а у пациента ее не было. Если ее никогда не было, значит, предстадии СН никаких функциональных классов не пишем.

00:02:29

Далее стадия 1, когда уже появились первые признаки, симптомы сердечной недостаточности, при этом это может быть любой функциональный класс. И вот как раз если у пациента та же самая фракция 40, он на что-то жаловался, на одышку, на какие-то отеки, вы полечили, и он после этого взлетает на 9 этаж, вот это уже будет первый функциональный класс. И здесь важный аспект, что вся наша терапия, которую мы назначаем, все наши подходы, они очень эффективные. И даже если пациент пребывал в третьем-четвертом функциональном классе, он дальше компенсируется в первый, второй, третий функциональный класс. И он не требует повторной госпитализации. Пускай даже у него будет третий функциональный класс, но на фоне терапии стабилен и не требует регоспитализации, не требует каких-то интенсивных воздействий, например, внутривенных диуретиков. Это стадия 1.

00:03:19

Как только пациент перестает контролироваться, то есть на фоне вашей терапии у него в течение года появляется хоть одна регоспитализация, и он находится в третьем функциональном классе, то это уже стадия 2. Наша терапия, наши подходы уже малоэффективные. Прогноз для этого пациента уже неблагоприятный. Продолжительность жизни прогнозируемая около 1-2 лет. Редко кто может прожить 3-4 года. Поэтому здесь уже этих больных распределять на подходы более агрессивные, это трансплантация сердца, либо механическая поддержка кровообращения.

00:03:59

В отношении диагностики сердечной недостаточности, когда мы наблюдаем низкую фракцию выброса, умеренно сниженную, здесь все достаточно просто. Мы видим по данным эхокардиографического исследования, сниженная фракция выброса плюс клиническая картина. Все, диагноз ХСН у нас в кармане. Но если у пациента с сохранной фракцией выброса есть какие-то клинические проявления, то они могут быть связаны и с сопутствующей патологией. Поэтому здесь нужна верификация диагноза еще с помощью третьего какого-то метода. Либо это наличие диастолической дисфункции по данным эхокардиографии, либо это повышенный уровень NT-proBNP. Вот если такие три фактора у нас у одного пациента совпадают, тогда мы имеем право поставить сердечную недостаточность с сохранной фракцией выброса.

00:04:52

Учитывая, что пациентов, у кого может быть ХСН в сохранной фракции выброса, их море, это все пациенты с артериальной гипертензией, с сахарным диабетом, с ожирением, возрастные пациенты, их множество. Всем ХСН не поставишь, и зачастую все исследования не выполнить. Например, всем каллиграфию сделать, всем NT-proBNP посмотреть. Если есть у вас такая возможность, ну, значит, хорошо.

00:05:24

Но в мире используются те или иные способы, как минимизировать расходы или повысить КПД этого обследования. Например, представляется вот такая калькулятор вероятности, шкала, по которой оценивается наличие определенных фоновых состояний, ожирения, артериальной гипертензии, фибрилляции предсердия, возраст пациента, возможно, эхокардиографические исследования. Но минимальные могут быть данные в инструментальных исследованиях, даже без них.

00:05:57

Если у нас накапливается 5-6 баллов, то это высоковероятно, с вероятностью более 80%, 85%, что это пациент с ХСН. И такого пациента нужно, конечно же, обследовать. Если средний балл, 2-4 балла, то тогда данного пациента нужно обязательно все-таки тоже обследовать. Меньше 2 баллов не имеет смысла. Только плановое лечение фоновых заболеваний. Итак, дальше.

00:06:35

Мы должны понимать, что все пациенты, которых мы видим, пускай это пациенты с сохранной фракцией выброса, они все равно тяжелые, их трудно лечить, прогноз на регоспитализацию, на жизнь, у них тоже плохие, но не сильно-то и лучше, чем у пациентов с низкой фракцией выброса. Поэтому их должны лечить адекватно и хорошо. Тем более более стабильные пациенты, они также умирают.

00:06:57

И они чаще умирают из-за желудочковых нарушений НРЗБ, внезапная сердечная смерть.

00:07:05

Это почти 50% составляет смерть этих больных. Поэтому активная терапия. Мы должны задействовать не просто диуретики, чуть стабилизировать и все. Мы должны активно лечить этих больных, чтобы снизить риски внезапной сердечно-сосудистой смерти.

