Позиции НПВП и миорелаксантов в терапии дорсалгии: фармакологические аспекты и клиническая эффективность

Здравствуйте, глубокоуважаемые коллеги. Мы продолжаем серию наших встреч по проблеме лечения наиболее распространенных неврологических заболеваний. И сегодня мы подумаем, каким образом можно обеспечить повышение эффективности и соблюсти безопасность лечения пациента с болью в спине.

00:00:22

Надо сказать, что каких бы успехов мы не достигали в данной проблеме, к сожалению, очень высока распространенность и заболеваемость вот этими вот скелетно-мышечными болевыми синдромами. Вот данные буквально недавно опубликованные исследования, 25 лет. Вы посмотрите, ожидается увеличение и суммарных показателей распространенности, и стандартизованной по возрасту, и заболеваемости на протяжении ближайших 2-3 десятилетий. При том, что очевидно, тяжесть обострений будет сокращаться.

00:00:58

Поэтому показатель лет прошлых с нетрудоспособностью будет относительно меньше. Тем не менее, проблему нельзя считать решенной. Какой существует положительный сдвиг? Это уменьшение показателя распространенности заболеваемости среди детей и подростков. Это очень интересное наблюдение. Если на 90-е годы значительные показатели были как среди мальчиков, так и среди девочек, данные по Китаю, то в текущее время намного меньше стало страдающей молодежи. Обратите внимание на прирост среди лиц среднего возраста.

00:01:35

Поэтому если мы всерьез говорим о необходимости улучшить эпидемиологическую ситуацию скелетно-мышечных болевых синдромов и боли в спине в частности, надо понимать, какие причины существуют для боли и как мы можем на них воздействовать. Да, такая вот отдельно стоящая проблема это компрессия спинального корешка. Она требует своих подходов к лечению с участием нейрохирурга. А вот остальные факторы, как правило, встречаются сочетанно. Это и значимые аномалии строения позвоночника, и вот нарушение мышечного тонуса, формирование противоболевого сколиоза, который рано или поздно представляет собой источник боли. Это поддержание воспаления, ну и включение тех новых механизмов, знания которых появились у нас за последние годы. Что очень важно, как правило, у одного и того же пациента имеет место сочетание нескольких факторов риска и нескольких механизмов.

00:02:38

Это очень удачная иллюстрация. Она не очень новая, но она прекрасно отражает ту ситуацию, которая развивается в наших суставах. В суставах дугоотросчатых и в суставах, которые образуются между межпозвонковым диском и замыкательными пластинками. Постоянные физические нагрузки вызывают травматизацию хрящевой поверхности, хрящевой долготрубчатого сустава. Суставная полость заполняется огромным количеством разрушенных клеток, разрушенной соединительной ткани. Это требует устранения этих помех для движения. Кто-то должен вычистить, грубо говоря, полость сустава. Для того, чтобы ее вычистить, включаются механизмы воспаления. Вырабатываются хондроциты, клетки НРЗБ, провоспалительные молекулы, активируются матриксные протеиназы. И в этой ситуации может быть благоприятный исход, когда полностью исчезает этот детрит. И сустав начинает работать как положено. Но, к сожалению, если воспаление выходит из-под контроля, рано или поздно оно приведет к полному разрушению хрящевой ткани, изменению субхондральной кости и другим неприятностям. И вот мы видим два ключевых момента. Это физические нагрузки, механическая нагрузка на суставную поверхность. Естественные процессы, в том числе инволюционные, которые связаны с развитием этого воспалительного процесса.

00:04:03

Что очень важно, в разных структурах разные клетки отвечают за выработку провоспалительных молекул. И с другой стороны по разному контролирует баланс воспалительных и провоспалительных молекул. Это касается как непосредственно нормального сустава, в котором при определенных условиях антрациты вырабатывают те или иные молекулы. И это включает те дополнительные факторы риска, которые существуют. Скажем, если на травматизацию суставной поверхности накладывается избыток жировой ткани с выработкой провоспалительных молекул, больше шансов, что ситуация будет иметь неблагоприятное течение.

