Роль эндокринолога при лечении онкологического пациента

Спасибо. Добрый вечер, коллеги. Ну, кто остался до конца дослушать. Значит, у меня сегодня будет такая тема, стык к эндокринологии и онкологии. Вообще для меня большая честь выступать в таком зале. Онкология для меня вообще элита медицины.

00:00:23

Значит, давайте я представлюсь, значит, я закончила второй мед, дальше у меня была клиническая ординатура по эндокринологии в эндокринологическом научном центре, а дальше мой большой тернистый путь многочисленный, как у всех у нас, многочисленных обучений, повышений квалификаций, я еще за это время успела стать диетологом, в общем, как бы продолжаем.

00:00:45

Значит, сегодня о чем мы хотим поговорить, вернее, я хочу рассказать, это про узлы в щитовидной железе, потому что возникают вопросы, кому, когда и вообще надо ли их пунктировать. Про остеопороз хочу немножко рассказать, который вы тоже встречаете как осложнение вашей терапии. Про эндокринопатии при лечении ингибиторами иммунных контрольных точек. И самая главная долгожданная тема, которую мне сказал Мразин Мухадинович, что все ждут, это коррекция сахароснижающей терапии при лечении онкологических пациентов, потому что никто не знает, что с ними делать, и вообще кричат сос и все остальное.

00:01:18

Начнем с щитовидной железы. Узлы щитовидной железы – это узловой или многоузловой зоб, собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, которые имеют различные морфологические характеристики. Делятся они на коллоидные простые узлы безобидные, опухоли злокачественные и аденомы.

00:01:36

Злокачественные опухоли щитовидной железы, дифференцированные, недифференцированные и другие, такие как лимфома, саркома и метастазы.

00:01:45

На днях вышли клинические рекомендации по дифференцированному раку щитовидной железы. Ура, наконец-то! Особо там на самом деле ничего не поменялось, немножко там в классификации какая-то разница, но в принципе...

00:01:59

Согласно им, показания тонкоигольной пункционной биопсии щитовидной железы у нас рекомендуется на основании системы EU-TIRADS ии. То есть мы делаем пациенту УЗИ, на основании чего, Вячеслав Михайлович рассказывал, мы ставим ему… Правда, у нас функциональные диагносты пишут просто EU-TIRADS ии, но у нас, согласно клиническим рекомендациям, система EU-TIRADS ии существует, по которой мы ставим.

00:02:23

Есть еще просто TIRADS, по которой работают в Штатах.

00:02:28

И вот сравнительная таблица по EU-TIRADS и TIRADS. То есть, в принципе, разница только в TIRADS-3, потому что в обычном TIRADS пунктируем, когда образование больше 2,5 см. Если EU-TIRADS, то TIRADS-3 пунктируем, когда больше 2 см. Это EU-TIRADS.

00:02:49

Тонкоугольная пункционная биопсия. Показания. EU-TIRADS 5 сантиметр и более, EU-TIRADS 4 это 15 миллиметров и более, EU-TIRADS 3 это больше 2 сантиметров. Повторная биопсия. Когда присылают на повторные биопсии? Я недавно проходила обучение по пункционной биопсии в центре имени Логинова. Вячеслав Михайлович был моим куратором. И там очень многие онкологи посылают просто на потоке стоят эти узлы? которые надо все пунктировать. То есть непонятно, пришла вроде Bethesda 3, опять прислали на пункцию, что прислали, никто ничего не понимает, и потом все еще зависит от квалификации функционального диагноста. То есть один видит там TIRADS 4, другой видит TIRADS 3, а там приходят на пункцию, смотрим, а там просто, извините, киста. Нечего пунктировать. Повторная биопсия должна проводиться в результате первого недиагностического образца Bethesda-1 за исключением солитарной кисты. При цитологическом заключении Bethesda-3 и несоответствии, когда по картине мы видим плохой узел, а по пункции пришел совершенно такой безобидный узел. Допустим, EU-TIRADS 5, Bethesda 2. Значит, что-то пошло где-то не так. Не может хороший узел выглядеть как плохой. И при значительном росте узла. Вот эта фраза, она немножко такая плавающая, потому что, ну, а где вот обозначено, когда этот вот узел вырос? Вот у кого-то может быть столько, у кого-то столько. Но так пишут, что вроде как по таким вот… Это не указано в клинических рекомендациях, но вот хирурги эндокринные, вот на конгрессе было эндокринологическом весной, там говорили 20%.

