Реабилитация пациентов во время и после облучения органов малого таза. Клинический пример применения препарата Гепан

В принципе, за большую информативную лекцию по данному вопросу. И мы данную секцию, да, завершим секцию, не заседание, докладом реабилитации пациентов во время и после облучения органов малого таза. Клинический пример применения препарата Гепан. Федоренко Наталья Анатольевна, будьте любезны.

Добрый день, уважаемые коллеги, я позволю себе немножко разбавить химиотерапевтическую такую вот нашу секцию, вернуться от прекрасных космических путей немножечко на Землю, поддержать хирургов в их локальных методах лечения и поговорить о втором локальном методе лечения, о лучевой терапии. Почему?

00:00:56

Потому что, хотят хирурги или нет, но у большинства онкологических больных лучевая терапия на сегодняшний день используется. И чаще она используется в сочетании с гормоно-лекарственной иммунотерапией. И даже в предыдущих всех докладах, клинических примерах практически везде на каком-то этапе присоединялась лучевая терапия. Неважно, это адъювантное лечение, не адъювантное, либо это уже на этапе какой-то паллиативной помощи. Но лучевая терапия есть, и, соответственно, если есть лучевая терапия, значит, есть, к сожалению, все побочные эффекты лучевой терапии.

00:01:35

Хорошо, что на сегодняшний день мы говорим о реабилитации, потому что мы достаточно хорошо научились лечить наших пациентов, продлевать им жизнь, даже если мы их не излечиваем. И поэтому они у нас доживают до всех побочных реакций и побочных явлений. Когда же нужно начинать реабилитацию, в принципе, онкологических больных, ну и то же самое у пациентов, которые получают лучевую терапию. Подготовительный этап начинается с момента установки диагноза, и важно, чтобы максимум информации пациент получал от врача. Лечебный этап начинается, если мы говорим о лучевой терапии, с момента, когда выработана тактика лечения, и мы решили, что будет лучевая терапия. Очень много пациентских сообществ, информации в интернете, где прочитать можно все, кроме того, что на самом деле нужно знать пациенту. И даже врачи, не радиотерапевты, иногда говорят абсурдные вещи, не будем это глупостью называть. И пациент вообще, скажем так, не все врачи видят разницу между химиотерапией и лучевой терапией. И, соответственно, разница между побочными действиями. И врач, уже лучевой терапевт, перед началом лечения максимально должен рассказать, что может быть. В начале своей деятельности я рассказывала все побочные действия, которые могут быть, и пациент выходил из кабинета, лучевая терапия не началась, а вот побочные действия начались. Поэтому, конечно, ну так скажем, в общих чертах, опять же, доктор знает, на какой дозе, какой локализации мы уже можем ждать, и, соответственно, задавать наводящие вопросы, объяснять, с чем это связано, потому что очень многое сейчас, особенно последние 2-3 года, списывается на ковид. Вот что бы у пациента ни происходило, он сам считает, что это у него начался ковид. И доктора все говорят, это ковид и все. А это лучевые реакции. Ранний восстановительный период начинается с момента выписки пациента, и лучевой терапевт, давая эту выписку, даже если у пациента в моменте нет вообще никаких проявлений лучевой реакции, должен рассказать, что она может быть. Потому что, ну, в большинстве случаев пациенты не привязаны к лучевому терапевту, потому что там поток, там много больных, и если он еще после выписки, врач будет всех наблюдать, это просто физически невозможно. Пациент приходит в ЦАО, приходит к онкологу, который тоже не знает, с чем связано вот это все и когда это может быть. Поэтому хотя бы в общих чертах пациент должен знать, с чем он столкнется, ну и его родственники, куда ему бежать. Поздний восстановительный период длится всю оставшуюся жизнь.

