Рецидивирующий вагинит: в чем проблема?

Здравствуйте! Здравствуйте, уважаемые коллеги! Очень рада всех вас видеть. Хочу поздравить с наступающим праздником весны. Всем нам уже хочется солнышка, тепла, но проблемы не отступают. И проблема патологических выделений и связанных с ними воспаления тоже всегда являются лидирующими при обращении наших пациенток на прием. Итак, мы начинаем. Все готовы? Ну, вижу, все готовы, да, и поэтому мне бы очень сильно сегодня, уважаемые коллеги, хотелось с вами поговорить не только о патологических выделениях, потому что, в принципе, у нас даже диагноза по МКВ такого нет, согласитесь? Поэтому в данном случае мы говорим именно о ситуации, связанной с усилением воспалительного процесса, который сопровождается определенным изменением цервикального состава. И вот если относиться не как к патологическим выделениям, а как к реакции со стороны организма, то, соответственно, мы будем знать, как двигаться дальше. Почему? Потому что именно как раз эта проблема, о которой я сегодня хочу поговорить, она немножко меняет наше не то что мировоззрение, но заставляет относиться чуть-чуть по-другому.

00:01:35

Поэтому, соответственно, все прекрасно, когда пациентка приходит на прием к нам, допустим, просто на чек-ап, или для посещения каких-то мероприятий, бассейна или санатория. Это вообще было бы прекрасно. И у нее все замечательно. В этом случае мы видим блестящую, розовую, слизистую, хорошие пальмовидные складки. наличие бледно-розового цвета, отсутствие отечности. И, соответственно, мы всегда в данном случае пишем практически здорова, санировано. И это именно как раз нормальное функциональное состояние влагалища, которое обусловлено его здоровым микробиомом. И мы радуемся вместе с женщиной, что выделения у нее есть, но они, конечно, совершенно нормальные, характерные для нормальной жизнедеятельности организма.

00:02:34

Но давайте все-таки разберем вот такую ситуационную задачу, потому что не просто мы поговорим о выделениях и не просто о кейсах, а я хочу именно начать с ситуационной задачи. Итак, пациентка, обратите внимание, она молодая, обратилась с жалобами на зуд и отек в области влагалища, дизурию периодически после полового контакта в течение достаточно длительного времени. И непосредственно это время было, как мы посмотрим с вами ниже, в течение трех лет. Кроме этого, ее беспокоили сухость во влагалище, попадание воздуха в период полового контакта, то есть сухость и тут же попадание воздуха, диспареунию и депрессию вследствие этого. Это была, вы знаете, убитая женщина, действительно, которая в принципе ничего не хотела. И она уже отчаялась ходить по врачам и пришла, потому что муж при обследовании с урологом тоже рассказал эти проблемы, обратился, может быть, у него проблемы, что жена не хочет заниматься половой жизнью. А проблема была именно как раз в том, что пациентку в течение трех лет беспокоили явления данные. Когда она обращалась, то ей периодически ставили либо рецидивирующий бактериальный вагинос, либо неспецифический вагинит, либо периодически вульвагинальный вроде как кандидоз. И самое интересное, что вот знаете, такого классического какого-то отношения у нее не было, что по анализам, что это четко анаэробная микрофлора, здесь четко аэробная или четко грибы рода кандида, то есть все было, конечно, по анализам смешано. И на назначаемое ей лечение здесь небольшое количество перечислено, она не получала эффекта. Наоборот, она отметила, что на введении таблетированных препаратов она отмечала вообще невыносимое жжение. Кроме этого, она получала Ярину в течение последних полутора лет, но надо отдать должное, что Кок она принимала 10 лет в общей сложности и последние 7 лет постоянно. Был сделан перерыв 6 месяцев и потом последние 7 лет постоянно. Ярина ей была рекомендована с целью коррекции аденомиоза. Я вот ничего не вру, это вот реально случай из практики. И видите, вот буквально совершенно свежий. По результатам МРТ. Я, конечно, не знаю, с какой целью ей была рекомендована Ярина, но я тут просто вам констатирую этот случай из жизни. О проблемах контрацепции в период аденомиоза мы, наверное, поговорим в другой случай. Она прошла обследование, где, видите, у нее была цитология, на которую доктор не обратил внимания. Но что было у нее по данным цитологического исследования шейки матки? Обратите внимание, атрофия и реактивное воспаление без ЭТП. Да, НИЛМ, но все равно присутствовало реактивное воспаление. Также она наблюдалась у гастроэнтеролога в течение 2025 года. Ей проводилось лечение хеликобактер знаменитый с антибактериальным курсом. Но кто знает, как лечит хеликобактер, тот знает, надо еще уметь выжить после данного лечения, видя, какое количество препаратов принимают наши пациентки. Но самое интересное, что контроль, это был результат положительный, то есть хеликобактер никуда не ушла, и ей планировались антибактериальная терапия повторно. Помимо этого, она наблюдается постоянно у маммолога в связи с неблагоприятным анамнезом. Она обследована, и вот наибольшие такие нюансы, которые мы отметили, для нас интересны. Общий анализ крови нет анемии, то есть биохимия совершенно хорошая, но из гормонов у неё уровни ФСГ, ЛГ нормальные, а вот эстрадиол менее 10. И в этом случае мы можем говорить о том, что гормональные контрацептивы сработали функционально, но есть определенные нюансы в их назначении.