00:04:54

И опять-таки мы не можем говорить о том, что поражение низкой межпозвонковой и долготрубчатого сустава, это такой застывший, замерзший процесс. Нет, это очень динамичная картина, когда как в калейдоскопе одни стадии, одни фазы заболевания сменяют другие. Если в остром периоде заболевания мы видим проникание молекул воспалительных в замыкательное кольцо межпозвонкового диска, в хрящевую ткань, то в последующем они приводят к очень серьезным и стойким изменениям. Когда на смену локальному отеку приходят процессы ангиогенеза, формирование нового сосудистого роста, там где сосудов быть не должно или не представлено в минимальном количестве. И вот желтым очень удачно изображен процесс нейрогенеза. Не нейроногенеза, новые клетки вряд ли образуются. А вот болевые окончания прорастают в поврежденную ткань и сами по себе становятся источником болевых ощущений.

00:05:58

Это очень важный момент. На разных стадиях развития заболевания включаются разнообразные механизмы и морфологически и функционально абсолютно иная складывается ситуация. Так уж сложилось, что мы говорим о многообразии факторов, которые приводят к поражению диска межпозвонкового, замыкательных пластинок и долготрубчатых суставов. Это и факторы воспаления, и другие биологически активные молекулы, и свободные радикалы и так далее. То, что направлено стрелочкой на межпозвонковый диск. Но не нужно забывать о том, что существует целый ряд механизмов, которые могут препятствовать такому поражению. Это очень важный момент. Иначе складывается неверное впечатление, что все плохо и все направлено против нашего организма. Нет, есть противовоспалительные цитокины, а есть механизмы диацетилирования гистона, есть некоторые митохондриальные БРНК, которые включают защитные механизмы. То, что видите, изображено линиями с тупым концом. И вот в зависимости от баланса повреждающих и защитных механизмов, во многом зависит итог заболевания в целом.

00:07:16

Опять-таки, если провоспалительные механизмы оказываются более активными, они преобладают, это не значит, что все ограничится стадией отека. Это совершенно неверно. Очень важно, что вместо отека рано или поздно, вместо обратимого состояния, развиваются те изменения в ткани справиться с которыми нелегко и за короткий срок это просто сделать невозможно. Очень удачная иллюстрация образования нового сосудистого русла и образования новых чувствительных окончаний, которые появляются даже в тех отделах межпозвонкового диска, где в норме быть их совершенно не должно. О чем это говорит? Скажем, те способы лечения, мощная противовоспалительная активная терапия, которая позволяет справиться с отеком и высвободить корешок, или предупреждает изменения в субхондральной ткани, они хороши для острого периода заболевания. А вот в дальнейшем, если момент упущен по тем или иным причинам, то процесс развивается уже по своим законам и надо четко понимать, что лечение займет больше времени. Об этом кстати нашему пациенту тоже надо сообщить, чтобы он не питал ненужных иллюзий. И вот чем дальше длится патологический процесс, чем дольше длится боль, тем более грубые изменения наступают и в узле заднего корешка, и в заднем роге спинного мозга, и в тех системах, которые обеспечивают проведение болевых сигналов от заднего рога до центральной нервной системы. То есть есть зависимость. Чем дольше длится боль, тем более распространенные изменения структуры нервной системы. И наоборот.

00:09:16

Чем более устойчива эта болевая система сложилась по Крыжановскому, то, к сожалению, тем меньше оснований на ожидание быстрого эффекта от лечения. На сегодняшний день теоретические знания в области понимания причин развития боли в спине значительно расширились. Видите, речь уже идет о том, что включаются целый ряд вот этих вот транскрипционных факторов, приводящих к формированию новых провоспалительных молекул, включаются механизмы запрограммированной клеточной смерти, пироптоз и апоптоз. Несмотря на то, что это вещи больше теоретические, они имеют практическое значение и объясняют, почему процесс не прекращается так быстро, как бы нам хотелось.

00:10:00

Вот на сегодняшний день большое количество подтверждений, в первую очередь экспериментальных, но есть и клинические данные, об активации ядерного фактора каппа-B в условиях поражения межпозвонкового диска или хрящевой выстилки долготрубчатых суставов. Вот это вот ядерного фактора каппа-B, который участвует в реализации огромного количества патологических процессов. Это выработка и цитокинов и хемокинов, это влияние на систему гемостаза и фибринолитической системы крови, это контроль клеточного цикла. То есть это очень важный момент, по сути дела, простого понимания. Существование двух циклов оксигеназ, как ключевых механизмов воспаления, мы переходим к более глубоким механизмам, к пониманию их роли в формировании и боли, и всех связанных с болью изменений. На сегодняшний день мы говорим только о роли циклооксигеназ, некоторых других индукторов воспаления, как о причине скелетно-мышечной боли. На самом деле существуют другие и биологические, и биохимические механизмы, которые участвуют в таком неблагоприятном сценарии развития событий.