00:04:29

К сожалению, иногда лучевые проявления приносят больше вред пациенту, чем сама болезнь даже первичная, и иногда он приходит, его мало что беспокоит, а уходит от лучевого терапевта с очень выраженным нарушением качества жизни. Иногда наша терапия, к сожалению, вообще нивелирует результаты основного заболевания, не позволяет в нужные сроки продолжить второй этап лечения, иногда без перерыва завершить лучевую, но чаще все-таки химио-лучевую терапию, очень сильно снижает качество жизни пациента и до сих пор, к сожалению, является причиной инвалидизации и гибели пациента.

00:05:13

00:05:15

Поскольку здесь лучевых терапевтов, наверное, два вместе со мной, я прям... Ну или три, да? Лучевые повреждения, реакции делятся на два. Ранние и поздние. Ранние возникают во время лечения, и первые три месяца мы считаем это ранними реакцией. Поздние, вот все, что свыше трех месяцев, все оставшуюся жизнь. Ранние, они общие, то есть общие они всегда только ранние, и они вообще не специфичны. Они, вот поэтому их с ковидом путают, но могут немножечко быть привязаны к той локализации, которую мы облучаем. Местные, сейчас вот так вот. Переведу, будет понятнее.

00:06:00

Всегда связаны с функциональными нарушениями кровообращения, радиационной гибели клеток, в том числе здоровых, и снижением репараций в тканях. Поздние всегда уже связаны с морфологическими изменениями. Больше всего страдают мелкие сосуды, микротромбы. Хроническая ишемия, атрофия, некроз, язвы, все, с чем мы потом сталкиваемся. И наша основная задача воздействовать как раз-таки на раннее.

00:06:31

Потому что на позднее, ну, воздействуй, не воздействуй, надо воздействовать, но там наша задача снизить, скажем так, клинические проявления. А на ранних мы можем предотвратить развитие поздних. Какие же факторы риска? Я бы их поделила на две группы — это то, на что мы никак не можем воздействовать, и это их большинство. Доза ионизирующего излучения, она есть предписанная, прописанная в клинических рекомендациях. Сейчас очень хорошая идет тенденция к снижению этих доз, к более, так скажем, индивидуализации подхода. Например, при плоскоклеточном раке анального канала, при плоскоклеточном раке пищевода эти дозы снижаются, и прям пересмотр этого дозирования идет, ну, наверное, каждые 5 лет. Но, опять же, она есть, и в рамках нее мы работаем. Точно так же площадь облучения, время облучения. То же самое с уровнем радиочувствительности ткани. Ну, где возникла опухоль, там мы и лечим. Хорошо, если она возникла, где более радиочувствительная. Если нет, ну, там мы и дозу повышаем, и площадь облучения зачастую. Наличие сопутствующей патологии тут уже важно. В стадии декомпенсации мы, скорее всего, так и так не возьмемся за лечение. Но, например, особенно если это опухоль ротовой полости, ОГШ, санация ротовой полости нам поможет уменьшить эти повреждения, а иногда возможность дает завершить лечение. И здесь, да, пациент, конечно, может 5 лет ходить, делая вид, что он не догадывается, что у него есть опухоль, но когда ему диагноз поставлен, лечить его желательно прямо в этот же день начать. И вот тут промедление в две недели, смертиподобно. И, конечно же, то, что полностью на совести медперсонала, это ошибки при планировании и при проведении. Конечно, не ошибается только тот, кто ничего не делает, и ошибки эти есть и будут, потому что это человеческий фактор, но наша задача вот с этим работать.

00:08:40

Большинство центров используют классификацию РТОК, оценка шестибальная, частота лучевых реакций, мы должны к этому стремиться, не должна превышать 5%, и, конечно же, не должно быть в современном мире с современным оборудованием лучевых повреждений 4-5 степени, но они есть.

