Профилактика инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий

Здравствуйте, глубокоуважаемые коллеги. Разрешите представиться. Меня зовут Котовская Юлия Викторовна. Я являюсь заместителем директора по научной работе Российского геронтологического научно-клинического центра. Это федеральное учреждение Минздрава России, мы являемся обособленным структурным подразделением, РНЕМУ им.Пирогова. И сегодня в мои задачи входит обсудить вопросы профилактики инсульта у пациентов при неклапанной фибрилляции предсердий. Но надо сразу оговориться, что, конечно, термин «неклапанная» сейчас очень редко применяется, но просто имеется в виду, что это фибрилляция предсердий, не связанное с митральным стенозом, связанное с другими причинами. Итак, фибрилляция предсердия. Что мы на сегодняшний день знаем и какие у нас основные установочные документы, в соответствии с которыми мы работаем по теме сегодняшнего выступления.

00:00:58

Прежде всего, уважаемые коллеги, я хочу подчеркнуть, что у нас есть целый ряд клинических рекомендаций, как международных клинических рекомендаций, они обновились в 23-24 году, но самыми важными для нас являются клинические рекомендации российского кардиологического общества, которые размещены в рубрикаторе Минздрава России, клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий». Но надо сказать, несмотря на некоторые нюансы, тем не менее принципиальные подходы к ведению пациентов с фибрилляцией предсердий совпадают как в российском научном сообществе, так и в международном сообществе.

00:01:44

И самое главное, наверное, то, что сегодня выходит на первый план ведения пациентов с фибрилляцией предсердий, это так называемый пациент-центрический подход. Мы не рассматриваем фибрилляцию предсердий вне контекста других состояний. Она никогда не бывает одна. Всегда у пациента присутствуют либо факторы риска развития фибрилляции предсердий, либо заболевания, ассоциированные с развитием фибрилляции предсердий. И очень важно, что управлению коморбидными состояниями сегодня придается очень большое значение. Поэтому то, о чем мы сегодня говорим, мы говорим о профилактике инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий, который в том числе имеет ряд коморбидных состояний.

00:02:37

Что мы имеем в виду? Какая наиболее распространенная коморбидность? Российские клинические рекомендации это подчеркивают. Что очень важно? Выявлять и контролировать артериальную гипертонию. И в этом контексте важно использовать бета-адреноблокаторов для контроля частоты сердечных сокращений меньше 100 в целом и меньше 80 при съемке электрокардиограммы целевое значение. Очень важен контроль сахарного диабета, очень важно лечение сердечной недостаточности, использование квадротерапии у пациента с сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса и фибрилляции предсердий. Это то, что должно быть. Очень важен контроль избыточной массы тела. Избыточная масса тела и ожирение – это как причина развития фибрилляции предсердий, так и различные методы снижения массы тела очень важны у пациентов с фибрилляцией предсердий. Важно выявлять обструктивное апноэ сна. Что еще очень важно – самые жесткие рекомендации в отношении алкоголя. Итак, уважаемые коллеги, мы не рассматриваем фибрилляцию предсердий изолированно.

00:03:48

Безусловно, тактика профилактики инсульта у пациента с фибрилляцией предсердий строится из оценки риска инсульта. Мы должны оценивать и переоценивать риски инсульта. В наших клинических рекомендациях сохранена оценка риска инсульта по шкале CHA2DS2-VA. И здесь мы, уважаемые коллеги, подчеркнем два важнейших аспекта. Первое, что временные характеристики фибрилляции предсердия на сегодняшний день не играют роли. Если у пациента был пароксизм фибрилляции предсердия, то необходимо назначить антикоагулянтную терапию. И очень важно, что аспирин, ацетилсалициловая кислота не являются альтернативой оральной антикоагулянтной терапии. Очень важно оценивать риск кровотечений, но оценка риска по существующим шкалам не является противопоказанием, не определяет противопоказания для назначения антикоагулянтной терапии. Она является показанием, для оценки модифицируемых факторов риска кровотечения и их контроля.