00:11:24

Функции ядерного фактора каппа-B очень многообразны. Они в том числе включают экспрессию продуктов целого ряда генов. И вот когда избыточная активность этого фактора существует, это как раз и объясняет, почему вырабатываются провоспалительные молекулы, почему прогрессируют остеоартрит, почему прогрессирует поражение межпозвонкового диска.

00:11:56

И вот здесь-то мы уже видим такую любопытную связь между, казалось бы, сложными биохимическими процессами и еще более сложными процессами отсроченной или запрограммированной гибели клеток, которые составляют выстилку долготрубчатого или другого сустава. На сегодняшний день, конечно, мы не можем эти данные интерпретировать именно с позиции клинициста. Нам очень сложно понять, какие механизмы связаны с острой болью, с трансформацией острой боли в хроническую и так далее. Но для себя мы должны понять главное, что наличие воспалительных изменений в суставной и периартикулярной области означает риск прогрессирования процесса. А вот когда пойдет уже дальнейшее повреждение хрящевой ткани по механизму запрограммированной гибели клеток, тогда должны думать о том, какое лечение подключать за исключением противовоспалительных нестероидных препаратов.

00:12:59

Интересно, что вот эти вот, казалось бы, абсолютно теоретические, далекие от жизни выхлопки, они во многом объясняют, как развивается заболевание у конкретного пациента. К этим картинкам не раз приходилось обращаться, и дальше будем обращаться. Они очень неплохо иллюстрируют то, что происходит в спине, если так можно выразиться, у пациента с тарсалгией. Молодой мужчина, огромная избыточная масса тела, неразумный образ жизни, нерациональное питание, боль в спине. Он проводит самостоятельно себе МРТ-томографию, самостоятельно обращается на снимочек в надежде или, так сказать, в страхе найти грыжу диска. Никаких грыж нету, но имеются, обратите, пожалуйста, внимание, изменения долготрубчатого сустава. Суставная щель сужена, усиление тени за счет периартикулярного отека. Это объясняется чем? Наличие воспаления стимулирует локальный отек. И желательно подавить этот процесс в самом его зародыше.

00:14:12

А вот другая ситуация, как развивается остеоартрит. Пациент 59 лет, обращается с корешковым синдромом, четкая клиническая картина, локализация, лампасные радиации боли, симптом плацебо. Казалось бы, мы должны ожидать увидеть грыжу диска межпозвонкового. А вот смотрите, что мы видим в реальности. Правый дуготрочный сустав сохранный, щель его нормальная, а слева мы видим сужение щели, отек прилежащих тканей и формирование вот этой вот НРЗБ кисты. Здесь абсолютно другой сценарий развития событий. Формирование вот этой вот периартикулярной кисты, которая вызывает компрессию спинального корешка.

00:15:01

Ревматологи не обнаружили у этого пациента системного заболевания соединительной ткани. Это не специфический процесс. Что интересно, у этого же пациента годом раньше, ровно 12 месяцев прошло, абсолютно аналогичная ситуация с противоположной стороны. Знаете, вот такие разнообразные картины клинические и визуализационные ставят перед нами вопрос. Какие акценты должны быть расставлены в лечении? Что сделать, чтобы снизить риск развития рецидива периартикулярной кисты? Что сделать, чтобы локальное воспаление с изменением долготрубчатого сустава не приобрело такой характер? И вот хочется еще раз повторить, что несмотря на то, что мы сегодня говорим о двух циклооксигеназах, и во многом к ним сводим все патологические процессы, рано или поздно наш арсенал знаний и арсенал лекарственных препаратов расширится за счет более такого дифференцированного подхода к лечению пациентов с дорсалгией.

00:16:00

Очень интересно, что подтверждение факта воспалительных изменений в суставе были получены при помощи самых современных диагностических методов. Пожалуйста, позитронно-эмиссионная томография. Проводился поиск метастазов рака простаты. Слава богу, не найдено. Но обнаружено яркое свечение в области одного из долготрубчатых суставов. Вот как раз самый настоящий воспалительный процесс в этой области существует.