00:07:07

Поэтому, конечно, проблема шире. И посмотрим ее анамнез. То есть здесь достаточно большое количество оперативных вмешательств. А что значит количество оперативных вмешательств за последние 10 лет? Это каждый раз применение антибактериальной терапии. Причем аппендэктомия, флегмонозная, аденоидэктомия, то есть абдомино маммопластика, то есть все это сопровождалось антибактериальной терапией. И вот из соматических анамнезов у нее гастрит, синдром раздраженного кишечника и спаечный процесс в малом тазу. Ну и, конечно, из гинекологического анамнеза мы уже с вами знаем, что, в принципе, слава богу, репродуктивная функция нормальная, две беременности, двое родов. Но вот и вопрос, один половой партнер, никаких ничего нет проблем, но откуда же у нас получаются вот такие проблемы с наличием воспалительного заболевания в области влагалища.

00:08:04

При обследовании никаких нюансов не было, но действительно выделения были очень скудные, слизистая гиперемирована была очень сильно, небольшая релаксация стенок и выделения были представлены кремообразным видом такого желтоватого цвета.

00:08:32

Поэтому, соответственно, мы увидели воспаление по результатам анализов, и что мы увидели по результатам фемофлора скрина, потому что надо было еще и герпетическую инфекцию исключить, поэтому фемофлор скрин. Мы увидели, что у пациентки отсутствует лактобактерии. Лидируют, конечно, анаэробы, но и грибов там нет. То есть выраженный дисбиоз. Хотя, казалось бы, последний курс лечения пациентка прошла в декабре. И буквально в феврале она уже обратилась на прием с вот такими жалобами.

00:09:07

Поэтому, конечно, в первую очередь мы должны вспомнить о здоровье, что изначально у нас есть в качестве биологической защиты. Это именно матрикс вагинальной биопленки – И это не только патологические биопленки, о которых мы всегда привыкли говорить. Это именно как раз наша физиологическая биопленка. Это тот слой слизи, который выполняет очень важные защитные функции. Для чего он предназначен? В первую очередь связать клетки вредных микроорганизмов и предотвратить их проникновение внутрь. С этой целью именно как раз в клетках многослойного плоского неороговевающего эпителия происходит созревание секреторного иммуноглобулина А, который возникает из плазмоцитов и постепенно дозревает в клетках. Поэтому как раз верхний слой слизистый оболочки это вот та самая слизь, секрет с наличием большого количества секреторного иммуноглобулина А. Поэтому особенности данной слизи это отсутствие именно как раз ее смывания. Очень великолепная адгезия. И вот этот слой препятствует адгезии патологической микрофлоры. Поэтому действительно поддерживает ее здоровье непосредственно лактобактерии. И вот тесной стеной вместе с иммунной защитой они противостоят различным внешним факторам. Потому что мы знаем, что влагалище нестерильно. Ну и, конечно, говоря словами Антуана де Сент-Экзюпери, мы в ответе за тех, кого приручили. То есть если мы заботимся о матриксе вагинальной биопленки, то здесь всё хорошо.

00:10:53

И если рассматривать уже вагинально-цервикальную среду, то это динамическая экосистема, потому что постоянно идёт отслойка эпителия, поэтому нормальное выделение белого, без запаха. Существует определённое присутствие лейкоцитов, потому что это выпад своего рода, секрет. И в данном случае, конечно, здесь, как и на любом другом органе, который живёт вместе с окружающей его средой, здесь существует небольшое наличие условно-патогенной микрофлоры, как на коже, как в полости рта, то же самое и здесь. И в норме именно как раз вот этот матрикс препятствует адгезии патогенных микробов и полностью ее защищает. И за счет динамического изменения, динамической отслойки мы как раз поддерживаем здоровье вагинальной цервикальной среды.