00:07:25

Если мы говорим о сохранной фракции выброса этих больных, то мы помним, что это глифлозины, диуретики в обязательном порядке. Вся остальная терапия будет зависеть от сопутствующих фоновых заболеваний. И мы должны сделать все акценты по компенсации, по контролю этих заболеваний. Если это происходит, у нас сердечная недостаточность будет контролироваться и в меньшей степени прогрессировать. Вся остальная так называемая квадротерапия в области сахарной фракции выброса идет только как дополнение, если есть показания к ней. Не значит, что мы всем в обязательном порядке должны это назначать. Но обращаю ваше внимание на некоторых пациентов. Учитывая, что это сохранная фракция выброса у всех, здесь подход достаточно железный. ИБС, значит, ревоскулиризируем, лечим активно. С фибрилляцией предсердий зачастую мы упускаем время. Пациент с фибрилляцией предсердий должен обязательно активно лечиться. Не просто контроль ритма, а борьба за именно синусовый ритм. Таких пациентов мы должны активно лечить и восстанавливать НРЗБ. Об этом чуть попозже я скажу пару слов.

00:08:43

Пациент с умеренной сниженной, с низкой фракцией выброса мы должны лечить именно квадротерапией. Здесь все железно. Об этом сейчас мы будем подробно разговаривать. Какие сразу же нюансы существуют.

00:08:59

Объём и правила нашего лечения зависят от того, какой фенотип кардиомиопатии перед нами. Если перед нами пациент с обычным делизационным фенотипом кардиомиопатии, такой пациент лечится по стандартным подходам нашей квадротерапии и подборы доз до наших целей оптимальных. Ингибиторы и сартаны арни мы лечим до максимально переносимых доз. Бета-блокаторы также мы титруем, чтобы достигнуть максимально меньшего числа сердечных сокращений, 60-70. Но если у пациента есть признаки низкого ударного объема, низкого ударного объема, который определяет минутный кровоток, то здесь мы не можем титровывать максимально бета-блокаторы, чистота для них должна быть 70-80, 80-90. Что это за пациенты? Если это пациент с НРЗБ фенотипом, то преимущественно это пациенты с клапанной недостаточностью, с митральной недостаточностью, обычно третьей, четвертой степени, аортальной недостаточностью. Здесь урежать сильно нельзя. Частота должна быть 70-80, 80-90, даже 80-90. И второй момент – это дистрибутивный фенотип. Видите, маленькие желудочки, у них преимущественно большие предсердия. НРЗБ. Сейчас, извините. Значит, рестриктивный фенотип кардиомиопатии, в чём особенность, что низкий выброс, он рождает низкий минутный кровоток. Если он будет низкой частотой сердечно-сосудистых сокращения, резко урежать нельзя. Мы нашего пациента просто убиваем. Поэтому данного пациента мы также лечим, но бета-блокаторы избегаем, если у него исходная частота 50-60. А если частота у него избыточная, 100, то мы урежаем до 80 ударов в минуту. Гипертрофическая кардиомиопатия лечится по стандартным подходам, потому что преимущественно она не страдает ударным объемом, редко когда страдает ударный выброс у данных пациентов.

Но также бывают все-таки выраженные гипертрофии с таким НРЗБ фенотипом. Итак, кроме того, что мы лечим пациента медикаментозно, мы начинаем работу с немедикаментозных подходов.

00:11:44

В обязательном порядке мы данным пациентам рекомендуем снизить вес, прекратить курение, отказаться от алкоголя. Это ведущие триггеры, которые и приводят к прогрессированию заболевания, и к появлению каких-то осложнений. Например, фибрилляция предсердия, отсутствие контроля за ним. Это не должны быть такие постулаты «бросьте курить» и идти фоном, таким незначимым. На это делать нужно обязательно акцент. Это важный аспект для контроля состояния больного, более эффективного вашей терапии и более серьезного отношения не только к вашему лечению, но и к жизни. Конечно же, контроль за сопутствующей патологией и сопутствующим осложнением обязательно должны происходить, потому что управлять сердечной недостаточностью невозможно, если не контролируется сопутствующая патология, которая всё время будет обострять и прогрессировать явление сердечной недостаточности. Итак, мы лечим больного. Давайте теперь поговорим о диуретической терапии.