00:04:55

И среди этих модифицируемых факторов риска кровотечения мы с вами видим вновь те коморбидные состояния, о которых у нас говорили, не буду повторяться, но есть еще несколько факторов. Это сопутствующая терапия, это прием нестероидных противовоспалительных препаратов, прежде всего по поводу болевого синдрома, часто бывает у пациентов с фибрилляцией предсердий, это важность контроля коморбидных состояний, ассоциированных с болевым синдромом, в частности с остеоартритом. Это другие факторы, прежде всего лекарственные взаимодействия, и этот контекст опять-таки очень важен. Важно всесторонне анализировать терапию, которую принимает пациент. И важно в том числе учитывать и биологически активные добавки, которые пациент может применять, и вообще тщательно анализировать рацион питания пациента. Важнейший компонент защиты слизистой желудочно-кишечного тракта. В рекомендациях предлагаются ингибиторы протонной помпы, но я хочу напомнить, что сегодня наши возможности защитить слизистую желудочно-кишечного тракта от кровотечений, особенно у пациентов с высоким риском кровотечений, с анамнезом язвенной болезни желудка у пациентов пожилого возраста значительно шире, и в частности, например, рибомигит, рибогит – это тоже возможность защиты желудочно-кишечного тракта на всем протяжении слизистой. Ингибиторы протонной помпы, напомню, работают только в желудке.

00:06:26

В контексте лекарственных и пищевых взаимодействий, например, почему так важен алкоголь, обратите внимание, что алкоголь повышает концентрацию практически любого орального антикоагулянта, тем самым повышает риск кровотечения.

00:06:37

Важнейший компонент, на который мы всегда обращаем внимание, когда оцениваем риски кровотечений, это состояние функции печени. И я напомню вам, уважаемые коллеги, что пациенты с циррозом печени, пациенты с неалкогольной жировой болезнью печени, это пациенты, которые часто имеют неклапанную фибрилляцию предсердий, имеют показания для назначения антикоагулянта. И, конечно, оценка рисков кровотечений у этих пациентов очень важна, но мы должны помнить, что это состояние протромботическое с высоким риском тромбоза. И несмотря на то, что у нас нет отдельных исследований, которые бы выполнялись именно у пациентов с заболеваниями печени, но тем не менее наблюдательные исследования дают нам возможность говорить о том, что прямые оральные антикоагулянты безопаснее варфарина у пациентов с активным заболеванием печени. И их эффекты не отличаются от таковых, которые мы видим в общей популяции.

00:07:33

Когда мы говорим о нарушении функции печени, мы должны понимать, как она оценивается. И в этом контексте мы должны оценивать по шкале Чайлд Пью, это шкала, которая используется для классификации цирроза, учитывается наличие печеночной энцефалопатии, асцит по данным ультразвукового исследования, уровни билирубина, альбумина, международного нормализованного отношения. В зависимости от отклонения начисляется тот или иной балл, и мы классифицируем пациентов в зависимости от количества баллов на категории, на классы. 7, 9, класс Б и С больше 9 баллов тяжелый декомпенсированный цирроз. И вот здесь очень важно, что при оценке соответствующей циррозу печени класса А, то есть 7 баллов, у нас нет ограничений по использованию оральных антикоагулянтов. У пациентов с классом Б не следует использовать ривароксабан, можно использовать другие антикоагулянты с осторожностью. Класс C противопоказания для всех методов антикоагуляции необходимо выбирать альтернативу, в частности, окклюзия ушка левого предсердия может быть такой альтернативой.