00:11:52

И нам для этого необходима определенная гормональная составляющая. Поэтому мы знаем, что у девочек очень низкое количество слоев многослойного плоского эпителия. Не зря придумана плева микробиологии для того, чтобы условно-патогенная микрофлора с кожи и кишечника не попадала именно как раз в влагалище у девочек. И поэтому непосредственно на фоне увеличения эстриола, который образуется в пубертате, мы видим увеличение количества слоев многослойного плоского эпителия, потому что организм готовится к репродукции, ну и соответственно увеличивается защита. Поэтому необходимо питание, потому что увеличивается количество слоев многослойного плоского эпителия, соответственно гликоген вырабатывается, поэтому он ведет к выработке лактозы и происходит периодическое закисление. И помимо этого, работая вместе с лактобактериями, мы еще видим выделение перекиси водорода. Обратите внимание, именно как раз это необходимо для того, чтобы поддерживать определенный баланс. И не допустить гипоксии данного секрета. И если мы видим состояние гипоксии, или, например, это состояние при латентном дефиците железа, хроническом, при сидеропеническом синдроме, мы тоже как раз видим с вами сухость слизистых оболочек.

00:13:29

И вкупе мы видим, что вот этот защитный барьер препятствует адгезии патологических биопленок, вырабатывает молочные и другие органические кислоты, вырабатывает антибактериальные агенты, вырабатывает перекись водорода. И все это представляет собой здоровую микробиоту, которая позволяет посредством конкуренции предотвратить адгезию и секрецию антибактериальных иммуномодулирующих веществ. Вот такая биопленка дана нам природой. Конечно, мы в ответе за ее нормальную работу.

00:14:07

Но когда происходит разнообразие, и вот тут мы как раз переходим к патологическим выделениям, то, соответственно, мы с вами знаем, что на этом фоне происходит снижение количества лактобактерий, это первый фактор, либо увеличение разнообразия микробиоты. И, конечно, в дальнейшем уже возможно развитие и присутствие вируса папилломы человека, его персистенция и, конечно, развитие неблагоприятных факторов, потому что вагиниты рецидивирующие, это, конечно, последующие цервициты и, соответственно, всегда микробиом играет решающую роль при развитии рака шейки матки. Но уже обратите внимание, мы должны с вами задать себе вопрос, почему это происходит? Ну, казалось бы, один половой партнер, я специально выбрала эту пациентку, чтобы вам показать, что не всегда патологические выделения появляются только как результат венерологии. Мы же о Марте говорим, о богине любви, то есть это еще и достаточно большое количество других проблем.

00:15:18

Поэтому врачу, который работает с рецидивирующими процессами, всегда нужно задумываться о том, что происходит со слизистой, когда у нее случаются рецидивирующие процессы. Опустим сегодня инфекции, передающиеся половым путем. Но хочу напомнить, что у нас мекоплазма гениталиума опять вырвалась в лидеры. Поэтому нужно всегда об этом помнить. И виной этому, конечно, и подростки, и свинги, и многие другие проблемы. Но мы опять возвращаемся к тому, что тут-то у нас в этом плане все в порядке. Но тогда откуда же наша измененная слизистая?

00:15:56

И поэтому вернемся к определению, что вагиниты и дисбиозы – это инфекционно-воспалительные заболевания, которые вызываются комменсальной аутофлорой, которая при определенных условиях проявляет свой патогенный потенциал. То есть опять мы возвращаемся с вами, что патологические выделения появляются при определенных условиях. И в данном случае это возможно также при нарушении гомеостаза нашей физиологической биопленки, которая приводит к развитию воспалительной реакции. Эта реакция может быть как локального характера, так и может быть уже системного характера, когда патологические выделения являются, допустим, проявлением хронического эндометрита. А вот дисбиоз влагалища, обратите внимание, с одной стороны, да, это начальный этап формирования эндогенной инфекции, А с другой стороны, это может быть результатом, когда организм совершенно не может сопротивляться и на фоне хронического процесса не может дать лейкоцитарную реакцию. И в этом случае мы столкнемся с рецидивирующим процессом, потому что дисбиоз влагалища как начальный этап его организм ещё может контролировать. А вот когда это результат истощения работы нашей физиологической биопленки, это трагедия для наших пациенток, это трагедия для нас, потому что в этом случае у нас всегда будут проблемы.

00:17:33

И в данном случае мы как раз и видим, какое количество микроорганизмов присутствует у пациенток с бактериальным вагинозом. Здесь начинается микс инфекции, именно как раз когда все друг друга знают, вроде все уживаются, но вместе с тем они могут привести к определенному содружеству в организме. Наступает анархия. А мы с вами прекрасно знаем, что анархия ни к чему хорошему не приведет. Да, это может быть еще не революция, но это уже выраженная нездоровая ситуация.