00:12:50

Мы понимаем, что погрузиться в эту тему это отдельная лекция. Постараюсь вам буквально в пяти слайдах сказать самые главные вещи. Итак, для эффективной работы с диуретиками мы должны понимать, что существует минимальная эффективная доза, то есть порог с того момента, когда пациент отреагирует на эту терапию. Если пациент не лечен, дозы могут быть небольшие, этого достаточно. Чем тяжелее пациент и чем давнее у него идет анамнез сердечной недостаточности терапии, тем доза исходной дозы бета-блокаторов диуретиков должны быть выше, потому что при сердечной недостаточности этот порог повышается. Дальше должно быть поддержание этой дозировки постоянно в крови для того, чтобы постоянно шла стимуляция натрийуреза, соответственно, за ней пойдет и сам диурез и это будет поддерживать непрерывность, хороший ответ на диуретическую терапию – раз. И, во-вторых, это будут профилактики формирования резистентности диуретической терапии. Что это значит? Когда у нас небольшие дозы препаратов идут, мы можем использовать небольшие дозы петлевых диуретиков. Пускай у нас будет торосинит, 3-5, 10 миллиграмм – все хорошо. Но если это большие дозы – 15, 20, 30 миллиграмм, то их надо распределять уже будет по времени. То есть принимать в двухразовом режиме. Утром и, например, днем обычно дают. Если у вас дневной стационар, вы госпитализировали пациента, то все зависит от уровня артериального давления. Если артериальное давление хорошее, тогда вы можете диуретики вводить болюсно, но если это серьезная декомпенсация, вводить ее болюсно, но дробно, то есть исходно через 4-6 часов, потом еще через 4-6 часов, чтобы это было 2-3 раза в день. Постоянное поддержание концентрации в крови диуретиков позволяет непрерывно сохранить диурез и предотвратить выраженный подъем альдостерона и гиперальдостеронизма в период, когда диуретик перестанет работать. Это будет, конечно, провокация формирования резистентности к проводимой терапии. Ну и, конечно же, существует потолок, как бы мы больше не увеличили дозу петлевого диуретика, он может больше не работать. Потому что при той же сердечной недостаточности, в условиях особенно хронической болезни почек, вот этот потолок снижается и получается терапевтическое окно нашего одного диуретика существенно уменьшается. Для того, чтобы опять расширить эти границы и увеличить восприимчивость к диуретикам, мы должны их тогда комбинировать между собой. Что мы должны делать? Мы должны комбинировать либо с гидрохлортиазидом, либо с ацетазоламидом. Подходы российских, наши школы и зарубежных, они отличаются. Мы говорим, я вам рассказываю о нашем подходе. Наш подход – это в первую очередь гидрохлортиазид, который увеличит ответ, увеличит диурез, натрийурез. И он будет работать в различной независимо от ПАЖ, кислотно-щелочных нарушений равновесий. Он всегда будет работать, это буферная молекула, и она всегда даст дополнительный прирост диуреза Особенно если у пациента, например, даже есть очная дисфункция и ХБП меньше 30, это все равно будет работать. Ацетазоламид, он восстанавливает чувствительность к диуретику и плюс во время первых 2-3 дня, когда принимает пациент этот препарат, он еще увеличивает к тому же и диурез. Что делает ацетазоламид? Он вот этот порог восприимчивости к диуретику уменьшает. Таким образом, уже меньшие дозы диуретика петлевого будут эффективны. Ну, на какой-то промежуток времени, пока опять все эти кислотно-щелочные равновесия не нарушатся. Ну, там опять повторный будет прием ацетазоламида. Например, мы даем 3 дня прием, 4 дня перерыв. Например, субботу-воскресенье, пятницу-субботу-воскресенье принимает, а в остальные дни не принимает. Вот получается у нас все время порог сниженный. Дозы диуретика работают более эффективно, не требуется увеличение доз. И плюс увеличивается натрийурез, потому что работает комбинация двух диуретиков, работающих на разных участках нефрона. И это будет, конечно же, не только усиливать диурез, но и профилактировать формирование резистентности к проводимой терапии.

Если мы говорим о торасемиде, то, естественно, это лидирующий препарат.

00:17:47

Единственный, по сути дела, важный препарат для лечения больных, ну такой реальной тяжелой сердечной недостаточности, особенно с низкой фракцией выброса, это именно фуросемид. Фуросемид используется только как внутривенный препарат. Гидрохлортиазид, он может использоваться изолированно для пациентов с ХСН с сохранной фракцией выброса, начальные, какой-нибудь ХСН буквально двоечка. Пусть идёт и гипотиазид, он ничем нам не противоречит, он также эффективный диуретик. Но если у пациента именно прогрессирует ХСН, ХСН-3, то здесь нужно переходить на петлевой диуретик. И тригрин здесь, конечно же, нас выручает. И чем хороша именно эта группа лучше, чем фуросемид, тем, что она, во-первых, пролонгированная. Если он пролонгировано работает, помните, мы говорим, что все время концентрация в крови есть. Не прогрессирует гиперальдостеронизм, так выражено, как на фуросемиде. Нет гиперальдостеронизма, нет фиброза, большего фиброза, и идет такой антифибротический эффект. Существует и прямой антифибротический эффект торасемида, но он, скажем так, многофактно, почему он влияет, за счет снижения взрыва НРЗБ и плюс эффект. Гипокалиемия на нем тоже меньше выражена. Это тоже хорошо, когда у нас идут большие дозы препаратов. Ну и, конечно же, по сравнению с фуросемидом снижает частоту и длительность госпитализации и регоспитализацию наших больных. Если говорить о тригриме, разные дозировки существуют.