00:16:33

Другая ситуация. Была проведена ламинэктомия, высвобождение корешка. При помощи однофотонной эмиссионной томографии она позволяет кровоток оценить. Обнаруживается значительное усиление кровотока в области одного из долготрубчатых суставов. Интересно, что и воспаление поддерживает болевой синдром. И наличие нового сосудистого русла также может быть одним из факторов риска поддержания боли. Обратите, пожалуйста, внимание, казалось бы, все ясно. Есть воспаление, мы понимаем, как оно работает, и мы понимаем, как от него избавиться. Изменения по типу отека и неовосполяризации, а наличие острого воспаления, наличие избыточного кровотока не соответствует морфологической, радиологической картине. Это тоже очень интересное наблюдение. Выраженные накопления контраста никак не соотносятся с сохранной суставной поверхностью, с сохранной суставной щелью. Раньше мы удивлялись, почему есть клиническая картина и нет изменений гематологических, потом мы удивлялись, почему нет соответствия между данными КТ, МРТ и клинической картиной. Но, к сожалению, это нормальный, естественный процесс развития заболевания. Не все клинические проявления имеют свои морфологические или функциональные морфологические отражения. Об этом тоже нужно помнить и не попадаться в такую вот область разочарования.

00:18:03

На самом деле разнообразие поражений спины, преддарсология, оно не заканчивается вот этими двумя формами, когда имеет место просто остеоартрит НРЗБ суставы, либо НРЗБ. Вот у этого пациента все начиналось тоже с формирования периартикулярной кисты. Но так настроен организм, активируется экспрессия таких активных веществ, которые не просто удаляют эту кисту, а приводят к оссификации ее стенки. И вот здесь, скорее всего, консервативное лечение может оказаться недостаточно эффективным. Речь будет стоять о необходимости оперативного лечения.

00:18:47

Вот как пример сложности прогнозирования течения заболевания, надо признать, что мы не знаем, как болезнь будет протекать. Мы видим то, что есть на сегодняшний день, а дальше, в общем-то, уже не всегда понятно, как будет, какой сценарий у заболевания. В отношении этой проблемы хочется привести иллюстрации оссификации задней продольной связки. Ситуацию, которую мы видим, по сути дела, ежедневно. И вот у этой женщины, немолодой, имеются очень грубые изменения. Вот прекрасно здесь видны, видите, грубые признаки оссификации связки со стенозом спинального канала.

00:19:30

А вот как мы можем прогнозировать риск развития таких тяжелых изменений у наших пациентов, которые приходят с минимальной патологией, с минимальными изменениями задней продольной связки, с усилением ее радиологической тени. Опять-таки, это было бы очень интересно, посмотрев на снимки, обратиться к определенным источникам знаний, к литературе или к интернетовским сведениям, и сказать, вот вы знаете, вам надо проводить более активную терапию, потому что у вас высокий риск развития вот этих вот изменений в связках, и у вас высокий риск развития НРЗБ спинального канала, а кому-то можно посоветовать просто вести более активный образ жизни, заниматься гимнастикой и, в общем-то, не пугаться в отношении будущего. Видите, с одной стороны, это говорит о разнообразии механизмов поражения позвоночников и окружающих тканей, а с другой, дает основание надеяться на появление новых способов лечения. Но опять-таки, в ряде случаев мы видим грубые, тяжелые напряжения мышечного тонуса, которые блестяще купируются мериалоксантами, а у ряда пациентов с хронической болью мы видим вот это вот жировое перерождение мышцы, когда точка для приложения мериалоксантов уже, скорее всего, будет минимальная. И вот опять-таки мы не должны говорить, оу, мериалоксанты не помогли одному пациенту из 10, поэтому их не следует назначать. Нет, надо четко понимать, что за пациент, какие изменения претерпели его мышцы и костно-суставная ткань. И из этого строить нашу терапевтическую тактику.

00:21:14

Конечно, огромную роль играют соматические заболевания. Здесь два основных аспекта у этой проблемы. Во-первых, чем хуже соматика, тем, как правило, не всегда, но как правило, выше риск развития дарсалки, и она протекать будет тяжелее. И вторая проблема – чем больше сопутствующих заболеваний, тем, к сожалению, больше рисков лекарственных взаимодействий и тем ниже приверженность проводимому лечению. Вот две очень важных стороны проблемы. Позволю себе еще раз повторить. С одной стороны, чем больше заболеваний, тем выше риск скелетно-мышечной боли. И второе, чем больше лекарств принимается по поводу этих заболеваний, тем, к сожалению, сложнее выбрать безопасное лечение.

00:22:04

Вот одна из очень удачных иллюстраций, когда на фоне сахарного диабета имеются более грубые изменения хрящевой ткани и остеоартрит формируется быстрее. Вот быстрое появление и раннее появление остеофита.