00:04:34

Биопсия показана при обнаружении измененных регионарных лимфатических узлов всем пациентам с раком щитовидной железы для верификации. И точность пункции лимфатических узлов повышается при исследовании смыва на иглы на тиреоглобулин или кальцитонин в зависимости от предполагаемой формы рака щитовидной железы.

00:04:56

Core-биопсия. Вообще не очень частая история при биопсии щитовидной железы, но ее иногда делают, когда не информативная, когда надо делать узлы щитовидной железы. При повторном, если два раза взяли у пациента Bethesda -3, можно сделать Core-биопсию. Бывает, вот тоже недавно из моей практики, когда пришел пациент с большим 8-сантиметровым узлом. У него там половина жидкости, половина гноя, и где-то там в узле еще какое-то тканевое образование, которое надо пунктировать. Вы не отсосете обычную, аспирацию не сделаете обычной иглой весь этот узел. Там, мне кажется, более подходящей была Core-биопсия. Или когда гистологическая оценка может улучшить предоперационную диагностику.

00:05:46

Для определения тактики ведения пациента с узловым зобом рекомендуется использование шести стандартных категорий заключения современной международной гистологической классификации Bethesda.

00:05:56

Bethesda была впервые выведена в 2009 году, и вот в 2023 году в журнале Тиреоид представлено очередное третье обновление по заключению при ТАБ. Там основное обновление было связано с риском злокачественности.

00:06:11

И вот эта классификация обновленная. Первое – это не диагностическая, только жидкость, кисты, практически бесклеточный материал, либо обилие крови, артефакт сушки. Доброкачественные – фолликулярное узловое образование, аденоматозный зоб, коллоидный зоб, хронический аутоиммунный, гранулематозный, подострый, тиреоидит. Атипия неопределённого значения. К этому мы сейчас ещё вернёмся, потому что вот этого должно быть всё меньше и меньше. Фолликулярная неоплазия, подозрение на злокачественность – это пятое. И шестое – злокачественное.

00:06:43

А вот в этой табличке, согласно последней, 23-го года Bethesda, среднее значение риска злокачественности. Если раньше мы ставили, допустим, Bethesda-2 и считали, что это полностью доброкачественное образование, то теперь вот средний такой 4% риска, что все-таки это может быть злокачественное образование. При Bethesda-1 13%, рекомендовано пункцию опять под ультразвуковым контролем сделать, потому что это не информативная пункция. Но там тоже бывают некоторые моменты, почему пункция не информативна. Не потому что доктор не попал, раньше как ругались все, вот не попали, не туда, не то получилось, как-то неправильно намазали на стекла и в общем все неправильно. На самом деле там есть своя специфика, почему не информативна. Bethesda 3. Повторить ТАБ, молекулярно-генетическое исследование, диагностическая гемитиреоидэктомия или наблюдение, риск злокачественности 22%. Bethesda 4. 30% молекулярно-генетическое исследование, диагностическая гемитиреоидэктомия. Bethesda 5. 74%, тестирование, гемитиреоидэктомия или тиреоидэктомия. Bethesda 6. 97% малигнизации, гемитиреоидэктомия или тиреоидэктомия. По первой Bethesda рекомендации повторный ТАБ узлов с неадекватным материалом. При повторной ТАБ диагностические результаты повышаются от 6 до 80%. При анэхогенных узлах ТАБ не имеет диагностического значения и может выполняться с лечебной целью.