00:19:28

Если есть тяжелые больные которые требующие больших доз, как раз удобная дозировка 20 миллиграмм, чтобы принимал пациент немного таблеток, а достаточно одну таблетку, например, если 30 мг, 20 утром, 10 мг днем. Удобно. Принимается у тяжелых больных 2 раза в день. Если это дозировка в пределах 10-15 мг, то вы можете давать данному пациенту 1 раз в день. Если больше, мы рекомендуем 2 раза в день. Но не надо частить, если, например, некоторые любят дать 2,5-2 раза в день.

00:20:02

Вот это бессмысленно.

00:20:03

Он пролонгированный препарат, даем один раз в день. В отношении антагониста минералокартикоидных рецепторов.

00:20:12

Хоть все мы знаем, что это квадротерапия, но прошу вас, хоть и антагонисты минералокортикоидных рецепторов дают дополнительный диуретический эффект. Это все-таки есть мочегонный эффект у них, но это все-таки не мочегонный препарат. Если пациент нуждается в мочегонных, то давайте ему регрим. Это дополнительный препарат, относящийся к квадротерапии, блокирующий минералокортикоиды, альдостерон. И эти препараты показаны при всех абсолютно фракциях выброса. При низко и умеренно сниженных он будет давать именно снижение не только госпитализации, но и смертности, а при сохранной фракции выброса здесь самое главное снижение только госпитализации. Поэтому точка приложения есть. Также помним, что это профилактика снижения риска за счет снижения фиброза, нарушения ритма фибрилляции предсердий. Целевая доза 50 мг.

00:21:10

Конечно же, мы не можем сразу инициировать 50 мг, делаем это постепенно, 25, потом до 50 мг увеличиваем и следим за калием. Обращаю ваше внимание, что калий мы должны контролировать регулярно. Когда подбираем дозировку, пожалуйста, раз можно в 10 дней, но когда вы уже подобрали дозу, то раз в 3 месяца вы контролируете уровень калия.

Он всегда может повыситься и спустя время это может произойти. Если же пациент находится в декомпенсации, нужно, конечно же, дозы увеличивать еще больше. Но это относится к спиронолактону.

00:21:45

Здесь я вам раздвигаю такие две ниши. Спиронолактон – это препарат, который мы считаем, что нужно использовать именно у тяжелых больных. Это четвертый функциональный класс, у пациентов, у которых есть асцит, гидроторакс. И здесь чем выше доза, тем лучше. Вот когда он скомпенсируется, мы победим асцит, он разрешится, уйдет гидроторакс, тогда мы можем уйти обратно на нашу лечебную дозу 50 мг спиронолактона. Но только в такой ситуации. Если же у нас асцит сохраняется, мы и сохраняем максимально переносимые дозы спиронолактона и ограничивающим фактором будет являться уровень калия. А если перед нами больные второй, такой стабильный третий функциональный класс, ну и не говоря уже о первом функциональном классе, это все эплеренон. Почему? Потому что, во-первых, здесь есть доказательная база. Спиронолактон только при 3-4 функциональном классе есть. А у эплеренона есть доказательная база, вне зависимости от фракции выброса, эффект именно более таких больных управляемых. Но чем это хорошо? Это говорит не только, что есть эффект в лечении сердечной недостаточности, но и безопасности. Риск гиперкалиемии, он, конечно же, высок. Мы не забываем, что будем говорить о группе блокаторов ленингентезиновой системы. Она тоже будет увеличиваться. Поэтому здесь важно следить за безопасностью, калий контролировать.

00:23:22

В плане снижения антифибротического эффекта, да, блокаторы минерал критикоидов оказывает такой эффект, число фибрилляций предсердий снижается. Поэтому эпилеринон, эспира и 25-50 мг потолок больше нельзя.

00:23:35

Спиронолактон можем увеличивать, именно эпилеринон 50 мг, не больше. И напоминаю вам, что если перед вами пациент с резистентной артериальной гипертензией, то это тоже группа для лечения артериальной гипертензии. Поэтому антагонист минералокортикоидных рецепторов может также использоваться и с этой точки зрения.

00:23:59

Далее, вот эта иллюстрация, просто короткая, что на фоне антагонист минералкротикоидных рецепторов это был спермулактон. Показал хорошую эффективность на 3-4 функциональном классе, но когда закончилось исследование, пациентов отпустили, перестали наблюдать, ретроспективно оценили, оказалось, что они стали умирать. Оценили, почему это произошло, выяснилось отсутствие контроля за уровенем калия, гиперкалиемия, желудочное нарушение ритма, смерть. Поэтому контроль должен быть планово у всех больных, получающих эту группу препаратов. Группа ренин-ангиотензин-эдестероновой системы.