00:18:18

И в этом случае, конечно, мы должны уже и говорить о том, что женщины к нам могут обращаться не как результат появления воспалительных процессов при смене полового партнера, а в том случае, что сам по себе просто половой контакт как механическая травма может служить причиной появления воспалительного процесса. И в данном случае, если мы будем говорить о рецидивирующей ситуации, то здесь всегда будут микробные ассоциации. И на данный момент наиболее часто встречается сочетание условно-патогенной микрофлоры и анаэробов. Анаэробов грибов рода кандида. Обратите внимание, резко увеличилась роль стафилококков и стрептококков. Ну и, конечно, самая неблагоприятная ассоциация – это связанность с вирусом папилломы человека.

00:19:17

При этом каждый из патогенов начинает завладевать клетками слизистой оболочки и начинает их разрушать. И вот здесь мы видим, что в зависимости от возбудителя мы можем увидеть те или иные изменения влагалища. Но что мы с вами видим? А мы с вами видим, наоборот, пациентку-то больше беспокоит состояние слизистой, сухость, диспареуния. И выделения-то у неё скудные, но они вроде как и кремообразные, вроде как и желтоватые. И еще действительно не такое большое их количество, ее больше всего беспокоит именно как раз сухость влагалища. И при этом введение препарата в виде таблетки вызывает у нее резкое ухудшение.

00:20:08

Поэтому давайте все-таки рассмотрим, что на данный момент у нас имеется в арсенале, когда мы можем пациенткам объяснить, почему у нее возникают такие моменты. Терапия антибиотиками, да, у нашей пациентки была терапия антибиотиками. Все, это уже фактор риска экзогенный. Влагалищных душ нет, не было, потому что не было патологических. Беспорядочных связей у нее не было. Пороков развития анатомических деформаций не было. Инородных тел не было. Именно как раз химических, физических факторов не было. Стрессы, дефекты питания, ну, дефекты питания отсутствовали, но то, что стрессы, потому что 3 года она ходит по врачам, да, это тоже играло роль, ну, и не было ИПП. То есть, в принципе, из экзогенных триггерных факторов мы здесь видим, в общем-то, только вроде бы как терапию антибактериальными препаратами.

00:21:09

Тогда давайте обратимся к эндогенным факторам. Нарушений в системе общего местного иммунитета вроде бы как нет. Нет каких-то серьезных заболеваний. Да, у него имеется нарушение соотношения облигатно-факультативной микрофлоры, но это следствие. А где же все-таки патогенез? Что из факторов мы здесь видим? Мы увидим с вами желудочно-кишечный тракт, у нее хеликобактери. Мы увидим здесь нарушение целостности или атрофию участков эпителия. И вот самый главный фактор – эндокринопатия. Обратите внимание, наша пациентка, применяет с вами гормональную контрацепцию. И в этом случае у нее нет эндокринопатии, но у нее есть сочетание экзо и эндогенного фактора. Именно как раз прием гормональной контрацепции.

00:22:07

Соответственно, в данном случае у нас есть некоторое количество факторов, когда мы можем уже объяснить причину рецидивов дисбиоза влагалища у нашей пациентки.

00:22:20

И в этом плане именно как раз сухость – это результат того, что вырабатывается недостаточное количество секреторного иммуноглобулина, нет регуляции иммунного ответа, а наоборот идет продукция воспалительных факторов, потому что организм не способен вырабатывать защитные факторы в условиях, снижение работы секреции, поэтому мы видим у неё покраснение, сухость, то есть классическую воспалительную реакцию.

00:22:55

То же самое можно сказать и о бактериальном вагинозе, когда происходит вытеснение молочнокислых бактерий, и мы видим, как идёт формирование биопленок. И здесь уже они ассоциируются вместе с грибами, потому что грибы, как мицелий, как сапрофиты, которые находятся в более нижних слоях многослойного плоского ороговевающего эпителия, они являются захватчиками анаэробов, сохраняя им условия для выживания, размножения. И в данном случае, конечно, и возникает воспалительная реакция, когда дисбиоз переходит в воспалительную реакцию. И, соответственно, в данном случае мы ведем разговоры уже о более серьезной ситуации.

00:23:44

То же самое мы наблюдаем при кандидозном вульва вагените. Здесь ситуация гораздо более сложнее. И с учетом того, что сапрофиты, грибы это сапрофиты и находятся в нижних слоях эпителия, до них вообще тяжело добраться. И они, защищаясь, вырабатывают огромное количество спор и колоний, которые мы видим с вами изнутри. Но самое интересное, что именно как раз вот эти споры колоний не дают проникнуть внутрь до основной фазы грибов, до мицелия. Поэтому очень часто короткая терапия кандидозной инфекции является неэффективной.

00:24:28

Таким образом, наша задача с вами здесь для того, чтобы помочь нашей пациентке, это, конечно, обеспечить ей правильный PH, обеспечить нормальную работу слизистой оболочки, и дальше, в принципе, у нее наладится все само собой. И наша задача – это как раз обеспечить работу всех этих факторов.