00:08:18

Bethesda 3. Атипия неопределенного значения. Гетерогенная категория четко неподходящая под злокачественное и доброкачественное. То есть мы вообще не поняли, что мы спунктировали. Добро это или зло. Чего-то того или чего-то сего и в общем-то непонятно. Причина атипии фолликулярных клеток – это опухоль, аутоиммунный тиреоидит, инволюционные изменения узла, репарация после радиойода, малоклеточный мазок и дефекты окрашивания.

00:08:42

В первом издании «Атласа» была поставлена предварительная цель ограничить число именно Bethesda-3. Поскольку многие лаборатории с трудом достигали этого показателя во втором издании, в качестве более достижимой цели была принята верхняя граница в 10%. Фактически на интерпретацию Bethesda-3 приходится от 1 до более чем 20% пункций. И Bethesda-3 является в крайней мере интерпретацией и должна применяться с осторожностью.

00:09:13

Есть еще такая подкатегория — NIFTP. Это тип опухоли щитовидной железы, который был описан в международной литературе в 2016 году для более точного определения классификации фолликулярных новообразований. Значит, для более точного определения NIFTP был в связи с классификацией фолликулярных новообразований. Характеристики. Неинвазивный, не прорастает в окружающей ткани, что отличает его от инвазивных форм фолликулярного рака. По гистологии наличие папиллярных признаков, аналогичных папиллярному раку, но без инвазивного роста. Прогноз более хороший, скажем так, и менее угрожающий для пациента.

00:10:22

Молекулярно-генетическое тестирование согласно клиническим рекомендациям при Bethesda 3, 4 и 5.

00:10:30

Значит, молекулярно-генетическое исследование, вот здесь очень много всего написано, на самом деле, коллеги, кому интересно, потом скину презентацию. Но смысл в чем? Смысл в том, что это молекулярно-генетическое исследование позволяет дифференцировать многие вещи, и оно необходимо. Но в плане узлов щитовидной железы, резюмируя все это, надо подходить клинически, лабораторно, инструментально ко всему комплексно. То есть не может быть такого, что мы основываемся на каком-то одном критерии. Все должно быть вместе и решаем вместе с пациентом.

00:10:59

Эндокринопатия при лечении препаратом иммунных контрольных точек.

00:11:04

Когда ко мне впервые пришел такой пациент с опухолью средостения, зашел ко мне в кабинет, у него было низкое давление, его тошнило, он был серого цвета, он ничего не ел и худел, честно говоря, в первый раз в жизни я испугалась, потому что видя его анализы я не поняла, что ему лечить, то ли щитовидку, то ли надпочечники. Оказалось, что у него острая надпочечниковая недостаточность на фоне лечения препаратом. И, в принципе, уколов ему дексаметазон, вроде как он ожил, как прям в сериале про доктора Хауса. Есть таблица, в которой указаны поражения органов эндокринных желез и симптоматика, которая проявляется. Гипофизит – это неврологические проявления, головная боль, нарушение полей зрения. МРТ головного мозга с контрастным усилением делаем, определение полей зрения. Вторичный гипокортицизм – здесь написано все, как надо делать, то есть что смотреть, что не смотреть. Но единственный критерий, что если вы смотрите кортизол утром у него, и у него он меньше 100, это точно надпочечниковая недостаточность.

00:12:10

Вернемся, тут такая история, что если мы вводим глюкокортикоиды пациенту, то оценивать его кортизол не представляется возможным, потому что он будет задавлен по механизму обратной связи. Вторичный гипотиреоз, тоже гормоны мы смотрим, вторичный гипогонадизм у женщин мы смотрим ЛГ и ФСГ, у мужчин ЛГ и ФСГ

00:12:32

Гиперпролактинемия, СТГ, недостаточность, центральный несахарный диабет. При тиреоидите, золотое правило в эндокринологии, если мы видим поражение щитовидной железы и надпочечниковую недостаточность, сначала мы лечим надпочечниковую недостаточность. Чаще всего приходят с адреналитами.