00:22:28

Зная эту информацию, мы можем уже обсуждать более направленные, дифференцированные подходы к лечению. А вот результаты клинического исследования. 118 пациентов с диабетом первого типа. И что получается? Абсолютно четкая связь между уровнем гликированного гемоглобина, между максимальным уровнем глюкозы и риском поражения межпозвонковых дисков. То есть пациент должен получить от нас совет не просто, скажем, ходить по утрам быстро и заниматься гимнастикой.

00:23:00

Должен понять, что коррекция и устранение этой боли в спине заключается не только в приеме противоболевых препаратах, но и в коррекции других факторов риска. Даже бедная крыса, которая получала нерациональную диету с большим количеством углеводов и жиров, она имела более быстрое истончение этой хрящевой ткани. Вспоминаем первого пациента, грустного молодого человека с остеоартритом долготрубчатых суставов и переносим это на экспериментальную модель. Вот к чему приводит нерациональное питание. Мы пациенту можем сказать, не надо вести дискуссии, читать лекции. Ни времени, ни сил у нас на это не хватит. Мы можем сказать, что ваши суставы расплачиваются во многом и являются платой за ваш образ жизни. Пускай пациент представляет себе это так, что лишняя масса давит на суставы.

00:24:05

А для себя мы должны понимать, что механизмы связи патологических изменений в хрящевой ткани, периартикулярных тканей, они обусловлены очень сложными процессами поддержания воспаления. Бурая жировая ткань вырабатывает огромное количество активных молекул. И, наверное, организм хотел бы на определенном этапе остановить воспалительный процесс, но, к сожалению, это не получается. На периферии воспаление существует, поддерживает вот эти изменения в суставах и поддерживает прогрессирующий характер течения процесса.

00:24:36

С лечением всегда сложно, мы очень много знаем теории, но не всегда теория может быть применима к жизни. Поэтому действующие клинические рекомендации говорят о том, что лекарственных препаратов не особо много для таких пациентов. Это нестероидные противовоспалительные препараты, но может быть парацетамол, который в качестве монотерапии добавляется к нестероидным противовоспалительным препаратам для повышения эффективности.

00:25:04

Да, действительно это блестящая группа препаратов, блестящий класс препаратов, ингибиторы циклооксигеназы, они в хорошей, значительной степени объясняют, почему становится легче, и процесс подавления активности циклооксигеназы дает понимание того, что происходит в организме, и зачем нам эти препараты нужны. Нужно точно понимать, что, к сожалению, за любое удовольствие приходится расплачиваться. И вот целый ряд достаточно серьезных осложнений, в том числе и сердечно-сосудистых, и каста-интестинальных, может наблюдаться на фоне приема этой группы лекарственных препаратов.

00:25:50

Обратите внимание, очень удачная иллюстрация, вот о чем мы говорим на сегодняшний день, что мы знаем и что можем использовать в клинике. Две циклооксигеназы и по-разному их можно при определенных рисках использовать. Но не забываем, что существует несколько десятков продуктов метаболизма арахидоновой кислоты. Каждый из которых имеет свой рецептор. Связывается с ним и вызывает различные клинические эффекты. Будущее стоит за более направленным действием тех препаратов, которые мы назначаем.

00:26:27

Надо еще раз повторить, и нашим больным нужно напоминать, они должны иметь определенную осторожность в плане такого, знаете, вольного и бессистемного приема лекарственных препаратов. Надо предупреждать, что существует риск гастроинтестинальных осложнений. И если имеются предшествующие факторы риска, то, к сожалению, лечение может дать побочные эффекты. Поэтому надо подчеркнуть, аргументировать, почему мы говорим о необходимости придерживаться тех сроков лечения, тех доз, которые мы рекомендуем.

00:26:57

Существуют данные о том, что некоторые препараты нестероидные могут повышать риск развития инфаркта миокарда. Не у здорового человека, ни в коем случае. А там, где имеется коронарный атеросклероз, другие факторы риска. И тут уже мы должны хорошенько думать о том, кому назначить какое лечение и где нужно подчеркнуть необходимость аккуратного отношения к лекарствам. Потому что пациенту может понравиться наша таблетка и он будет ее использовать не по назначению и в избыточных дозах. Поэтому, если мы видим пациента с риском коронарных событий, мы подбираем препарат для того, чтобы, во-первых, минимизировать этот риск, сделать его незначительным, во-вторых, проводим очень короткую в одной-двух фразах разъяснительную беседу.