00:09:00

Если мы говорим о пациентах с повреждениями органов малого таза, этих пациентов очень много и становится их больше. Почему? Потому что, например, рак прямой кишки. Сейчас все больше идет тактика watch and wait. И пациенты эти не идут на операцию. И, соответственно, вот это все, что облучалось, большинство не уносится при хирургическом методе. И, казалось бы, доза в 50 грей применяемая, она не является радикальной, и лучевых повреждений выраженных быть не должно поздних, но они есть. И пациенты эти начали к нам обращаться. Рак анального канала. Заболевание, которое раньше крайне редко мы видели, сейчас таких пациентов вот прям с каждым годом становится в разы больше. Как уже сказала, дозы пересматриваются, дозы идут немножечко на уменьшение. Хотя по-прежнему многие лучевые терапевты как давали 60 грейд, так и дают. И вот здесь выраженные лучевые повреждения. Ну и, конечно, большая группа гинекологических пациенток и пациентов с заболеванием предстательной железы.

00:10:11

С чем еще мы сталкиваемся в своей работе? Лично я уже как человек, который реабилитацией занимается. И вот от того, насколько честно мы вот тут ответим на вопрос, зависит дальнейшая иногда исход болезни, жизни пациента, как это ни громко звучит, потому что иногда это объективно очень сложно отследить. Лучевые повреждения есть всегда. Степень выраженности их разная. ПЭТ-КТ, он видит лучевые повреждения, там тоже идет активное накопление веществ. Дифференцировать одно от другого трудно. Дополняется это все, например, МРТ. Тоже нам описывают фиброз под вопросом, рецидив, остаточная опухоль под вопросом. Соответственно, иногда надо какое-то волевое решение применять.

00:11:10

Чем мы можем помочь? На самом деле, не сказать, что мало чем. Другое дело, что не всегда мы этим занимаемся. Конечно же, тут зависит от того, с какими жалобами пришел пациент и с тем, что у него есть. Конечно же, это инфузионная терапия.

00:11:27

Тут в зависимости от того, что в данный момент пациенту нужно.

00:11:35

Нужна гемостатическая, противоболевая терапия. Конечно, с болью приходят многие. И хорошо, что сейчас во многих онкологических учреждениях есть противоболевая служба. Они называться там альгологами могут, паллиативными онкологами. Но это есть, если этого нет в ЦАОПах, в каких-то городских клиниках, во всех федеральных центрах есть и они оказывают свою помощь.

00:12:02

Точно так же очень важно нутритивную поддержку оказывать нашим пациентам. Все они хотят кушать вот так, но мы им чаще всего так кушать не даем.

00:12:09

Местная терапия. Это для примера различные препараты.

00:12:15

00:12:17

Физиотерапия. То, что боятся все. Я онколог тоже по образованию, второе радиотерапевт, и уже дальше реабилитация. И, конечно же, физиотерапии во всех этих оборудованиях обычно первое противопоказание – это наличие онкологического заболевания. Но вот это все пересматривается, меняется, и у нас реабилитация включена в клинические рекомендации. Но там не такой большой спектр, особенно все, что касается еще и реабилитации пациентов после лучевой терапии, но это есть.

00:12:55

И я прям призываю теперь уже активно всех это использовать. Почему? Потому что, ну, как минимум, это не так дорого стоит. Если сравнивать с оборудованием для лучевой терапии, если сравнивать с препаратами для лекарственной терапии, вот физиотерапия, она прям копеечная, не занимает много места в плане каньоны не нужно строить, но очень хорошо помогает пациентам. С различными локализациями. Здесь мы говорим про пациентов с проблемами в малом тазу, но это используется везде. Магнитно-лазерная терапия, электрофорез.

00:13:32

Электрофорез с различными препаратами, опять же, в зависимости от того, что нам нужно. От спазмолитиков до там димексида, как противовоспалительное, как рассасывающие средство.

00:13:49

Пневмокомпрессия, массаж в электростатическом поле. Опять же, один кабинет небольшой, где лично у нас стоит это все. Нам бы хотелось расшириться, но пока нам не дают.

00:14:05

Это используется у женщин, но опять же, например, у пациенток с отеками пресс-терапия, это гинекологические пациентки, особенно у которых в анамнезе была операция плюс лучевая терапия, это пациенты с предстательной железой после операции, после лучевой терапии, это пациенты, если саркомы были, то очень хороший эффект мы видим.