00:13:01

Одинсонический криз и сахарный диабет. Чаще всего это все вместе, щитовидная железа.

00:13:04

По времени развития острые возникают в процессе лечения и сохраняются менее 12 недель. Хронические на фоне лечения и в течение 12 недель и более, отсроченные от 12 месяцев после прекращения иммунотерапии.

00:13:16

Как мы лечим? Зовем эндокринолога. Всю эту основу гормональной терапии, виды режима применения, все решает эндокринолог, не онколог.

00:13:28

Резюме. Профилактика неэффективна, предиктивных маркеров возникновения нет, надо наблюдать, собирать, контролировать. Эндокринопатия не является противопоказанием к лечению, противопоказанием является эндокринная офтальмопатия и компрессия хиазмы при гипофизите.

00:13:48

По остеопорозу. Остеопороз – метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоника костной ткани и, как следствие, перелом при минимальной травме.

00:14:03

У онкологических больных риск развития остеопороза выше. Так как вы лечите пациентов препаратами химиотерапии, лучевая, андрогенная или эстрогенная депривация, длительный прием глюкокортикоидов, обычно это 3 месяца и более. Основным осложнением, и как мы вообще можем понять, что у пациента остеопороз, если мы его не обследуем, то это перелом, снижение роста, уменьшение мышечной силы, грудной кифоз. Лечение гормонозависимых опухолей направлено на подавление продукции гормонов, как следствие, приходит к ускорению резорбции костной ткани. Ингибирование конверсии андрогенов и эстрогенов в жировой ткани. Аналог гонадотропин-рилизинг гормонов гипофиза активирует специфические рецепторы гипофиза и снижает секрецию ЛГ и ФСГ. Депривация эстрогенов у женщин с раком молочной железы приводит к увеличению частоты остеопоротических переломов костей на 40-50%.

00:15:15

Диагностика. Тут все очень много написано, но в основном это денситометрия рентгеновская, фракс еще, но фракс не информативный в том плане, что мы не можем ввести туда факторы риска, которые у онкологических больных есть. То есть лечение всеми этими препаратами мы не можем ввести в этот фракс. Остеопения у нас по Т-критерию оцениваем от минус 1 до минус 2,5. При показателе минус 2,5 и меньше остеопороз.

00:15:43

Значит, лабораторные исследования. На самом деле лабораторные исследования имеют место быть, но оно больше для того, чтобы понять, какие есть дефициты, чтобы их закрыть для того, чтобы потом лечить препаратами.

00:15:55

Показания к лечениям. Значит, коллеги, здесь ошибка. Если у нас профилактическое лечение, здесь Т-показатель не минус 2,5, а 2. Это вот моя ошибка, прошу прощения. И сочетание двух любых факторов, то есть Т-показатель минус 1,5, возраст больше 65 лет, индекс масс тела меньше 24, курение, перелом костей после 50, перелом шейки бедра в семье и прием глюкокортикоидов более 6 месяцев.

00:16:23

Да, тут тоже прошу прощения. Просто лечение остеопороза – это золедроновая кислота 5 мг внутривенно один раз в год, и деносумаб 60 мг один раз в 6 месяцев. Но для профилактики – это золедроновая кислота 4 мг два раза в год, каждые 6 месяцев, и деносумаб точно так же 60 мг в 6 месяцев.

00:16:45

Также мы даем витамин D и кальций. Витамин D при дефиците суммарно 400 тысяч, при недостаточности 200 тысяч, и нормальном уровне это 1000-2000 в день. В темное время суток мы даем до 4000.

00:17:02

Всем пациентам с диагнозом остеопороз любой степени показана терапия препаратами кальция в дозировке 500-1500 в зависимости от потребности.