00:24:53

Что еще хотелось бы немножечко мне сказать, это, конечно, то, что в последнее время мы видим разнообразие микроорганизмов при рецидивировании. И вот здесь, конечно, нельзя не проговорить про стрептококковую инфекцию. И если в дерматологии все знают пиодермию или стрептодермию, которая вызывает стрептококк, и это возникает на фоне посещения, допустим, жарких стран с высокой температурой. И здесь у нас влажная среда и хроническое воспаление привело к тому, что у пациента при рецидивировании начинает активироваться стрептококк, а стрептококк всегда усиливает выброс провоспалительных цитокинов. О чем это говорит? Это могут непосредственно не выделения усилиться, это усиливаются субъективные жалобы, потому что нарушается микроциркуляция. И вспомните, наша пациентка как раз после полового контакта жаловалась на диспареунию, на цисталгию, ретролгию, хотя казалось бы, была вроде как и сухость, но в то же время здесь, конечно, еще и играет роль стрептококка, об этом тоже нужно помнить.

00:26:09

Таким образом, мы с вами у нашей пациентки видим, что на данный момент у нее действительно сформировалось большое количество патологических биопленок, которые как раз и проявили себя по результатам исследования своим присутствием. И в данном случае, учитывая их большое количество, всегда нужно задать вопрос, чем же помочь нашей пациентке.

00:26:36

Тем более, что если разбирать разновидности дисбиотического процесса, то именно как раз грибково-бактериальный дисбиоз приводит наиболее часто к вагиниту, к рецидивирующим процессам.

00:26:53

И в настоящее время это достаточно серьезная проблема, которая всегда требует задуматься, как вести этих пациенток и как предупредить у них рецидивы.

00:27:05

Ну и к тому же надо помнить о том, что грибов рода кандида достаточно много, кандида альбиканс, кандида нон-альбиканс, и может случиться еще такая ситуация, что внешне вы видите хороший рост, допустим, биопленок, этих спор, вы видите творожистые выделения. Берете анализ, а там нет грибов рода кандида. Бывает такое. В этом случае целесообразно сделать посев. И посев не только заднего свода, но и с вульвы. Потому что здесь мы видим ситуацию, которая связана с присутствием грибов рода кандида нон-альбиканс. И вот у этой пациентки, кстати, несмотря на то, что у неё были обнаружены кандиды по результатам полимеразной цепной реакции, а в мазке у нее были ключевые клетки, но не было, уважаемые коллеги, именно как раз дрожжеподобных клеток и мицелия. То есть лейкоцитоз присутствовал, ключевые клетки, то есть рецидивирующий хронический процесс. И только благодаря полимерно-цепной реакции, и если бы мы взяли посев, то мы увидели, что здесь еще и присутствует смешанная ситуация.

00:28:23

И здесь мы должны с вами понять, что, конечно, нам нужно рассмотреть у этой пациентки гормональные нарушения, потому что они являются как раз теми факторами, которые обусловливают микробиоценоз.

00:28:43

Но вроде бы контрацептивы и все хорошо, но именно как раз длительный прием синтетических гормонов, в том числе и контрацептивов, может привести к атрофии у женщин, так называемый генетоатрофический синдром. Почему? Потому что один из механизмов гормональной контрацепции является сгущение слизи, не только цервикальной, но в том числе и слизи в области влагалища. И именно длительный прием, прием более 5 лет, а наша пациентка принимала 10 лет, может как раз привести к этой ситуации. И если мы вернемся к нашей пациентке, то мы увидим как раз снижение уровня эстрадиола, который необходим для нормального роста многослойного плоского эпителия, менее 10.

00:29:35

Поэтому проблема атрофического вагинита в постменопаузе широко распространена, но мы забываем о том, что именно как раз и в репродуктивном возрасте мы тоже можем столкнуться с атрофическим вагинитом, потому что состояние репродуктивного тракта зависит от гормональной регуляции, присутствия местной микрофлоры, клеток иммунной системы и продуцирования ими биологически активных веществ. И вот здесь всегда нужно об этом помнить. Почему? Потому что это наиболее важная роль.

00:30:09

Есть ли исследования? Их очень мало, надо отдать должное, но они, конечно, есть. И вот здесь как раз исследования, которые были проведены, показали, что действительно одним из вариантов защиты при применении гормональной контрацепции является ситуация, связанная с резким снижением выброса биологически активных веществ. И в этом плане пациентки на фоне длительного применения отмечают, что происходит снижение любрикации, повышается чувствительность, снижается либидо. И тот замечательный метод контрацепции, который я очень люблю, мы просто его дискредитируем. Почему? Потому что в данном случае, конечно, мы должны говорить об этих нюансах и рекомендовать женщинам сделать перерыв в гормональной контрацепции, либо поменять гормональную контрацепцию на другой препарат. Но надо отметить, что данная ситуация встречается не только на фоне гормональной контрацепции, она встречается и на фоне терапии гестагенами, например, на фоне применения диеногеста, на фоне применения дезогестрела у лактирующих женщин, на фоне применения агонистов гонадотропин рилизинг гормон. То есть, обратите внимание, проблем, которые приводят к атрофии влагалища, достаточно много.