00:14:33

Если этого оказалось недостаточно, либо параллельно. Гипербарическая оксигенация, активно используемая в Советском Союзе и неправомерно, на наш взгляд, забытая в 90-е годы. В какой-то момент этих в Москве осталось всего несколько аппаратов. Это институт Склифосовского и ЦКБ. Сейчас многие частные центры покупают. Они выглядят гораздо симпатичнее. Есть для сидячего использования, например, если пациент лежать не может. Мы рекомендуем, направляем, в частных центрах не так дорого эти сеансы стоят, параллельно пациенты все это могут получать.

00:15:16

Так для себя, опять же, накидали лекарственную терапию, например, лучевых проктитов по синдромной коррекции.

00:15:26

Вторая проблема, кроме проктитов, это, конечно же, циститы. Опять же, я занимаюсь этим шестой год. На мой взгляд, это более мучительно для пациента, чем проктиты протекает, и более мучительно для врача, потому что лечиться это сложнее, длительнее, муторнее, так скажем, с более частыми рецидивами и менее удовлетворяющими всех результатами. Конечно же, зависит от того, какую дозу получил мочевой пузырь. Например, опять же, сейчас активно стала использоваться тримодальная терапия для лечения рака мочевого пузыря. И мы видим хорошие эффекты. Пациенты все больше, естественно, отказываются от калечащих операций. Сейчас уже начали приходить пациенты, которые 2-3 года назад получили эту терапию, и мы видим проявления. Хотя, честно, как радиотерапевт мы думали, будет хуже. В моменте они вообще хорошо переносят эту терапию. Каких-то выраженных циститов даже у пациентов с предстательной железой и гинекологических пациенток мы видим гораздо больше. Но вот с поздними циститами они приходят, скажем так, не чаще, чем пациенты, например, которым пролечена была предстательная железа.

00:16:48

Лечение. Нехирургическое, то, к чему мы все стремимся, это то, о чем я говорила, это физиотерапия, инфузионная противоболевая терапия, гипербарическая оксигенотерапия и, конечно, внутрипузырное введение различных препаратов, в частности, хондроитинсульфата. И, к сожалению, если это все неэффективно, либо параллельно, скажем так, малоинвазивные методики, это там нефростомия, если это все не помогает, то цистэктомия.

00:17:19

Что мы применяем в последнее время? Это немецкий препарат Гепан. 40 миллилитров стерильного раствора вводится внутрипузырно. Сначала, как рекомендовано производителем, это раз в неделю, еженедельно 4 введения. Здесь, конечно, очень важно, таких пациентов много, кому это хотелось бы сделать, но иногда пациенты больше 10-15 минут вообще не могут в пузыре ничего удержать, и тут тогда это просто бессмысленно. Потому что как минимум 30 минут, а желательно час-два. И затем препарат вводится раз в неделю. В нашей практике у нас несколько пациентов прошло, кому-то еще 4 введения было, кому-то еще 6.

00:18:08

Активно Боткинская больница сейчас этот препарат использует. Они даже пишут статьи, очень хорошо им нравится, как это используется. Но вот это исследование было проведено в Германии. Как мы видим, здесь заболевание мочевого пузыря, тело матки, предстательная железа и прямая кишка. До этого пациенты получали различные виды терапии, чаще всего не с очень хорошим эффектом. Симптоматика нам всем понятна.

00:18:36

И после введения этого препарата мы видим, как с разной периодичностью все-таки все эти симптомы регрессируют потихонечку.