00:17:09

Тут особые указания о том, что мы должны информировать пациентов, что когда мы их лечим глюкокортикоидами, аналогами ГРГ и ингибиторами ароматазы, у них может возникнуть остеопороз. Поэтому мы им должны дать рекомендации по образу жизни. Это какая-то лечебная физкультура, потому что мышечный каркас надо укреплять. Мы должны им сказать, что они должны принимать витамин D, кальций и НРЗБ в том числе. Когда мы принимаем деносумаб, у него есть эффект отмены, то есть рикошетный остеолиз. После его отмены мы должны дать бисфосфонаты, либо мы должны дать золедроновую кислоту 5 мг однократно, либо можно дать его перорально каждый месяц, или раз в 3 месяца, либо мы уже его не используем.

00:17:55

Есть еще такое грозное осложнение, как метастатическое поражение костей. Чаще всего наблюдается при раке молочной железы, предстательной железы, при раке легкого, рака почки и множественной миеломы. Это очень негативное метастатическое поражение, очень негативные последствия. Лабораторных тестов никаких нет, там есть небольшое исключение, но это скорее больше для диагноза, наверное. Перед назначением бисфосфонатов, когда мы будем лечить метастатическое поражение, креатинин определяем, и инструментальная диагностика также такая же, но в принципе при метастатическом поражении костей рекомендована остеосцинтиграфия.

00:18:38

Лечение. Вообще рассмотреть вопрос необходимо в каждом конкретном случае индивидуально. Все надо смотреть. Сопутствующие заболевания, что там у пациента было в анамнезе, и вообще были ли раньше переломы, семейный анамнез и все остальное. У пациентов с метастазами в костях и других солидных опухолей терапию рекомендуется проводить при ожидаемой продолжительности жизни 3 и более месяцев. Основными препаратами являются бисфосфонат и деносумаб. Одновременно эти препараты применять нельзя. Необходим прием кальция 1000 мг в сутки и витамина D от 2 до 4 тысячи.

00:19:22

Противопоказанием к использованию Деносумаба это чувствительность к препарату, тяжелая нелеченная гипокальциемия, беременность и кормление грудью. Про рикошетный остеолиз я уже говорила. С почечной недостаточностью не требуется коррекция режима дозирования препарата. Пациенты, находящиеся на диализе, подвержены большему риску гипокальциемии, поэтому мониторинг кальция необходим. Он на самом деле необходим при каждом введении Деносумаба, до и через месяц после, и то же самое с золедроновой кислотой.

00:19:53

Остеонекроз челюсти. Это тоже грозное осложнение, и все его очень боятся. Это больше лекарственный остеонекроз челюсти. Спектр препаратов тут описан. В основном бисфосфонат, деносумаб, антиангиогенные препараты, таргетные препараты ваши любимые. И, может быть, еще при радий-223, ралоксифенами, метотрексатами, кортикостероидами. Этиология точно не ясна, но вроде как провоцирующим фактором является лечение у стоматологов.

00:20:31

Диагноз ставится при наличии обнаженной костной ткани или наличии свищевых ходов, через которые зондируется костная ткань челюстей на протяжении 8 недель и более, лечении антирезорптивными и антиангиогенными препаратами в настоящее время или ранее, отсутствие ранее проведенной лучевой терапии на область головы и шеи, отсутствие метастатического поражения лицевого скелета. Частота некроза у пациентов, получающих золедроновую кислоту и Деносумаб, схожа и составляет примерно 1-2% за год лечения. Также имеются данные возрастания риска остеонекроза челюсти при совместном применении препаратов для лечения остеопороза и анти ангиогенных препаратов.

00:21:15

Остеонекроз челюсти. Нам нужно, чтобы пациент перед лечением остеопороза все-таки сходил на консультацию к стоматологу. И прежде чем начать лечение, у него должна быть проведена полная санация. Но если этого не случилось, он все-таки получил так называемый или может быть под подозрением остеонекроз челюсти, мы должны максимально отсрочить экстракцию этого зуба, насколько это возможно. То есть какими-то другими способами, чтобы прошло хотя бы какое-то время. О сроках я сейчас скажу.

