Роль и место АРНИ в лечении пациентов с неконтролируемой и резистентной АГ

Хорошо, тогда не отвлекаясь, сей же час позвольте поприветствовать всех вас и поговорить сегодня об особенностях и возможностях ведения пациентов с такой часто встречающейся ситуацией, как неконтролируемая и реже, но тоже регулярно встречающаяся ситуация, как резистентная артериальная гипертензия, и обсудить возможности хорошо нам известной группы препаратов, антагонистов рецепторов ангиотензина и ингибитора неприлизина, в аспекте лечения именно артериальной гипертензии. Безусловно, мы эту группу препаратов хорошо знаем уже по сердечной недостаточности, но она имеет показания в целом ряде стран и для лечения у больных с артериальной гипертонией.

00:00:52

Почему это актуально? Потому что среди всех пациентов с артериальной гипертензией, 80% имеют неконтролируемую гипертонию. Это с учетом тех, кто вообще не знает о том, что он гипертоник и тоже тем более относится к этой когорте пациентов. Ну и, к сожалению, даже среди тех пациентов, кто лечится, и тех, кто даже лечится абсолютно правильно, только примерно четверть из наших больных достигают тех целевых цифр артериального давления, к которым мы стремимся. При этом надо сказать, что гипертония, безусловно, относится к числу одного из наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний. По современной статистике уже мы превзошли цифру полтора миллиарда человек, видите, что несколько лет назад было чуть меньше, но и мы видим, что стремительно растет количество пациентов с гипертонией и буквально через 20 лет примерно на четверть больше их станет, то есть мы уже подойдем с вами к отметке в 2 миллиарда человек.

00:02:05

Ну, давайте с вами, во-первых, определим, что мы будем называть неконтролируемой гипертонией, а что считается по современным представлениям резистентной артериальной гипертонией. И тут надо сказать, что, в общем, рекомендации всех крупнейших международных сообществ европейских и российского, они очень близки друг к другу. Немножко другая ситуация в Америке, потому что вы помните, что там вообще другие цифры принимаются за артериальную гипертензию, все, что больше, чем 130 на 80. Но, по крайней мере, в Европе и в России есть определенная унификация, и определение говорит о том, что за неконтролируемую гипертонию мы с вами будем принимать ситуацию, когда нам не удается достичь целевых значений артериального давления, обращаю ваше внимание, на фоне приема антигипертензивной терапии, неважно какой, двойной или тройной, а за резистентную мы принимаем несколько более сложную и более редкую ситуацию, в которой подразумевается, что пациент принимает тройную антигипертензивную терапию, в том числе диуретик, при этом принимает в оптимальных или максимальных дозировках, и на этом фоне не удается достигнуть снижения цифр артериального давления при офисном измерении меньше, чем 140 на 90. При этом мало того, что это должно быть при офисном измерении, это должно быть еще подтверждено либо результатами суточного мониторирования артериального давления предпочтительнее, но если вы его не можете провести, то при самоконтроле артериального давления. Крайне важно, что сейчас в определении резистентной артериальной гипертензии не включают случаи вторичной артериальной гипертензии и случаи так называемой псевдорезистентности, о которой мы с вами еще немножко поговорим. По статистике, как я уже сказал, достаточно большое количество пациентов по разным данным от 60 до 80% имеют неконтролируемую артериальную гипертензию, но это с учетом тех, кто не лечится вообще. И по резистентной артериальной гипертензии цифры колеблются в пределах от 5 до 10% в зависимости от стран, лет, когда были проведены эти исследования. Ну и в Америке с учетом того, что цифры того, что называется гипертензии у них ниже, то количество больных с резистентной гипертонией тоже почти в полтора раза больше, чем в Европе.

00:04:43

На сегодняшний день мы совершенно четко знаем, что есть, во-первых, факторы риска развития и резистентной неконтролируемой гипертонии. К ним относятся и пожилой возраст, и ожирение, хроническая болезнь почек, афро американская раса, сахарные диабеты, целый ряд других. Но помимо этого мы знаем, что пациенты с неконтролируемой резистентной гипертонией, они находятся в группе риска, в группе риска развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений. И сердечной недостаточности, и ишемической болезни сердца, и цереброваскулярной болезни, и смерти, в том числе сердечно-сосудистой смерти, а также развитие тяжелой терминальной почечной недостаточности. При этом выше всего риск, посмотрите, на развитие хронической сердечной недостаточности, почти в два раза выше он у пациентов с резистентной артериальной гипертонией по сравнению с не резистентной.