00:27:50

Кстати, у этих тромбозов существует еще одна серьезная проблема. Это молодые девчата, которые страдают мигренью, которые курят и которые принимают оральные эстрогенсодержащие контрацептивы. Вот когда все это вместе складывается и ложится на неблагоприятный генетический фон, у них повышается вероятность тромбозов вен глубоких, да, с риском развития ТЭЛА. Молодые девчата, которые бездумно принимают препараты по любому поводу и без повода, и имеют другие факторы риска. Про генетику не знаем. Говорим про курение и про эстрогенсодержащие препараты. Вот им-то надо сказать, давай-ка, милая, поаккуратней с лекарственными препаратами. К сожалению, это может быть достаточно опасно.

00:28:37

Что касается гепатотоксических эффектов. Современная фармакология и технология производства препаратов достигла такого уровня, что наши препараты в значительной степени безопасны. Обратите внимание эти риски нестероидных препаратов, они не сопоставимы с рисками некоторых антибиотиков или противомикробных препаратов. Но, к сожалению, мы немножко упрощаем себе задачу и говорим только про гепатотоксичность препарата. На самом деле гепатотоксичность может быть связана и с особенностями пищевого поведения пациента. И со сходным состоянием печени, алкогольная жировая дистрофия или неалкогольная жировая дистрофия. К сожалению, мы на этой табличке говорим про такого, знаете, усредненного пациента. В жизни таких бывает мало. К сожалению, у каждого есть своя комбинация факторов риска.

00:29:35

То же самое касается нефротоксичности. Понятно, что во времена Михаила Афанасьевича Булгакова, когда он принимал большие дозы салицилатов, если не ошибаюсь, это привело к плачевным последствиям. И все это наложилось на его врожденную патологию почек. Современные препараты не столь опасны. Но, если имеется патология почек, диабетическая нефропатия, если имеется необходимость в приеме других препаратов, потенциально нефротоксичных, мы должны быть настороже и объяснить риски, которые возникают при неправильном применении препаратов.

00:30:12

Мы должны быть на страже интересов больного и, извините меня, должны быть на страже своих интересов, чтобы наше лечение не привело к нежелательным эффектам.

00:30:27

И вот здесь хочется обратить внимание на препарат, с которым мы, по сути дела, не были знакомы, он недавно появился в нашем арсенале. Это первая форма пелубипрофена. Нам она сейчас доступна под названием пелубио. Это неселективный ингибитор обеих циклооксигеназ. Ну, казалось бы, зачем изобретать велосипед, да, и сколько можно говорить про подавление активности циклооксигеназы. На самом деле препарат он более хитрый, он имеет другие свои свойства. Мы сегодня не напрасно с вами говорили о том, что существует вот этот вот ядерный фактор каппа-B. Вот как раз-то за счёт влияния на некоторые ферменты пелубипрофен пелубио способен ограничивать активность ядерного каппа-В. Вот это хорошее и серьёзное отличие от собратьев по классу нестероидных препаратов способность воздействовать на другом уровне.

00:31:22

Соответственно, другой спектр, более благоприятный спектр нежелательных явлений при назначении пелубипрофена, с другой стороны, это, так сказать, более целенаправленное воздействие на процесс воспаления, с которым мы до определенной степени должны бороться. Благодаря особенности своей фармакологии, пелубипрофен демонстрирует противовоспалительную обезболивающую активность, при том, что у него неплохая переносимость со стороны соматических различных заболеваний со стороны внутренних органов. Это ни в коем случае не следует понимать таким образом, что есть язва, кровотечение закончилось, давайте назначим пелубипрофен. Нет, это неправильно абсолютно. Риски существуют, и мы должны их трезво оценивать. Так вот, скажем, у пациента, который в прошлом перенёс язвенную болезнь, при выборе нестероидного противовоспалительного препарата, наше внимание должно быть сконцентрировано на препарате пелубио. Почему? Риск существует, но он может быть приемлемым.

00:32:31

И вот мы возвращаемся к этой картинке, когда ядерный фактор каппа-B принимает активное участие в поддержании воспаления. Вот здесь-то как раз пелубипрофен работает и не позволяет разыграться всем последующим событиям.

00:32:44

Химические исследования показали, что в условиях модели воспаления пелубипрофен демонстрирует абсолютно хороший эффект и подавляет активность этого ядерного фактора каппа-B. Мы считаем, что он принимает значительное участие в формировании боли.