00:31:41

И вот эти как раз исследования показывают, что действительно эти женщины в группе риска по развитию атрофии слизистой оболочки половых путей.

00:31:54

И в данном случае здесь они испытывают не только ситуацию, связанную со снижением выработки слизи. Ну и, конечно, снижение либидо, эмоциональная дисфункция. Это наша пациентка с вами. У нас на приеме именно как раз та пациентка, о которой говорила Розелла Напи еще в 2021 году. Кстати, завтра у нее доклад на Конгрессе по эстетической гинекологии. Она приехала к нам в Россию.

00:32:22

Ну и вот единственное исследование, которое я нашла, это действительно, как влияют гормональные контрацептивы при длительном применении на состояние слизистой оболочки влагалища. Обратите внимание, что происходит урежение выработки слизи, сами по себе происходит уплощение многослойного плоского эпителия, количество сосочков, которые вырабатывают слизь, становятся очень маленькими. Поэтому, конечно, это является причиной роста условно-патогенной микрофлоры, потому что снижается работа нашей физиологической биопленки.

00:33:03

И вот возвращаемся к нашей пациентке, к ее проблеме. Действительно, недостаток эстрогена ассоциируется с вагинальной атрофией, уменьшением выделений, снижением набухания, гиперемией и чувствительностью. То есть мы с вами на правильном пути.

00:33:21

И вагинальная атрофия очень часто недооценивается в рутинной практике акушера-гинеколога. Она может возникнуть у женщин любого возраста. И на данный момент, если в 2015 году мы говорили о 3%, но нет, эта проблема гораздо шире, потому что, к сожалению, наши молодые пациентки откладывают выполнение репродуктивной функции, да, и, соответственно, не хотят рожать много детей, максимум один ребенок. И все это время они уже, если попробовали хороший надежный метод гормональной контрацепции, они не задумываются о том, что любой метод можно дискредитировать при его неправильном применении.

00:34:05

Поэтому в результате на фоне недостатка эстрогена происходит понижение активности гиалуронидазы, гиалуроновой кислоты, снижение гликозаминогликана, слизистые оболочки становятся тоньше, теряют упругость, мягкие, ранимые и сухие.

00:34:23

И все это проявляется как раз теми жалобами, с которыми пришла к нам наша пациентка. Поэтому результат это, конечно, еще и воспалительная ситуация.

00:34:34

Почему? Потому что эти нарушения создают благоприятный фон для развития воспалительного процесса за счет изменения реактивности слизистой оболочки. Смотрите, цитология. Реактивное воспаление, пожалуйста, снижение эстрадиола. И вот причина рецидивирующего вагинита за счет снижения эластичности атрофированного эпителия, за счет гипоэстрогении. И в результате у него преобладают облигатно анаэробные бактерии, которые провоцируют воспалительную реакцию.

00:35:07

Поэтому действительно проблема атрофического вагинита широко распространена, но зачастую рассматривается только в постменопаузе. А мы с вами должны помнить, что сейчас мир изменился. Методы контрацепции, методы лечения изменились. Это не только хирургия, это терапевтические методы, которые ведут с одной стороны к снижению уровня эстрогенов, как благожелательной целью для снижения пролиферации, но с другой стороны у нас возникают необходимые нюансы, которые приводят к дисбиотическим атрофическим процессам с развитием хронического воспаления.

00:35:44

Поэтому атрофический вагинит давно перестал быть только постменопаузным. Именно как раз он может зависеть независимо от возраста. И происходит снижение колонизационной резистентности, происходит снижение сопротивляемости тканей эпителия влагалища, в результате развиваются вторичные воспалительные процессы, баквагеноз, рецидивирующие вагиниты, кандидоз, что снижает уверенность наших пациенток и вносит значительный вклад в развитие диспареунии.

00:36:18

Поэтому микрофлора всегда требует поддержки. Это не только обязательное увлажнение, это не только замена гормональной контрацепции, это еще и подбор препарата, который может применяться на фоне атрофии, и, конечно, подбор еще и пролонгированной схемы для того, чтобы дать возможность организму восстановить полностью микрофлору.