00:05:39

Что сегодня мы знаем про патогенез? Есть ли какие-то особенности патогенеза, резистентной неконтролируемой гипертонии? Есть. Было выявлено, что у больных с такой формой гипертонии более высокое системное сосудистое сопротивление, больший объем плазмы, но при этом сохраняющийся нормальным сердечный выброс. А с точки зрения нейрогуморальной активации, это пациенты, у которых имеется относительный избыток уровня альдостерона. То есть повышен уровень альдостерона в сыворотке и при этом подавляется активность ренина плазмы. Но и другие нейрогормоны у пациентов с резистентной гипертонией тоже повышаются. И эндотелин, и вазопрессин значительно выше в ситуации, чем у пациентов с контролируемой артериальной гипертонией. Поэтому если дать вот какое-то такое патофизиологическое определение, что такое резистентная гипертония, то это состояние, которое характеризуется избыточной задержкой соли вследствие секреции, повышенной секреции альдостерона.

00:06:44

С точки зрения диагностики резистентной гипертонии, что необходимо сделать? Да, по сути, часть обследований ровно таких же, как у больных с артериальной гипертензией. Это сбор анамнеза, сбор приема сопутствующей терапии, детальное, доскональное физикальное обследование. Но помимо этого необходимо сделать еще несколько очень важных вещей. Во-первых, подтвердить приверженность пациента к приему терапии, убедиться, что пациент действительно принимает те препараты, которые ему были рекомендованы. Исключить псевдо резистентность. Об этом буквально следующий слайд. Исключить вторичную артериальную гипертензию. Вот это те дополнительные факторы, которые нам необходимо учитывать при диагностике резистентной гипертонии.

00:07:39

И так, что такое псевдо резистентная гипертония? Это ситуация при которой целевые цифры артериального давления не достигаются не по причине резистентности как таковой, а по причине каких-то факторов, которые снижают эффективность этой терапии. Ну, например, если пациент не привержен лечению, если у него синдром белого халата, если мы неправильно меряем его артериальное давление, если у него есть кальциноз плечевой артерии и имеется псевдогипертония, или если мы неправильно назначили ему лечение, или у пациента аггравация симптомов и синдром Мюнхгаузена, то все эти случаи мы относим к псевдо резистентной гипертонии. И опять-таки к резистентной гипертонии, еще раз напомню, мы не относим случаи симптоматической вторичной верифицированной артериальной гипертонии.

00:08:34

На сегодняшний день какие есть основные направления лечения этого состояния? И теперь мы будем говорить исключительно про резистентную неконтролируемую гипертонию. Это изменение образа жизни, снижение потребления натрия, алкоголя, повышенная физическая активность, похудание, особенно у пациентов, прежде всего у пациентов с ожирением и с избыточной массой тела. Это прекращение приема препаратов, которые могут влиять на уровень артериального давления. Мы знаем, что этот список крайне обширен от кортикостероидов, назальных симпатомиметиков, бета-агонистов, нестероидных противовоспалительных средств, целого ряда цитостатиков и многих-многих-многих других препаратов, по возможности надо постараться их отменить или заменить на какие-то другие средства. Нам необходимо рационализировать лечение гипертонии, убедиться в том, что действительно пациент принимает рекомендованные схемы препаратов для лечения артериальной гипертензии. И дальше поступенно, пошагово добавлять дополнительные группы антигипертензивной терапии для достижения целевых цифр артериального давления.