00:33:05

У крыс, у которых вызывали модель хронического воспаления, пелубипрофен продемонстрировал абсолютно четкое преимущество по сравнению с другими препаратами. Вот левые черные столбики намного больше обладают противовоспалительной активностью, нежели другие препараты из этого класса. Так что это хороший механизм, хорошее свойство, которое позволяет снизить вероятность формирования хронической боли.

00:33:29

Мы должны быть аккуратными для себя и в беседе с пациентом. Не говорить, чтобы выпили нашу таблетку, вы будете здоровы, счастье, вам будет во всем успех сопутствовать, вплоть до выигрыша в лотереи. Нет, мы должны объяснить, что снижаются риски нежелательных эффектов, повышается вероятность хорошего исхода. То есть здесь нужно проявлять определенную аккуратность и дипломатию. А вот что касается реальной жизни, то при сравнении применения диклофенака и пелубио у пациентов с остеоартритом коленного сустава, пациенты, получавшие пелубипрофен, в меньшей степени нуждались в дополнительных противоболевых препаратах.

00:34:17

Очень хороший эффект. Конкурировать с диклофинаком очень тяжело. Это мошнейший прекрасно зарекомендовавший себя препарат. А вот действие пелубипрофена оказалось полностью сопоставимым с эффективностью диклофенака у данной категории пациентов.

00:34:36

Это говорит о его очень высоких таких качествах. Он в общем-то достойный соперник, повторюсь, даже для сложнейшего конкурента. Проверенного конкурента диклофенака. Эффективность сравнивали и с целекоксибом. Препарат, который имеет свои несомненные преимущества и хороший профиль безопасности. Обратите, пожалуйста, внимание, в большей степени боль купировалась на фоне приема пелубипрофена.

Причем речь шла о длительном применении препарата.

00:35:07

И вот эти клинические наблюдения, они хорошо подтверждаются данными экспериментальных исследований. Вот вызывалось повреждение механическое слизистой желудка у крыски, у мышки. И оказалось, что вот это поражение первичное не прогрессирует на фоне приема пелубипрофена.

00:35:23

А вот данные по сравнению пелубио и ацеклофенака, в общем-то, хорошие, сопоставимые результаты, хотя ацеклофенак для нас хорошо уже известен, мы доверяем этому препарату, но появился, видите, мощный, серьезный конкурент.

00:35:43

А вот реальная жизнь. Как часто страдает слизистая желудка, желудочно-кишечного тракта, ну, про верхние отделы мы говорим, нижних не касаемся, на фоне приема других препаратов. Ну, посмотрите, вполне приемлемый уровень нежелательных явлений, которые в данном исследовании включали в себя и субъективные неприятные ощущения.

00:36:04

А эффективность очень хорошая. Примерно в 4 раза меньше разных нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта на фоне применения пелубипрофена.

00:36:26

Так что такая хорошая комбинация. Такое сочетание хорошее эффективности и относительной безопасности. Еще раз хочется подчеркнуть, что мы не говорим про абсолютно безопасный препарат, их не существует. Но при необходимости выбора, который обусловлен имеющимися факторами риска поражения желудочно-кишечного тракта или сосудистой системы, у нас есть много плюсов и много поднятых рук за в отношении препарата пелубио. А вот российское отечественное исследование сравнивались диклофенак и пелубиопрофен. Достаточно большие группы препаратов, пациентов, которые были включены в исследование.

00:37:06

И вот посмотрите, в общем-то, очень хороший результат у пелубиопрофена, у пелубио.

00:37:14

Что касается практических моментов. 90 мг в сутки, конечно, после еды. Не надо рассуждать о приеме препаратов натощак, не надо этого делать вообще. Смотреть, как работает препарат, какая доза, насколько она эффективна и насколько состояние пациента позволяет проводить длительный курс лечения.

00:37:32

Бесконечный спор о том, нужны миорелаксанты или нет. Каждые 5-7 лет возникает очередная буря вопросов. Хороши миорелаксанты, нехороши и так далее. Надо сразу сказать, что миорелаксанты, как любые препараты, хороши тогда, когда они назначены нужному пациенту. Тому, кто их заслуживает. И назначаются правильным образом. Если то, что миорелаксанты это замена нестероидным препаратом, это неправильно. Такого не бывает. Так это не работает. Вот посмотрите, что при острой боли большая часть клинических рекомендаций в разных странах включает применение миорелаксантов.

00:38:21

И вот обратите внимание, у нас появился циклобензаприн. Он доступен под единственным названием релоприм. Препарат, который снижает мышечный тонус и обладает легким антиолитическим действием. Что самое важное, он не обладает одурманивающим эффектом.