00:18:44

Как клинический пример у нас пациентка с лучевым циститом 2-ой степени. В анамнезе заболевания шейки матки. Сочетанная химио-лучевая терапия в 2023 году. Не в нашем учреждении она ее проходила. И ко мне она уже пришла на прием как к реабилитологу. У пациентки гидронефроз, нефростомия слева. На сегодняшний день уже несколько замен этих было. И у пациентки по месту жительства неоднократно внутрипузырно вводились различные препараты, на фоне введения которых ей раз от раза становилось хуже. Препарат менялся, геморрагический цистит, эрозии. Человек измучился, женщина достаточно молодая, сохранная, пришла к нам, мы попробовали препарат Гепан. Она удерживала даже не 30 минут, она час могла удержать в мочевом пузыре. Помимо этого мы использовали все то, о чем я раньше говорила, и инфузионную терапию, и физиотерапию. И пациентка уже после первого введения отметила выраженную положительную динамику. У нее ночные мочеиспускания прекратились, она перестала отмечать кровь в моче. После четвертого введения пациентка сказала, я себя прекрасно чувствую, надо убирать нефростому. К сожалению, ей пока ее по-прежнему не убрали. Там надо пластику делать. Но опять же поскольку хирурги готовят ее к этой операции, урологи, они там различные исследования делают. Думают, откуда брать вот этот пластический компонент. И вот неделю назад ей сделали цистоскопию и по цистоскопии, не у нас делала, нет снимков этих, выраженная динамика, ушли эрозии.

00:20:40

Поэтому мы активно призываем использовать этот препарат. Точно так же, как для лучевых проктитов, мы сделали для себя табличку «Как можем лечить лучевые циститы». Кроме того, с чем мы еще сталкиваемся, это у наших гинекологических пациенток, это вагиниты

00:20:57

Они не классифицируются по РТОК никак, но вот вы представляете, это снаружи, внутри там то же самое у них все, и насколько это мучительно. Пациентка возрастная вот эта была. До лечения, это имеется в виду до реабилитационного лечения, но после химио-лучевой терапии она пришла, мы начали проводить терапию, она действительно заболела ковидом, долго лечилась, опять регресс всего, что мы делали, но в итоге получилось ей помочь.

00:21:31

Вот так в зеркалах выглядит шейка матки до начала реабилитационных мероприятий. Скажу, параллельно в кишке приблизительно все то же самое у них происходит. Кстати, вот говорила, определить рецидив, не рецидив, но достаточно часто в последнее время к нам стали обращаться даже химиотерапевты. Не так давно была пациентка, она, скажем так, с метастатическим, гинекологическая пациентка, поражением, но там легких, не локальный рецидив. У нее настолько выражен проктит и цистит, что она не может вылежать введение химиопрепаратов. Из-за этого оно все время откладывается, переносится. Обратились к химиотерапевту, попросили хоть как-то это купировать, чтобы системное лечение продолжить. Мы смогли ей помочь.

00:22:19

К сожалению, если все наши мероприятия не помогают эндоскопически, моменты нам в помощь как для кишки, так и для мочевого пузыря. На мой взгляд, для мочевого пузыря хуже результаты. Для кишки, конечно, лучше аргоноплазменная, например, коагуляция.

00:22:39

Если и это не помогает, то это, к сожалению, большие хирургические вмешательства. Этим занимаются у нас отделения лучевых повреждений в Обнинске. Больные все очень тяжелые. Результаты даже таких больших операций, к сожалению, не всегда хорошие. Многие из пациентов после эвисцерации погибают. Это зачастую молодые пациентки гинекологические.

00:23:02

Ну и наша основная задача не допускать этого, а, соответственно, использовать современное оборудование. Это кажется банальным, но я в силу того, что работаю в федеральном центре, часто езжу по регионам с какими-то проверками, с чем-то еще. И стоит линейный ускоритель и, скажем так, аппарат прошлого поколения. И большинство пациентов, не буду говорить где, лечат на прошлом поколении, потому что так исторически сложилось. Докторам иногда не хочется переучиваться, так удобнее. Им вообще нравятся результаты. Они 50 лет так лечат, и вон соседи живы. Тщательное планирование. Тут нет радиотерапевтов, поэтому не буду останавливаться. Если возможно, индивидуальное фракционирование. Наблюдение пациента, потому что мало назначить пациенту, важно проследить, чтобы он это все использовал и применял. Ну и, конечно, опять же, чтобы пациент соблюдал рекомендации, назначенные нами с вами.

00:24:07