00:24:37

Ну, НРЗБ-ангиотензиновой системы, это арни, ингибиторы, сартаны. Если мы лечим пациентов с сохранной фракцией выброса, то, конечно, здесь в большей степени... Ну, вы любой препарат можете выбрать абсолютно. Здесь нет никакой разницы по всем рекомендациям по лечению артериальной гипертензии, по лечению сердечной недостаточности вы можете выбрать любой препарат при лечении сохранной фракции выброса. В отношении контроля артериального давления при сравнительных анализах кандесартан выигрывает перед другими препаратами, как в контроле систолического артериального, так и диастолического. Кандесартан в большей степени способен контролировать этот уровень давления. Если сравнивать с лозартаном, мы понимаем, что пациентов, особенно с предстадией сердечной недостаточности

00:25:29

Когда мы еще лечим артериальную гипертензию, длительный прием именно кандесартана снижает риск появления сердечной недостаточности, различных нарушений ритма и даже поражений периферических артерий, то есть нарастания атеросклероза. Все остальные, какие-то инсульты, инфаркты, ИБС, здесь в профилактике в отношении сравнительных анализов этих препаратов нет. Поэтому если мы выбираем сартан, то выбираем лучший сартан для контроля наших пациентов. Это кандесартан гипосат в различных его комбинациях с другими препаратами. Это очень здорово.

00:26:08

Но если мы говорим о пациентах с умеренно сниженной и с низкой фракцией выброса, здесь лидирующим препаратом является арни.

00:26:14

С сохранной фракцией выброса мы тоже можем его использовать, нам никто не запрещает, потому что он хорошо контролирует и артериальное давление. Но если говорим о низкой фракции выброса, самая лучшая комбинация квадротерапии в сочетании с арни. По влиянию на снижение госпитализации, самое главное, смертность от всех причин, все эти исследования вы хорошо знаете.

00:26:39

Обращаю больше хотел сделать акцент на лечение декомпенсированных больных.

00:26:48

Если пациент имеет хорошее артериальное давление выше 100, лучше выше 110, вы смело можете инициировать терапию арни, сакубитрил валсартан, акриварио для этих больных. Если у пациента давление 100 и меньше, не надо. Это группа, место для ингибиторов, для сортана. Выше 100-110 это место для акриварио, валсартана сакубитрила. Причем это позволяет не только быстрее компенсировать пациента, снизить число регоспитализации, но и быстрее достичь целевых доз. То есть максимально переносимых доз. Зона эффективности этой группы препаратов

00:27:39

Фракция выброса меньше 55, это просто золотая ниша, где этот препарат хорошо работает при давлении выше 100. Если это выше фракция выброса, мы имеем право его также использовать, просто эффективно здесь будет уже только в определенную группу. Женщины, например, плюс контроль артериального давления, что прогностически тоже будет благотворно влиять.

00:28:08

На этом слайде я хочу вам обратить внимание не только, что есть препарат Акриварио, а то, что когда мы лечим тяжелых пациентов, к вам приходят больные разные, не только стабильное, но и после госпитализации, которые все время он там рециркулирует или просто выписался и решил к вам прийти. Что из себя представляет этот больной? Пациент, который только что пролечился в стационаре, и он был в отечном синдроме, его выписали, слава богу, допустим, без отечного синдрома сухим, пускай с нормальным давлением, выше 100, по крайней мере, 110-120. И он внешне благополучный на сегодняшний момент. Но если у него нет базовой терапии и не вытитрованная доза, то он обречен на повторную декомпенсацию. Потому что в этот промежуток времени, когда он вроде сухой, но в нем происходит огромный взрыв, буря, симпатоадреналовой активации, альдостероновой активации. Потому что когда только что его пролечили мочегонными, вывели его из него в воду, организм это воспринимает как катастрофу. Он пытается, естественно, эту воду обратно сохранить. И он вырабатывает выраженный гиперальдостеронизм, он просто зашкаливает. И те дозы мочегонных, которые пациент получал в стационаре, они становятся уже, оказывается, на амбулаторном этапе могут казаться неэффективными, и он постепенно начнет затекать. И чтобы справиться с этим, стратегия должна быть не направлена просто на увеличение доз мочегонных, а самое главное, оптимизация именно его базовой терапии. Продолжить титрация бета-блокаторов. И, если давление позволяет, ренин гитензиновая система. То, что у него должны идти глифлазины и НРЗБ или эплеренон в дозе НРЗБ 50 мг, это мы уже понимаем. Но надо продолжать титрацию. Еще один важный момент, когда мы получили после выписки пациента, у него может быть наоборот. Другая ситуация, что те дозы мочегонных, которые он получал в стационаре, оказались на амбулаторном этапе слишком большими, и пациент ударит в гиповолемию. То есть, если после выписки вы видите у пациента головокружение, ортостатическую гипотензию, давление в ортостазе падает даже не на 20 мм, по определению ортостатической гипотензии, даже на 10 мм и больше, вот это пациент уже находящийся в гиповолемическом состоянии. Дозы диуретиков должны быть у него несколько уменьшены. Аккуратно уменьшайте под контролем волемического статуса. Если у вас есть сделать эхокардиографию, обязательно делайте ему после выписки для оценки состояния нижней полой вены. Есть ее полное коллабирование или нет. Если есть, то дозы диуретиков должны уменьшаться. А если у него они наоборот, больше 50%, то есть с падением меньше 50%, то есть есть перегрузка, значит вам дозы даже диуретиков придется увеличивать. Поэтому если есть возможность выполнения эхокардиографии, обязательно делайте после выписки. Но если мы используем сакубитрил валсартан