00:38:40

Принять его для того, чтобы войти в другую реальность, в параллельную, слава богу, такой возможности нет. И здесь он не представляет интереса для тех, кто хочет изменить свое сознание. Проводились исследования экспериментальные, клинические по релаприму, циклопензоприну. Было показано, что достижение миорелаксирующего эффекта связано с противоболевой активностью, в том числе за счет гистаминовых и серотонинергических рецепторов.

00:39:12

Опять-таки, сложно рассуждать, на каком уровне препарат больше действует. На уровне, скажем, гипоталамических структур мозжечка, нисходящей противоболевой системы. Самое главное, что он обладает миорелаксирующим свойством в отношении поперечно-полосатой мускулатуры. И этим достигается его противоболевой эффект. А вот за счет противотревожного действия мы как раз можем достигать и такой коррекции эмоциональной. Дорогие коллеги, вот появился вопрос, возможно ли синергетические эффекты при одновременном приеме нескольких видов НПВС. Вы знаете, такая возможность существует. Может эффект повышаться, поэтому существуют комбинированные препараты. Но в принципе мы должны помнить о том, что пропорционально числу препаратов возрастает количество нежелательных побочных явлений. Здесь нужно быть аккуратным. Если рисков много для побочных явлений, конечно только монотерапии, без всяких разговоров. Если риски относительно невысоки, мы можем обсуждать возможность применения одного, двух, трех препаратов. Двух, конечно. Трех не надо. Опять-таки, смотря чего мы хотим от них добиться. Скажем, быстрого действия обезболивающий препарат на время рабочее. Ну и, скажем, ночной другой. В принципе, идеальной является монотерапия.

00:40:37

Разработаны схемы применения релоприма. Лучше, конечно, всё привязывать к приёму пищи, не нужно натощак рекомендовать этих лекарств. Понимаете, не потому, что это опасно и плохо, потому что это может быть неправильно нами понято. Мы говорим про один препарат, который теоретически можно натощак принимать. А пациент может всю пригоршню скушать накануне приёма, обеденного своего приёма пищи. Понимаете, будет совсем нехорошо. Дозу мы можем титровать, можем давать сразу, всё зависит от конкретной ситуации. Минимальная доза 3 раза по 5 мг. Такая доза нам конечно не нужна. 150 мг 3 раза в сутки, да, скорее всего не нужна.

00:41:25

Препарат не следует принимать однократно в день. Это недостаточно эффективно, даже несмотря на такой длительный период полувыведения, все-таки продолжительность действия до 6 часов. Поэтому трехкратный прием в течение суток.

00:41:41

Когда использовать, в какое время, ну, зависит от конкретной ситуации уже. Мы учитываем и миорелаксирующее действие, и переносимость, и вот этот вот противоболевой, противотревожный эффекты. Стандартные противопоказания к назначению детям, подросткам не надо. Кормящим тоже не надо.

00:42:02

Аккуратно при поражении печени. И вот обратить внимание на закрытоугольную глаукому, повышение внутричерепного давления и другие антихолинергические препараты. То есть надо взвесить все за и против для того, что препарат назначить. Про это мы уже говорили. Грудное вскармливание лучше туда не подходить.

00:42:28

И вот была показана эта работа Владимира Афанасьевича Широкова с коллегами.

00:42:40

Уменьшение боли и расширение способности к НРЗБ, в том числе оцениваемо по опроснику освестри. Абсолютно большинство пациентов получили улучшение после терапии. До 10% снизилось их количество.

00:42:52

И что очень важно, расширяется возможность для такой повседневной активности. Это принципиально важно. Наша задача не просто добиться противоболевого эффекта или купирование спазма, а дать возможность вернуться к качественной жизни.

00:43:04

Это очень важно. И про себя мы еще что должны думать. Применение релоприма позволяет снизить риск развития хронической боли. Это очень важный момент. Пациентам не нужно объяснять, это сложные вопросы. А вот для себя мы понимаем, что множество точек приложения в центральной нервной системе позволяет добиться снижения риска вот этой вот хронической боли.

00:43:30

Так что, в общем-то, у нас появился новый друг, которого мы можем использовать. Что очень важно, циклобензаприн сейчас не входит в список препаратов, на сегодняшний день не входит в список препаратов, запрещенных госавтоинспекцией для водителей. Так что можем его разумно комбинировать с другими способами лечения.

00:43:58