00:08:51

Тромбоцитопения, сразу оговоримся, что это тоже фактор риска кровотечений. И, уважаемые коллеги, мы должны с вами подчеркнуть, что тромбоцитопения никогда не оценивается на основании единственного анализа крови. Поэтому очень важно анализировать, подтверждать уровень тромбоцитов, особенно если это сниженные тромбоциты, анализировать возможные причины, оценивать риск кровотечения и, соответственно, алгоритм действий. Если меньше 20 тысяч количества тромбоцитов, мы избегаем антикоагулянтов. Это риск спонтанных кровотечений. Если от 20 до 50 тысяч, это очень большая осторожность и возможность назначения антикоагулянтов в половинной дозе, особенно если имеются факторы риска кровотечений. Если больше 50 тысяч, мы продолжаем терапию, но с осторожностью. Таким образом, критически для нас является снижение уровня тромбоцитов меньше 50%.

00:09:49

Итак, антикоагулянтная терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий. Все клинические рекомендации отдают предпочтение прямым оральным антикоагулянтам по сравнению с варфарином. Соответственно, перед нами стоит вопрос, каким образом выбрать прямой оральный антикоагулянт. Я напомню, что в нашей стране зарегистрировано 3 прямых оральных антикоагулянта, ингибитор тромбина добегатран и 2 ингибитора 10-ого фактора свертываемости крови ривароксабан и апиксабан. Прямых сравнительных исследований между этими оральными антикоагулянтами никогда не проводилось и они никогда не будут проведены в том классическом рандомизированном контексте, как мы привыкли видеть в области доказательной медицины. Но тем не менее мы сейчас с вами, понимая особенности каждого антикоагулянта, понимая портрет пациента, его индивидуальный профиль факторов риска, причин развития фибрилляции предсердий, его индивидуальные факторы риска кровотечения, да, можем подобрать индивидуальную антикоагулянтную терапию. Повторюсь, прямые оральные антикоагулянты обладают преимуществом перед варфарином.

00:11:03

И ривароксабан является первым и одним из наиболее изученных прямых ингибиторов фактора А, 10-го фактора свертываемости крови. Он первый появился в клинической практике, и по сути это ознаменовало собой начало эры прямых оральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий, которые позволили значительно снизить риски инсульта у этой категории больных и, по сути, сегодня являются, можно сказать, жизнеспасающими лекарствами для этих препаратов. Но поскольку ривароксабан появился одним из первых, он раньше всех появился, то, соответственно, у этого препарата имеется на сегодняшний день большое количество дженерических препаратов.

00:11:55

Важно подчеркнуть, что ривароксабан за свою доказательную историю был изучен в самых разных популяциях больных, и клинические исследования, на основании которых одобрены показания для ривароксабана, очень обширны. Это не только неклапанная фибрилляция предсердий. Но это и лечение венозных тромбозов, это профилактика венозной тромбоэмболии у пациентов, которые подвергаются ортопедическим вмешательствам, это лечение тромбоза глубоких вен, это острый коронарный синдром, стабильная ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий. И надо сказать, что вот эти показания являются для ривароксабана уникальными, да, и создана специальная так называемая сосудистая доза препарата, которые используются при необходимости интенсификации антитромботической терапии. Но сегодня мы говорим с вами именно о неклапанной фибрилляции предсердий.

00:12:54

Я напомню, что ривароксабан – это препарат с высокой биодоступностью среди прямых оральных антикоагулянтов, с быстрым началом действия. Очень важно подчеркнуть, что концентрация ривароксабана не зависит от пола, массы тела или возраста. Это ключевые компоненты, потому что масса тела очень часто ограничивает, ставит вопросы об адекватности дозирования любой антитромботической терапии. А возраст – это также особая ситуация. В пожилом возрасте мы очень мало имеем фармакокинетических данных, а пациенты с фибрилляцией предсердия – это прежде всего пациенты пожилого возраста.