00:31:34

Существует новый вариант этого препарата, акриварио, во всех дозировках 50, 100, 200 мг. Он показал свою эквивалентность оригинальному препарату, поэтому мы его смело можем использовать у наших пациентов. Уже первые пациенты такие есть.

00:31:50

Препарат работающий в отношении сердечной недостаточности, поэтому мы можем его использовать. Подходы к терапии все те же самые. Два раза в день при ХСН. Если артериальная гипертензия, то можно назначать один раз в день. Ну и также титруем до максимально переносимой дозы. Помним, что в переводе с ингибиторов должен быть 36-часовой отмывочный период. Если вдруг у вас пациент не переносит сакубитирл валсартан, вам нужно его отменять, то в дальнейшем буквально вместо следующего приема вы можете дать уже ингибиторы либо сартан. Здесь никакого отмывочного периода не нужно. Напоминаю, что пациенты получающие нашу квадротерапию

00:32:34

Мы должны, вообще при ХСН умирают от внезапной сердечной смерти. Все наши, почти все наши квадротерапии обладают также профилактикой внезапной сердечной смерти. И аквариум входит также в рекомендации по лечению внезапной смерти, и он также снижает число желудочных нарушений ритма, срабатывает ЭКД, мы должны помнить. И бета-адреноблокаторы.

00:33:04

Бета-адреноблокаторы – доказанный препарат для лечения низкой и умеренно сниженной фракции выброса. Сохранной фракции выброса доказательной базы нет. Помните, говорил по поводу больных как с сохраной, так и с рестриктивным фенотипом, что чаще встречается при сохранной фракции выброса, что нет доказательной базы. Поэтому больных с сохранной фракцией выброса бета-блокаторы мы назначаем только по показаниям, а не просто по наличию ХСН, должна быть какой-то дополнительный критерий для его использования. Потому что у ряда больных, наоборот, может быть хронотропная недостаточность

00:33:41

У пожилых брадикардия, в которых, если мы будем еще больше урежать, приведет к бродезависимой сердечной недостаточности для пожилых, возможно, частота должна быть около 70-75 ударов в минуту. Поэтому это надо помнить и видеть, если у пациента на фоне терапии бета-блокаторы урежение становится хуже

00:34:03

Возможно проблема именно в низком ударном объеме и нужно дозу уменьшить. Это особенность у больных с сохранной фракцией выброса, либо с НРЗБ малого выброса при митральной недостаточности. Что делать в таких ситуациях? Чтобы разобраться, мы должны, вот я сейчас чуть вперед уйду, мы должны по данным эхокардиографии видеть ударный объем.

00:34:28

Если нет митральной недостаточности, все хорошо работает. КДО минус КСО, получается ударный объем. В норме он должен быть выше 40 мл. Он такой, все хорошо. Мы занимаемся бета-блокаторами, как обычно, и достигаем необходимых по снижению частоты сердечных сокращений. А вот если он низкий, 20-30 мл, здесь частота должна быть выше. Вот пользуемся ударным объемом. Если митральная лаборгитация, то тогда 1-2 особо значения не имеет, 3-4, считайте, ударный объем делим пополам. Можно, конечно же, с помощью каллиграфического метода измерять прямо ударный объем выброса в аорту, но это требует некоторых навыков, может быть, ошибки этого метода. Поэтому так в военно-полевых условиях или просто на приеме вы можете пользоваться тем методом, как я вам сказал. И возвращаясь назад, вот пациенты с рестриктивным таким фенотипом, когда низкий ударный объем, что делать?