00:21:46

Деносумаб. Стоматологические процедуры через 3-4 месяца после введения препарата. Возобновление лечения через 6-8 недель после операции. Золедроновая кислота. Процедура у стоматолога через 2-3 месяца после введения. Возобновление через 2-3 месяца после стоматологических процедур.

00:22:03

Антирезорбтивная терапия является неотъемлемым и эффективным средством комплексного лечения онкологических больных наряду с противоопухолевой терапией. Выбор препарата, продолжительность терапии, режим введения выбирается индивидуально. Показания для продолжения применения антирезорбтивных препаратов должны оцениваться на протяжении всего периода лечения больного.

00:22:25 00:22:27

Теперь коррекция гликемии. Начнем с препарата Алпелисиб. Представляет собой ингибитор PI3K. Применяется для лечения гормонозависимого метастатического рака молочной железы.

00:22:43

Вызывает по данным статистическим гипергликемия у 64% и у 33% даже достигает гликемия от 14 до 28 ммол на литр. Препарат сам по себе приводит к развитию гиперинсулинемии, может снижать эффективность в свою очередь противоопухолевой терапии. Это является физиологической реакцией в ответ на блокирование белка, который регулирует передачу сигнала от рецепторов инсулина. Гипергликемия, развившаяся на фоне применения алпелисиба, является временным нежелательным явлением, которое разрешается после отмены лечения, не формируя хронического нарушения метаболизма.

00:23:26

Стратификация риска перед началом терапии выполняет лечащий врач-онколог. Если мы посмотрим внимательно на таблицу, то здесь у нас идет оценка гипергликемии натощак, гликированного гемоглобина, индекса массы тела, а также оценка факторов риска. Это сахарный диабет в семье, гестационный сахарный диабет или ребенок с массой тела при рождении больше 4 кг. Если мы берем самую крайнюю колоночку, если мы получаем сахар 7 натощак, то неважно, какой индекс массы тела, неважно, какой гликированный гемоглобин, любые факторы риска – это уже сахарный диабет. Если мы берем промежуточное, то есть мы померили сахар натощак, у него 6,1-6,9, любой индекс массы тела, любой гликированный – это группа высокого риска. Если мы померили сахар, и у пациента меньше 6,1, такой, знаете, пограничненький, при индексе масс тела меньше 25, то есть у него нет даже избыточной массы тела, и гликированный у него тоже хороший, меньше 5,7, то у него нет факторов риска, и он в группе низкого риска. Если индекс массы тела соответствует избыточной массе тела, и гликированный у него 5,7, но меньше 6, то это группа умеренного риска. Индекс масс тела 30, ожирение гликированный 6 или до 6,4, это пограничные гликированные, это тоже группа высокого риска.

00:24:55

Пациенту с предшествующим сахарным диабетом 2 типа и гликированным больше или равно 6,5, но меньше 7,5 до начала терапии алпилисибом рекомендовано направить на консультацию эндокринолога для коррекции сахароснижающей терапии. Пациентам с предшествующим сахарным диабетом и гликированным больше или равно 7,5 алпилисиб рекомендуется назначать только после достижения целевых показателей гликемии на фоне терапии пероральными сахароснижающими препаратами под наблюдением эндокринолога.

00:25:24

Пациентам, которым планируется лечение, надо всем сообщить, что будет повышаться сахар, какие могут быть симптомы, и что им необходимо соблюдать диету. В группе низкого риска контроль сахара один раз в неделю в течение первых 14 дней, контроль результатов врачом-онкологом. В группе умеренного риска контроль гликемии один раз в 3-4 дня в течение 14 дней. При уровне сахара больше 6,1 частота определения в индивидуальном порядке. При высоком риске рекомендуется ежедневный самоконтроль, потому что 100% там поднимется сахар. Значит, два раза в неделю в течение, значит, самоконтроль один раз в сутки, два раза в неделю в течение первых 14 дней и далее раз в неделю. Можно выставить сахарный диабет, если мы увидим сахар 11,1 в любое время суток вне зависимости от приема пищи, можем выставить как индуцированный лекарственный препарат. Если мы видим сахар натощак 13,9, то мы смотрим кетоновые тела в моче или в сыворотке крови.