00:13:36

И подчеркнем, что если мы говорим о дженериках ривароксабана и, в принципе, о дженериках антикоагулянтов, то очень важно, насколько дженерический препарат соответствует по биоэквивалентности оригинальному препарату. И в частности, Зинакорен компании Акрихин полностью биоэквивалентен одинаково Ривароксабана оригинальному при сопоставимом профиле безопасности. Напомню, что при исследованиях биоэквивалентности мы оцениваем концентрацию лекарственного препарата в сыворотке крови. Допускается диапазон колебаний от 80 до 120% в зависимости от референсного препарата. Что это означает для антикоагулянта? Если концентрация дженерикового препарата приближается к 120%, то значительно повышается риск кровотечений. Если она находится на уровне 80% от оригинального препарата, то, соответственно, теряется эффективность. И вот здесь достаточно визуального, скажем так, ознакомления с графиками динамики концентрации зинакорена по сравнению с оригинальным препаратом для того, чтобы понять и увидеть, насколько четко совпадают кривые. Средний столбик, обратите внимание, очень хорошее совпадение кривых зинакорена с оригинальным ривароксабаном, которое соответствует тому, что соблюдаются все эти правила, во-первых, а во-вторых, что зинакорен сохраняет профиль эффективности и безопасности оригинального препарата.

00:15:29

То же самое можно сказать и о дозе 20 мг зинакорена, доза, которая используется у пациентов с фибрилляцией предсердия без нарушения функции почек.

00:15:32

Таким образом, зинакорен, как представитель ривароксабана, имеет предсказуемую фармакокинетику, фармакодинамику, которая обеспечивает его преимущество и его благоприятное воздействие у пациентов с фибрилляцией предсердий. Ни один препарат не решен рисков лекарственных взаимодействий, но для ривароксабана, чуть позже я это покажу и продемонстрирую, риски лекарственных взаимодействий минимальны.

00:16:04

Что еще мы учитываем, когда думаем о том, какой антикоагулянт назначить нашему пациенту? Насколько портрет пациента, с которым мы имеем дело, соответствует портрету пациента, которые были включены в регистрационные исследования? И для ривароксабана это исследование Рокет. И если мы сравним популяции других регистрационных исследований для других представителей класса с российской популяцией по данным регистрам, то мы увидим, что именно популяция исследования Рокет оказалась наиболее близкой к тому портрету усредненного пациента с фибрилляцией предсердий, с которым мы встречаемся в нашей реальной клинической практике.

00:16:44

Очень важно, что данные рандомизированного клинического исследования были подтверждены многочисленной практикой применения, и данные исследования в реальной практике, в том числе и у пациентов пожилого возраста, абсолютно воспроизводят результаты, которые были получены в регистрационном исследовании, в рандомизированном контролируемом исследовании, где ривароксабан сравнивался с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий. И очень важно, что профиль безопасности ривароксабана доказан в самых разных популяциях пациентов с высоким риском кровотечения. Это и пациенты, подгруппа пациентов исследования Рокет с высоким риском кровотечений. Это пациенты с фибрилляцией предсердия и хронической болезнью почек, в том числе пациенты с анемией. И это пациенты пожилого возраста.

00:17:40

Мне, как представителю геронтологического научно-клинического центра, всегда очень важно видеть, насколько подтверждена безопасность применения антикоагулянтной терапии у нашей категории гериатрических пациентов. И вот ривароксабан может похвастаться, имеет в своей доказательной базе уникальное исследование Сафир. Обратите внимание, средний возраст пациентов 86 лет, и это те самые гериатрические пациенты с сердечной недостаточностью, с анемией, каждый второй имел низкую скорость клубочковой фильтрации. 40% пациентов с деменцией, треть пациентов с анамнезом падений. И в этом исследовании абсолютно сохранена клиническая выгода применения ривароксабана по сравнению с варфарином в виде снижения риска инсульта, снижения смертности и более низкого риска больших кровотечений, включая внутричерепные кровоизлияния. Таким образом, баланс пользы и эффективности ривароксабана подтверждены в том числе и у этой сложной категории больных. Особую категорию пациентов представляют собой пациенты с хронической болезнью почек.