00:35:29

Если нужны бета-блокаторы или избыточная тахикардия, мы их назначаем и медленно титруем, медленнее титруем. Под контролем самочувствие. Если самочувствие хорошее, улучшается, слава богу, значит, мы идем правильным путем. Если оно вдруг стало ухудшаться, остановитесь с титрацией. Оцените, может быть, повторную эхокардиографию, повторный ударный объем. В крайнем случае можно сделать шаг назад. Но если мы лечим, например, фибрилляцию предсердия, если тахисистолии, то при тахисистолии часто может быть низкий ударный объем. Потому что слишком большая частота и не успевает наполняться левый желудочек кровью. Поэтому и выброс маленький. Поэтому урежение ритма приводит к дальнейшему повышению ударного объема. Поэтому при тахисистолии фибрилляции нужно заниматься урежением ритма. Если это митральная недостаточность, это делать также нужно. Только также аккуратно, медленно титровать. Шаг титрации маленький, по 1 мг, например, НРЗБ, по 12,5 НРЗБ. Потому что если на фоне компенсации ХСН, объемной разгрузки и урежения ритма, даже на митральной недостаточности ударный объем может несколько вырасти. Может митральная регургитация уменьшится на фоне разгрузки, и таким образом ударный объем вырастет. Но может и не произойти. Здесь уже опытным путем вы это получите. Но при митральной недостаточности вы урежаете, но очень аккуратно. Меньше 70 вряд ли вы уредите пульс. Пускай он будет 70-75, максимум 80. Ивабрадин. Ивабрадин. Ивабрадин только при синусовом ритме.

00:37:25

Как раз это место, когда у пациента есть гипотензия

00:37:27

АВ-блокада и когда он находится в декомпенсации. Нам нужно быстрее взять под контроль его частоту, тахикардию убрать. Это как раз поможет ивабрадин. А потом уже вдогонку спокойно титруйте бето-блокаторы, ивабрадин будете уменьшать. Это хороший препарат именно в острую фазу декомпенсации. Это позволит быстрее стабилизировать вашего пациента. Но также не забываем об ударном объеме. И зона, если низко, умеренно сниженная, все ясно, а с сохранной фракции выброса, кому вы бета-блокаторы всегда будете давать, дозу уже просто подберете.

00:38:00

Нарушение ритма над желудочковой фибрилляции, трепетание предсердия, желудочковая тахикардия, ну, желудочковое нарушение ритма, это инфаркты, стенокардия. НРЗБ кардиосклероз, артериальная гипертензия тоже, да. А вот если НРЗБ, симптоматическая брадикардия, пожилые пациенты, ну и плюс, мы только что говорили, синдром малого выброса. Вот здесь вот эта зона ограниченности использования бета-блокаторы.

00:38:37

И напоминаю еще раз, если у пациента возникла фибрилляция, первый наш шаг, особенно если никогда не было попытки восстановления ритма, это восстановить ритм. Пускай у него был год. Полтора года фибрилляции предсердий попыток не было восстановления ритма, делаем эту попытку, если нет противопоказаний. Если эффекта, даже если произошло ремоделирование, потому что на фоне синусового ритма у него возникнет обратное ремоделирование, мы дадим хороший, несколько летний резерв здоровья нашему больному. Но если вы такую давно текущую престистирующую форму фибрилляции будете купировать, то вам нужно вначале подготовить пациента, вначале его скомпенсировать по ХСН, назначить ему ритмодержащую терапию амиодарон, и только потом уже производить электроимпульсную терапию. Ну, конечно же, антикоагулянтная терапия должна быть у этих пациентов. Пожалуйста, назначайте, что у нас есть там, зинокарин назначьте. Вот такой подход в самом деле улучшает прогноз больных.

00:39:44

Уже мы доходим до 40% больных выживает уже 10 лет. Это очень хорошо. Раньше говорили о 5-летней выживаемости, сейчас говорим о 10-летней выживаемости. Поэтому наша квадротерапия в самом деле реально эффективна даже для тяжелых больных, не говоря уже о более сохранных. Но при условии, что мы их лечим, вытитровываем максимально нужные дозы препаратов, и достигаем целевых уровней частоты сердечных сокращений. В ХСН целевой частоты в общей массе не существует. Каждый пациент оценивается индивидуально в зависимости от его ударного объема.

00:40:26

Ну и что еще? Вот у нас есть пациент, и чтобы улучшить его прогноз, кроме нашей квадротерапии, хирургических методов реваскуляризации, восстановления ритма, клапанных всяких восстановлений, мы можем проконтролировать ХСН только если контролируем сопутствующую патологию и купируем хронических очагов инфекции. Если мы это делаем, значит, все хорошо. Значит, мы прогноз пациента еще больше увеличиваем, и число декомпенсации снижаем. Мы знаем, что триггером является инфекция либо обострение сопутствующей патологии. Терапевтический подход обязателен в ведение этих больных. Еще два слайда хотел показать. В отношении тяжелых больных к вам они также могут попасть, обратиться.

00:41:03

Если перед вами пациент, который требует трансплантацию, направляйте. Таких центров много, в том числе наш центр, в наших современных именно российских реалиях с дженериками, со всеми делами. Десятилетняя выживаемость 63%. Поэтому направляйте таких больных. Критерии. Любое заболевание сердца, абсолютно любое это может быть.