00:36:41

Таким образом, в данном случае мы, конечно, перед тем, как назначить нашей пациентке увлажнение с гиалуроновой кислотой, либо маленькие дозы эстриола мы ей назначим, либо назначим ДГЭА сульфат. В этом случае мы всегда должны будем просанировать влагалище и назначить ей препарат с широким спектром антимикробного действия. Тем более у нас по анализам с вами имеется воспаление.

00:37:15

И в этом случае медикаментозная коррекция всегда должна быть адекватной и эффективной в особенности при атрофии. То есть она должна учитывать особенности патогенеза, она должна хорошо переноситься пациенткой и должна учитывать изменения как количественного, так и качественного состава. Поэтому это однозначно комбинация препаратов, это однозначно основа метод введения. Ну и, конечно, это должна быть безопасная терапия, она не должна влиять на лактобактерии, а должна, наоборот, дать возможность им восстановиться.

00:37:53

Поэтому задача медикаментозной терапии – это устранить возбудитель, устранить воспаление, не влиять на собственную физиологическую биопленку, ну и, конечно, при необходимости мы должны ее сочетать с другими препаратами.

00:38:08

Поэтому в данном случае лечение должно быть этиотропным, обладать хорошим комплаенсом и, соответственно, возможно ее применять эмпирически. То есть когда мы причину не знаем еще, но должны именно как раз предупредить ее развитие.

00:38:28

И вот всем этим требованиям отвечает клиндацин Б пролонг, уникальный препарат. Это препарат, который широко применяется, я думаю, вы все его знаете. И в чем его уникальность? Во-первых, это бутоконазол. Это очень широкий спектр действия, и он эффективен не только в отношении грибов рода кандида, но и в отношении целого ряда бактерий, в том числе и гарднерелла вагиналис, и стрептококк и бактероиды, то есть именно как раз те бактерии, которые живут при атрофии.

00:39:01

Чем он еще уникален? Тем, что его однократный прием сопоставим с семидневным курсом миконазола, потому что он способен благодаря своей адгезии очень долго находиться в клетках многослойного плоского эпителия, для того, чтобы убить не только мицелий, но и добраться до спор, для того, чтобы подавить рост именно как раз неблагоприятных грибов. Ну и конечно может применяться в период беременности.

00:39:31

Обратите внимание, самая высокая активность на 9 из 10 видов грибов рода кандида среди топических азолов. Поэтому эффективность его очень и очень высока.

00:39:44

Ну и, конечно, клиндамицин, который входит в наши клинические рекомендации. Более широкий спектр действий. И мы не боимся здесь назначать клиндамицин, потому что он идет вместе с сочетанием с бутоконазолом. Поэтому в данном случае, конечно, эффективность его доказана многочисленными исследованиями.

00:40:04

Он входит в основную категорию антибиотиков, которые рекомендуются всемирной организацией здравоохранения, он входит в наши клинические рекомендации.

00:40:15

Ну и напомню о наиболее высокой активности в отношении ключевых патогенов, потому что для того, чтобы метронидазол подействовал на биопленки, нужна очень высокая концентрация, а это токсический эффект. Клиндамицину не нужно, он 16-членный линкозамид. Поэтому очень сложно к нему подобраться. И в этом случае нам не нужно увеличивать его концентрацию.

00:40:38

Ну и самое главное, что выпускается он в форме крема вагинального. Сухость, да? И в этом плане введение таблетированных препаратов не очень комфортно для нашей пациентки. А вот именно введение крема предпочтительно. И в данном случае мы получим не только хорошую адгезию, но и равномерное распределение.

00:41:01

Мы получим влияние практически на всю ту флору, которая участвует в развитии рецидивирующего процесса, исходя из атрофических изменений слизистой оболочки влагалища.

00:41:13

И в этом случае получим короткий курс лечения. И обратите внимание, вот эта гидрофильная кремовая основа обеспечивает гелеобразную консистенцию. Крем не плавится, поэтому активные вещества находятся в течение трех дней, но они обладают очень высокой биоадгезивностью, поэтому хороший пролонгированный характер.

00:41:39

И в данном случае при остром процессе мы можем провести полный курс лечения за 3 дня, но если рецидивирующий, за 6 дней. И мы не будем бояться развития кандидозной инфекции, потому что здесь будет прикрывать бутоконазол, который сохраняет свою эффективность, в отличие от клиндамицина, в течение 7 дней. То есть клиндамицин выведется, а бутоконазол будет сохранять еще и свое действие.

00:42:09

Поэтому можно применять данный препарат во втором и третьем триместре в период беременности. Это тоже очень важно, особенно когда мы встречаемся со стрептококком группы В.

00:42:18

Можно назначать эмпирически данный препарат, и это тоже будет эффективно. Почему? Потому что в данном случае это вообще незащищенная когорта наших пациенток.