00:18:51

И здесь мы должны учитывать не только, как сохраняет ли антикоагулянт свой профиль безопасности, но и то, как антикоагулянт влияет на функцию почек. И вот наши коллеги из Сеченовского университета выполнили это уникальное исследование у пациентов с хронической болезнью почек четвертой стадии фибрилляции предсердий. Где продемонстрировали, что у этой сложной категории пациентов применение ривароксабана сопровождается улучшением функционального состояния почек.

00:19:22

И надо сказать, что данные эти исследования дополняют те данные, которые мы имели уже на основе анализа данных исследований по влиянию прямых оральных антикоагулянтов на функцию почек по сравнению с варфарином в других клинических когортах. И обратите внимание, что именно ривароксабан оказался наиболее таким препаратом, который в значимой мере снижал риск развития скорости клубочковой фильтрации, риск развития острого почечного повреждения, удвоение креатинина сыворотки и почечной недостаточности.

00:20:06

Но когда мы говорим о функции почек, мы прежде всего должны помнить, что именно функция почек определяет выбор дозы лекарственного препарата. И в этом контексте нужно сказать, что для ривароксабана самые простые критерии выбора дозы – 10 или 15 мг. Обратите внимание, только клиренс креатинина. Я обращу внимание, что для диагностики хронической болезни почек мы используем формулу CKD-API – для оценки скорости клубочковой фильтрации. Когда мы говорим о режимах дозирования, мы пользуемся другой формулой, которая называется формула Кокрофта-Голта, и традиционно считается, что она оценивает клиренс креатинина. Хотя это тоже характеристика функционального состояния почек. Но, уважаемые коллеги, результаты этих формул очень часто не совпадают. Клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Голта выше, чем скорость клубочковой фильтрации, которую мы определяем при расчете по CKD-API. И это важно помнить, что именно формулой Кокрофта-Голта мы пользуемся для того, чтобы определить потребность в изменении дозы прямого орального антикоагулянта. Таким образом, еще раз подчеркну, ривароксабан – это такой наиболее сбалансированный путь выведения между почками и печенью. Единственный критерий снижения дозы у пациентов с фибрилляцией предсердий, переход с дозы на использование дозы не 20, а 15 миллиграмм, это клиренс креатинина меньше 50. Ни один прямой оральный антикоагулянт не используется у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации меньше 15 или находящихся на диализе, несмотря на то, что имеются данные, в том числе с использованием ривароксабана, но сегодня это противопоказание для назначения прямых оральных антикоагулянтов.

00:22:10

Почему очень важно правильно выбирать дозу? Потому что неправильное дозирование прямых оральных антикоагулянтов очень мало на самом деле влияет на риск кровотечения, но практически лишает эти препараты главного их свойства – профилактики инсульта. И риск инсульта у пациентов, у которых доза прямого орального антикоагулянта назначена не в соответствии с инструкцией, повышается приблизительно в 3,5 раза. Поэтому, уважаемые коллеги, очень важно применять препараты правильно в соответствии с функцией почек. А если говорить о режиме дозирования ривароксабана, то именно в исследовании РОКИ-ТФ, важнейшим исследованием ривароксабана, рекомендованный режим дозирования был изучен проспективно

00:23:01

И было продемонстрировано, что вот эта доза, которая рекомендуется при клиренсе креатинина меньше 50, 15 мг в сутки, превосходит по эффективности и безопасности варфарин, снижая риск инсульта и системных эмболий и характеризуясь лучшим профилем безопасности по сравнению с варфарином.

00:23:24

Очень важно понимать, что прямые оральные антикоагулянты у пациентов с фибрилляцией предсердий назначаются как для первичной профилактики инсульта, так и у пациентов, перенесших инсульт. И очень важно вовремя возобновлять терапию антикоагулянтами, если инсульт случился на фоне применения орального антикоагулянта. К сожалению, международные данные показывают, что приблизительно 30% пациентов не возобновляют прием прямых оральных антикоагулянтов после перенесенного инсульта. Это нужно обязательно делать. И вот здесь в отношении ривароксабана у нас есть данные в пользу того, что он эффективен для как для первичной профилактики инсульта, так и у пациентов, который уже перенесли инсульт или транзиторную ишемическую атаку, у них сохраняется профиль эффективности и безопасности ривароксабана.