00:41:30

Неэффективность. Когда на фоне нашей всей терапии у пациента сохраняется третий функциональный класс ХСН. И вот хотя бы одна регоспитализация за год. Всё, этот пациент не контролируется, его нужно направить на трансплантацию. Это не значит, что мы его трансплантируем. Мы, может, найдём другие ещё подходы к лечению, и он ещё поживёт собственным сердцем, но он уже будет под контролем, он правильно оценится, и мы не пропустим тех больных, которым в самом деле уже пора делать трансплантацию и не войдут в это состояние, когда у них есть ещё резерв для ожидания трансплантации, пережить её. Ну и не забываем о сопутствующей патологии, что, если, конечно, он НРЗБ дефицитом, ожирение, наркотики, это будет противопоказанием к трансплантации сердца.

00:42:19

Ну и, конечно же, приглашаем вас на более углубленный цикл ХСН, который у нас есть, особенно цикл сердечной недостаточности, который проводится в первые две недели апреля. Вот здесь написано 29 марта, 10 апреля 27-го года. Расскажем все, что знаем о ХСН в терапевтических, хирургических подходах. Две недели просто нон-стоп цикла захода в палату для желающих. Теперь готов ответить на ваши вопросы. Так, сейчас. Как определить стадию сердечной недостаточности по НИХА и американская классификация. В чем разница между этими системами? Значит, по НИХА это имеется функциональный класс ХСН 1, 2, 3, 4. Сердечная недостаточность имеет три классификации. Ну, такие, которые используются у нас в клинике. Это стадийность процесса. Это для того, чтобы понять, что мы должны инициировать терапию, какой прогноз у этого пациента. Это просто стадия. Стадия 1, например, мы должны назначить наше лечение. Мы знаем, что в стадии 1 пациент управляем. Дальше мы определяем, какая фракция выброса. От этого зависит объем лечения. Низкая фракция выброса – квадротерапия. Умеренно сниженная квадротерапия. Сохранная фракция выброса – глифлозин и диуретик плюс лечим основное заболевание в дальнейшей квадросоставляющей только по показаниям. И третий момент – это тяжесть пациента. Это как раз по НИХА, функциональный класс от первого по четвертый. Здесь зависит уже, это характеристика тяжести его, и здесь больше будет характеристика скорее, какой объем диуретической терапии потребуется для компенсации этого пациента. Ну и, конечно же, тяжесть определяется уже и прогнозом этих больных. Если это 3-4, то мы понимаем, что это уже стадия 2. И они уже будут говорить о прогнозе, что стадийность, что тяжесть ХСН НИХА. Если я ответил на вопрос, то хорошо, если нет, то Ирина скажет мне, что дополните. Следующий вопрос. Ответил, спасибо. Виктория спрашивает. Петр Алексеевич, сейчас набирает популярность генная терапия и клеточные технологии в лечении ХСН. Вы используете эти методы? Давайте так. В клеточных технологиях генной терапии в ХСН пока что еще нет. Это все давным-давно, уже, не знаю, лет 15, как я еще в ординатуре был, это с начала 2000-х годов, вот тогда было клеточные технологии, мы пересаживали клетки, полипотентные клетки, пересаживали, не показался эффективным. Единичные пациенты в мире, показывают одних больных, одного, двух, трех человек, у кого что-то сработало. Пока что эта технология не работает. Поэтому нужно, ну, ждем будущего. Но генотерапии пока что у нас нет. И последнее, это обязательно ли наращивать дозу эспира путем удвоения? Можно ли добавлять по пол таблетки, чтобы избежать гипотонии, колебаний уровня калия? Слушайте, вот медицина – это искусство. Что акварио делим, хотя таблетки все эти неделимые. Также и здесь мы можем их по 12,5 давать. Ну, что делать, если есть гиперкалиемия, если есть какие-то особенности. Но чаще всего все-таки эспиры нормально переносятся, гипотензии, ну, крайне редкие больные, когда мы такое встречаем. Это может быть, но это редкие вещи. 25-50 миллиграмм обычно просто удваиваем, даже у тяжелых терминальных больных проблем нет. Но это, в самом деле, эксклюзивные случаи. Ну, тогда вы делите. На этом вопросы пока исчерпались. Если еще есть, то я отвечу на них. Большое спасибо за вашу активность. Следите за нашими лекциями. Говорите, что вас интересует, мы об этом расскажем. Приходите на наши циклы. И самое главное, лечите пациентов с ХСН своевременно, полноразмерно. Компенсируйте их сопутствующую патологию. Своевременно направляйте тоже на высокие технологии. Сейчас все доступно для этих больных. Потом продолжайте лечить их как медикаментозно, так и немедикаментозно. Всего хорошего. Спасибо.