00:09:53

Теперь какие именно шаги и стратегии предложены в европейских рекомендациях, в российских рекомендациях и в рекомендациях американских. Итак, российские рекомендации, они по сути дублируют рекомендации Европейского общества по артериальной гипертензии 2023 года. Думаю, что вы знаете, что сейчас у нас есть два варианта европейской рекомендации. Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов. Но вот наши эксперты сочли, что ближе нам Европейское общество по артериальной гипертензии по взглядам. Подход зависит от того, насколько у пациента сохранена функция почек. Если у пациента ХБП не больше, чем первой-третьей стадии, и скорость клубочковой фильтрации 30 и больше миллилитров в минуту на площадь поверхности тела, то предпочтительным классом препаратов является добавление после тройной терапии антагониста минералокортикоидных рецепторов. Получается четырехкомпонентная схема. Больше всего доказательств на сегодняшний день из этой группы препаратов на назначение спиронолактона, но если он почему-то недоступен или имеются побочные эффекты, то он может быть заменен на другого представителя этого класса, а именно на эплеренон. Фенеринон и другие препараты из этой группы, которые еще в стадии разработок, они пока не рекомендуются для лечения артериальной гипертензии, только по сердечной недостаточности на них смотрят. Пятым классом являются бета-адреноблокаторы или альфа-адреноблокаторы, или в крайнем случае можно назначать препарат центрального действия. Под ним подразумевается, если вы откроете европейские рекомендации, то не моксонидин подразумевается, прежде всего клонидин, клофелин. Старый добрый препарат, который мы вроде бы уже забыли. Но, тем не менее, сейчас мы к нему, так же, как и к сердечным гликозидам при сердечной недостаточности, про них все чаще и чаще вспоминаем. Если эта стратегия не становится эффективной, то мы можем рассмотреть проведение почечной денервации у таких пациентов. Если у пациентов тяжелое поражение почек, ХБП 4-5 стадии, скорость клубочковой фильтрации менее 30, то вместо антагонистов минералокортикоидных рецептов мы должны назначить хлорталидон. Точечно так же мы можем назначать бета- или альфа-блокаторы и препараты центрального действия, но не можем таким пациентам проводить почечную денервацию.

00:12:42

Европейское общество кардиологов, в принципе, похоже, но еще более ступенчато и четко. Итак, четвертая линия лечения, класс препаратов, которые добавляются для лечения резистентной гипертонии, это спиронолактона, при его непереносимости эплеренон. Если и это оказывается недостаточно, то подключается бета-адреноблокатор, если он еще не был назначен. А вот после этого, если и эти уже по сути терапии пятью классами антигипертензивных препаратов оказывается недостаточно эффективны, то рекомендует Европейское общество кардиологов проводить мультидисциплинарный, междисциплинарный консилиум, обсуждать все риски и пользы и выбирать, что мы будем делать дальше. Добавлять еще дополнительные классы фармакотерапии в виде альфа-блокатора, препаратов центрального действия или каких-либо других средств. Либо направлять пациента на интервенционное лечение, на почечную денервацию и класс рекомендаций почечной денервации, согласно Европейского общества кардиологов, он несколько меньше.

00:13:52

Ну и американские рекомендации давайте с вами тоже упомянем, потому что в них появились новые группы препаратов, которые пока отсутствуют в европейских рекомендациях. Практически то же самое все с точки зрения диагностики, за исключением уровня артериального давления 130 на 80, это уже позволяет и больше считать гипертонию резистентной, а не 140 на 90, как в России и Европе. То же самое влияние и устранение, выявление и устранение факторов риска и изменение образа жизни. Отмена препаратов, которые могут влиять на уровень артериального давления и исключение симптоматической артериальной гипертензии. Но вот с точки зрения медикаментозного лечения здесь рекомендуют американские эксперты заменить тиазидные диуретики хлортиазид на хлорталидон или на индапамид. Рекомендуют добавить спиронолактон или эплеренон, но при скорости клубочковой фильтрации только 45% и более. 45 мл в минуту, прошу прощения, и больше. Также для пациентов с тяжелой ХБП, хлорталидон или петлевые диуретики вместо антагониста минералокортикоидов рецепторов. Бета-адреноблокаторы, центральные симпатолитики. Вспоминают в этой связи про недигиблюперидиновые блокаторы кальциевых каналов, которые остаются вне рамок рекомендаций европейских и российских. И новый класс препаратов, агонисты эндотелиновых рецепторов могут быть назначены таким пациентом согласно рекомендациям Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца.

00:15:41

Какие новые направления либо на стадии изучения, либо на стадии регистрации, либо на стадии одобрения, но не во всех, а только в некоторых странах. И вот здесь мы вспоминаем про ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина, про сакубитрил и валсартан, про новый класс препаратов, селективные ингибиторы альдостеронсинтазы, про антагонисты эндотелиновых рецепторов, селективные нестероидные антагонисты минералокортикоидных рецепторов, агонисты ГПП-1, ингибиторы SGLT-2, ингибиторы синтеза ангиотензиногена, прямой ингибитор ренина. Ну и надо сказать, что буквально за несколько лет некоторые из этих групп препаратов перешли в разряд, ну, скажем так, разочарований, не оправдавших надежды на эффективность их применения у больных с неконтролируемой резистентной гипертонией. Прежде всего, тут надо упомянуть про алискирен и зелебезиран, которые при гипертонии оказались не очень эффективны. А вот некоторые классы препаратов – это и антагонисты эндотелиновых рецепторов, ингибиторы альдостерон синтазы, блокаторы ангиотензиновых рецепторов и ингибитор непрелизина, наоборот, все больше и больше у нас данных о том, что это хорошая опция для лечения и артериальной гипертензии тоже.