00:24:24

То, о чем я говорила в самом начале, риски лекарственных взаимодействий, полипрагмазия. Фибрилляция предсердия – это возраст ассоциированное заболевание, это заболевание с коморбидностью, поэтому часто пациенты, имеющие фибрилляцию предсердия, получают большое количество других лекарственных препаратов. И посмотрите, пожалуйста, уважаемые коллеги, на эти данные, что сопутствующая терапия и количество лекарственных препаратов не влияли на эффективность и безопасность ривароксабана у пациентов с фибрилляцией предсердий.

00:24:58

И вот здесь очень важно подчеркнуть, что для ривароксабана не описано клинически значимых взаимодействий с наиболее часто применяемыми лекарственными препаратами в лечении коморбидностей. Прежде всего, я имею в виду такие препараты, как статины, такие препараты, как противоаритмические препараты, они могут применяться с ривароксабаном, но, безусловно, еще раз подчеркну, что когда мы говорим о пациенте полиморбидном, о пациенте, который принимает большое количество лекарственных препаратов, оценка риска лекарственных взаимодействий является обязательной. И важно очень оценивать не только риски лекарственных взаимодействий, но и риски других взаимодействий.

00:25:39

Потому что, например, наши пациенты далеко не всегда воспринимают лекарственные препараты как препараты, которые могут повлиять на безопасность. Они считают, что эти препараты или биологически активные добавки, или просто травы, как они их называют, несут с собой какие-то риски. Но анамнез приема такого рода субстанций, назовем это так, обязательно нужно выяснять. Посмотрите, пожалуйста, вот лекарственные травы и ПОАК, возможен смертельный исход, клиническая ситуация пожилого пациента, который принимал дабигатран, и который, да, вот ситуация, которая сейчас нынче очень модная, для профилактики простуды принимал отвар имбиря, да, очень популярна сейчас среди всех наших пациентов. И вот выяснение, в частности, приема травяных чаев, чаев, которые включают имбирь, является очень важным, поскольку мы с вами знаем, что имбирь значительно подавляет агрегацию тромбоцитов, является сильным ингибитором P-гликопротеина, который отвечает за транспорт лекарственных препаратов, ну а сама корица также является антагонистом витамина К и тоже влияет на антикоагуляцию.

00:27:04

И, в принципе, когда мы говорим о прямых оральных антикоагулянтах, то мы понимаем, что они безопаснее варфарина. Но если ваш пациент принимает варфарин, то тем более очень важно оценивать лекарственный рацион пациента и понимать, что он влияет. И самая главная рекомендация пациенту, принимающему варфарин – избегать вот этих колебаний диеты, да, или тщательнее контролировать МНО, да, когда сезонно возрастает прием продуктов, богатых витамином К.

00:27:39

Но возвращаясь к ривароксабану, уважаемые коллеги, я уже говорила, что у ривароксабана есть уникальные показания, которые отличают его от других оральных антикоагулянтов. И это основано только, опять-таки, на данных рандомизированных контролируемых исследований. Мы с вами понимаем, что фибрилляция предсердия ассоциирована с повышением риска развития инфаркта миокарда, но только в исследованиях с ривароксабаном было продемонстрировано не только снижение инсульта и системной тромбоэмболии, но и достоверное снижение риска инфарктов, а также риск ампутации и реваскуляризации нижних конечностей. И поэтому именно для ривароксабана эта линейка исследований была продолжена. И сегодня это не тема нашего обсуждения, но тем не менее сосудистая доза ривароксабана 2,5 мг, усиление антитромботической терапии также в копилке этого препарата.