00:42:30

Ну и,  соответственно, применение его может быть в комплексной терапии цервицитов, в том числе при сочетании с ВПЧ-инфекцией. И вот эта удобная схема 1 раз в сутки в течение 6 дней показала свою клиническую эффективность, что было подтверждено клиническими исследованиями.

00:42:49

Но мы тоже проводили клинические исследования, и действительно, мы понимаем, что не так просто устранить атрофию, не так просто устранить персистенцию ВПЧ, и поэтому в нашем исследовании мы назначали нашим пациенткам пролонгированную схему, когда они применяли данную терапию ежедневно в течение 6 дней с последующим применением один раз в в неделю в течение 6 недель. Именно для того, чтобы дать возможность полностью вырасти собственной лактофлоре и подавить патологические биопленки.

00:43:27

И вот как раз использование вагинального крема позволило сохранить нормоценоз. Устранить патологические биопленки и получить хороший ответ от нашей пациентки, потому что у нее не было никакого ощущения жжения. Это было очень важно.

00:43:48

Вот, помимо этого, кремовая основа позволяет наносить еще и на область вульву небольшое количество данного крема, потому что о ней тоже нельзя забывать. И вот в данном случае мы с вами получили и этиотропную направленность, да, и лечили кандидозную инфекцию, либо могли ее профилактировать. И, конечно, обеспечили восстановление не только микрофлоры, но и иммунной реактивности ткани за счет хорошей основы.

00:44:17

Что и было доказано в исследовании у нашей пациентки, которая продемонстрировала наличие лактобактерий при отсутствии патологической микрофлоры.

00:44:25

Поэтому в заключении мне хочется сказать, конечно, рациональный выбор антибактериальных средств всегда должен учитывать и спектр активности, и фармакокинетику, и удобство применения. Но именно как раз грамотный подход к причинам, которые вызывают этот процесс, когда мы с вами говорим не о фельдшеризме, симптоматической терапии, а включаем свои знания, включаем знания патогенеза и пытаемся выявить различные триггеры, которые приводят к рецидивированию, это всегда позволит нам получить качественный эффект в нашем лечении и получить истинную благодарность нашим пациенткам и в то же время обеспечить щадящее лечебное воздействие у женщин репродуктивного возраста.

00:45:18

Я благодарю вас за внимание. И жду вопросов. Ну и вот я, позвольте, зачитаю, я вижу первый вопрос от Инны Морозовой. Рада вас приветствовать. Спасибо большое за лекцию. Как влияет возраст на рецидивы вагинита? Действительно, возраст влияет. И тут я с вами соглашусь, потому что в постменопаузе исходя из особенностей гормонального фона, женщина чаще находится в группе риска по появлению атрофического вагинита и воспалительного процесса. Но сейчас я вам уже показала, что действительно и репродуктивный возраст при наличии определенных факторов, которые приводят к изменению микрофлоры влагалища, тоже может дать рецидивирующие процессы даже при отсутствии факторов извне. Поэтому в данном случае возраст играет только в случае снижения эстрогенов. А в других случаях экзогенный фактор в виде гормональной терапии могут также приводить к воспалению. Какие препараты вы назначаете своим пациентам для восстановления микрофлоры влагалища при лечении вагинита? В данном случае обратите внимание, что здесь мы всегда восстановление индивидуально решаем вопрос, в каком случае. Если у пациентки низкое количество лактобактерий, я очень люблю PH-тест, кольпо тест, то, конечно, я остановлюсь на применении препаратов с молочной кислотой. Если низкое увлажнение, то молочная кислота в сочетании с гиалуроновой кислотой. У нас тоже такие препараты есть. Если вижу, что хорошее содержание лактобактерий, то я здесь буду исходить из того, можно ли пациентке назначить гормональный препарат. Например, это будет препарат с небольшой дозой эстриола, а если нежелательно, то, конечно, мой любимый эстрагиал, который пока отвечает всем моим требованиям, но и если у нее имеются какие-то вирусные признаки, нарушения регенерации, то у нас есть содержание лактобактерий с тем же самым супер лимфом. То есть вот, понимаете, у нас столько возможностей сейчас появилось, и сейчас появились возможности применения вместе с корнем солодки лактобактерий. Поэтому здесь я очень внимательно изучаю факторы, которые привели к рецидивирующим процессам, и уже благодаря арсеналу препаратов могу назначить индивидуально пациентке препарат, который подходит ей индивидуально. Так, ну мы ждём ещё вопросов. Спасибо за поздравления и вас с праздником. Поэтому, уважаемые женщины, нас действительно больше в нашей профессии, поэтому я очень сильно хочу, чтобы праздником для вас был не только марта день восьмой, пусть будет в жизни каждый час наполнен счастьем и весной. Ну и так как вопросов больше нет, позвольте вас поблагодарить за присутствие на лекции. И до новых встреч!