00:26:33

По низкому риску мы даем 300 мг алпилисиба. Онколог контролирует сахар один раз в неделю, как я и сказала. Если мы видим больше 6,5 натощак, назначают метформин 500 после ужина с постепенным повышением дозы до 2000 через 3-5 дней. При сахаре 7,5 мг на фоне метформина консультация эндокринолога, добавление ингибитора НГЛТ предпочтительно. Если умеренный риск, онколог назначает метформин от 500 до 1000 на ночь до начала терапии. Дальше мы даем алпилисиб 300 мг, онколог контролирует натощак гликемию 2 раза в неделю в течение первых 14 дней, дальше 1 раз в неделю. При сахаре 6,5, онколог постепенно повышает дозу метформина до 2000 мг. При высоком риске сразу даем 2000, но опять же не сразу, а постепенно, потому что если мы дадим пациенту 2000 мг метформина разом, у него разовьется побочный эффект, и там будет очень трудно. Потом долгое время займет, чтобы вернуть его кишечник в начальное состояние. Дальше мы даем алпилисиб 300 мг в сутки. Онколог контролирует гликемию 2 раза в неделю в течение первых 14 дней. Далее 1 раз в неделю ежедневный самоконтроль глюкозы. Натощак 7,5, консультация эндокринолога, добавление ингибитора НГЛТ.

00:27:54

Всем пациентам диета с ограничением легкоусвояемых углеводов.

00:28:02

Насколько это возможно в их состоянии. Если им возможно ходить, гулять, чем-то заниматься, то хотя бы какая-то минимальная физическая нагрузка. Как я сказала, постепенное увеличение дозы метформина.

00:28:19

При снижении нормализации уровня глюкозы дозу препаратов и сами препараты мы отменяем. При неудовлетворительном контроле гликемии на фоне иммунотерапии метформином максимальной дозе 2000, сахар 7,5 или уровень глюкозы в любое время суток больше 10, пациент должен быть направлен к эндокринологу для коррекции терапии. В качестве второй линии сахароснижающей терапии мы используем НГЛТ-2, Дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин. При необходимости интенсификации сахароснижающей терапии рекомендуется назначение комбинации 3-5 препаратов.

00:29:01

Показания к консультации эндокринолога. Как я и сказала, сахар больше 7,5, в любое время суток больше 10 на фоне терапии метформином. Кетонурия. Мы зовем эндокринолога. Если мы видим у пациента кетонурию, кетонемию, сахар 13 и выше, то это показания госпитализации в отделении интенсивной терапии. При развитии гипергликемии 3-4 степени уровень сахара 13,9, при невозможности компенсировать показатели углеводного обмена на фоне комбинированной сахароснижающей терапии, включая инсулинотерапию, начальная доза алпилисиба составляет 300 мг, при необходимости она может быть снижена до 250, а затем до 200.

00:29:47

Отмена при развитии диабетического кетоацидоза при невозможности компенсировать показатели углеводного обмена на фоне комбинированной сахароснижающей терапии, включая инсулинотерапию после снижения дозы алпилисиба до 200 мг в сутки.

00:30:02

Иногда лечение онкологических пациентов связано с приемом кортикостероидов, которые приводят к так называемому стероидному сахарному диабету.