00:28:35

Ну а если говорить, основываясь на данных, которые я только что продемонстрировала, мы с вами можем заключить, что зинакорен, как представитель ривароксабана, это лучший выбор для профилактики инфаркта миокарда пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Поскольку именно наиболее выраженный эффект был отмечен для ривароксабана.

00:28:58

И еще раз подчеркну, что отличает ривароксабан от других прямых оральных антикоагулянтов. Мы с вами выбираем для нашего пациента, исходя из особенностей пациента, это в том числе и профилактика сердечно-сосудистых событий у пациентов с ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий, и простой подбор дозы. Вот те характеристики, которые отличают ривароксабан, ну а клапанная фибрилляция предсердия, стеноз митрального клапана, искусственные клапаны, это ситуация, где по-прежнему преимуществом обладает варфарин.

00:29:40

Ну и немаловажный факт, уважаемые коллеги, подчеркнем, что однократный прием ривароксабана, также это отличительная характеристика препарата от других прямых оральных антикоагулянтов, и это, безусловно, такой вклад в копилку повышения приверженности к антикоагулянтной терапии.

00:29:58

Уважаемые коллеги, разрешите вас поблагодарить за внимание. Готова ответить на ваши вопросы. Я вижу в чате, что один из вопросов есть. Если у пациента с фибрилляцией предсердия уже был инсульт или транзиторная ишемическая атака, можно ли рассмотреть вопросы вторичной профилактики? Какие в таком случае будут сроки назначения антикоагулянтной терапии после перенесенного инсульта? Уважаемые коллеги, на сегодняшний день эти сроки определяются тяжестью инсульта, во-первых, а во-вторых, наличием геморрагической трансформации, то, чего мы больше всего боимся. Но на сегодняшний день считается, существуют данные в пользу того, чтобы возобновлять антикоагулянтную терапию как можно раньше. Это будет зависеть от тяжести инсульта, но в течение двух недель при отсутствии геморрагической трансформации это должно быть сделано. Коллега спрашивает, как корректируются модифицируемые факторы риска гипертония, диабет, физическая активность при профилактике инсультов у пациентов с фибрилляцией предсердий. Артериальная гипертония, уважаемые коллеги, обязательно достижение целевого артериального давления. Очень важно, подчеркну, что у пациентов с фибрилляцией предсердия такие же целевые уровни, как и в общей популяции пациентов, в зависимости от возраста, предпочтительно в диапазоне 120-130 мм ртутного столба. Могут использоваться все классы антигипертензивных препаратов. Бета-адреноблокаторы для контроля частоты сокращения желудочков. Это один из важных факторов. Если больше 80, то рекомендуется включать в терапию бета-адреноблокатор. Сахарный диабет. Нет противопоказаний для использования современных антидиабетических препаратов. Принципы определения индивидуального целевого уровня гликированного гемоглобина точно такие же. Физическая активность. Стремимся к рекомендованному уровню 150 минут в день умеренной физической активности. Для пациентов с любой сердечно-сосудистой патологией это важно, но, безусловно, ориентируемся на общее состояние пациента, на его способность выполнять физические нагрузки, да, и вопросы физической реабилитации у пациентов с фибрилляцией предсердия очень важны. Поощряем любую физическую активность. Ну, а помня, что это пациенты, как правило, еще и пожилого возраста, важны не только аэробные упражнения, но и упражнения на развитие мышечной массы. То есть силовые упражнения также очень важны. То есть поощряем ходьбу, поощряем физические упражнения на развитие мышечной массы и силы и поощряем упражнения для развития баланса. Специальных рекомендаций, каких-либо противопоказаний нет. Безусловно, индивидуальный подбор интенсивности физической активности. Коллеги, есть ли еще вопросы? Коллеги, вижу, что в чате в основном благодарности. Очень приятно, что вы высоко оценили нашу сегодняшнюю встречу. Спасибо за добрые слова. Надеюсь, информация, которую я представила, будет полезна в работе. Спасибо большое за внимание.