00:30:13

Тактика при лечении пациента с сахарным диабетом в анамнезе у онколога. Если у нас пациент с сахарным диабетом, и у него сахар меньше 11,1, меньше 7 дней, то мы просто наблюдаем. Если у него сахар 11,1 больше 7 дней, то мы метформин с ингибиторами ДПП или сульфонилмочевиной даем. Если отсутствует компенсация, мы даем метформин и инсулин НПХ. Если у него сахар больше 11,1, и больше 7 дней, то это опять же метформин с инсулином НПХ. Если меньше 7 дней, то мы ведем наблюдение и регулярный контроль. На инсулине пациент с сахарным диабетом. Если да, то базисно-болюсная инсулинотерапия. Тетруем дозы, либо НПХ-инсулин. Базальный и плюс короткий или НПХ. Если пациент не на инсулине, но у него сахар меньше 11,1, возможно инициация инсулинотерапии. Если у него больше 11, то это уже старт инсулинотерапии.

00:31:17

Тактика при гипергликемии. Дексаметазон действует, скажем так, не мгновенно, но у него очень большой хвост. И поэтому перевод при дексаметазоне на базисно-болюсную инсулинотерапию. Из расчета 0,5 единицы на килограмм в день. Из них мы делим 30 на базальный, 70 на болюс. Например, пациент 70 килограмм, суточная доза 36 единиц. Базис 12, болюс 8 единиц перед основными приемами пищи. Контроль гликемии натощак перед приемом пищи перед сном. Цели 4,4-7,2 натощак в течение суток до 10.

00:31:55

Пациентка 52 года, сахарный диабет 2 типа, вес 80 кг. Терапия на момент химиотерапии. Метформин, сульфонилмочевина, гликированный 9,2, СКФ 60. Химиотерапия, дексаметазон 12 мг раз в неделю. Тактика. Отменить сульфонилмочевины, дать максимальные дозы метформина. Базальный 12 единиц, болюс по 9 единиц. Расчеты представлены. Либо инсулин НПХ 16 единиц с завтраком и 16 единиц с ужином. Расчеты тоже предоставлены.

00:32:27

А вот это схема, когда мы даем пациенту дексаметазон при химиотерапии. Значит, вот первый день мы дали пациенту 12 мг дексаметазона, мы даем ему 12 единиц базального инсулина и более 9 единиц с приема пищи. На следующий день, на второй мы даем опять же базального 12, 9 единиц с каждым приемом пищи. На третий день мы снижаем количество инсулина. 11-болюсного, 11-базального, 7-болюсного. Четвертый день 11-базального, 7-болюсного. На пятый день мы еще снижаем 10,5. На шестой день 10,5. На седьмой день 9,3. И опять мы даем дексаметазон. Если мы еще раз даем дексаметазон за эту неделю, то мы даем точно такую же дозировку 12,9.

00:33:16

Когда мы даем преднизолон пациенту, там немножко другая история. Там надо добавить инсулин НПХ из расчета 0,1 единицы на килограмм на 10 миллиграмм преднизолона, максимум 0,4 единицы на килограмм. Например, 53 года пациенту сахарный диабет 2 типа, 90 килограмм. Терапия на момент химии. Метформин, гларгин 40, аспартат 8,12, гликированный 8,6, СКФ норм. К терапии добавляет преднизолон 40 миллиграмм, гликемия до 16. Коррекция базис-болюсной терапии. Гларгин 30, аспартат 14-16. Или добавить инсулин НПХ 36 единиц.

00:33:53

Резюме. Контроль гликемии первые дни. Глюкоза натощак не показательна. Уменьшить количество углеводов во вторую половину дня. При умеренной гипергликемии попробовать обойтись без инсулинотерапии. Если преднизолон, то даем НПХ-инсулин из расчета 0,1-0,4 единицы на килограмм. Если дексаметазон, мы даем базис-болюсной терапии 0,5 единицы на килограмм в сутки в расчете 30 на 70.

00:22:27

А это мои контакты. Если кому-то что-то нужно, презентацию написать, спросить, отправить пациентов, то, как говорится, всегда рады. Обращайтесь, поможем, чем сможем. Спасибо, коллеги.