00:17:10

Ну, напомню, что про антагонисты эндотелина мы чаще всего вспоминали в лечении легочной гипертензии, но оказалось, и при артериальной гипертензии у них есть определенная возможность и потенциал для назначения. И четыре года назад исследование Precision показало, что двойной антагонист эндотелина, апроцетинтан, имел хорошую переносимость, превосходил плацебо в снижении артериального давления и достаточно длительным сохранением эффекта. Поэтому уже в американские рекомендации этот препарат был добавлен.

00:17:48

Ингибиторы альдостерон-синтазы. Два препарата изучались по показаниям артериальной гипертензии. Ларундрастат и баксдрастат. Ну и вот метаанализ исследований, четырех рандомизированных исследований, почти 2000 пациентов этих препаратов показывают, что они действительно достаточно неплохо снижают уровень артериального давления, прежде всего систолического, хотя тоже по сравнению с плацебо, но за все приходится платить, и у этого класса препаратов есть, конечно, свой недостаток, это опасение по безопасности развития гиперкалиемии. Посмотрите, выраженная гиперкалиемия развивалась у пациентов, которые принимали ингибиторы альдостерон-синтаза почти в 8 раз чаще, чем у пациентов, которые их не принимали, которые были в группе плацебо. Поэтому класс интересный, эффективность в общем существует, но за показателями безопасности надо очень внимательно следить. И прежде всего еще раз скажу за гиперкалиемией.

00:18:53

Ну и, наконец, сакубитрил валсартан. И тут, на самом деле, очень интересная история, потому что исходно этот препарат, который сейчас мы с вами применяем в качестве одного из элементов квадротерапии, одного из эталонных средств для лечения сердечной недостаточности, но исходно он разрабатывался именно как препарат для лечения артериальной гипертензии. И первые исследования, пусть еще и второй фазы, которые по этому препарату проводились, они были именно по показанию артериальной гипертензии. Но потом исследования были переориентированы на хроническую сердечную недостаточность. Препарат был успешно зарегистрирован по этому показанию. Но потом вспомнили опять и про возможность его применения у пациентов с артериальной гипертензией. С 2021 года сакубитрил валсартан рекомендован и у нас в стране для лечения артериальной гипертензии. Хочу сразу сказать, что из крупных стран всего в трех на сегодняшний день сакубитрил валсартан используется для лечения артериальной гипертензии, непосредственно самой артериальной гипертензии. Это Китай, это Япония, это Российская Федерация.

00:20:11

Ну, предпосылки, в общем, для этого существуют, для того, чтобы сакубитрил валсартан был эффективен у больных с артериальной гипертензией. Ну, если блокаторы ангиотензиновых рецепторов – это препараты первой линии для лечения артериальной гипертонии. То очевидно, что их комбинация с чем-то другим, что также влияет на уровень артериального давления и может его снижать, должно быть достаточно эффективным. И должно по эффективности своей превосходить сам по себе блокатор ангиотензиновых рецепторов и непосредственно валсартан. Но что мы знаем, что чем тяжелее артериальная гипертензия, тем больше дисбаланс натрийуретических пептидов, тем выше его концентрация, но тем меньше его активность. Поэтому, естественно, сакубитрил, который тормозит распад натрийуретического пептида, и таким образом увеличивает натрийурез и увеличивает диурез. Он, в общем, оказывается достаточно разумно, логично дополняет эффект валсартана для снижения уровня артериального давления.

00:21:25

Ну и давайте посмотрим на те исследования, которые были по этому поводу. Действительно, начиналось всё вот с этого исследования второй фазы, в котором сравнивалась эффективность назначения различных дозировок сакубитрил валсартана по сравнению просто с валсартаном у пациентов с артериальной гипертензией. И было показано, что прием арни достоверно снижал уровень как систолического, так и диастолического артериального давления. При этом, по данным из суточного мониторирования артериального давления в том числе, более выраженный был антигипертензивный эффект по сравнению с различными дозировками самого валсартана.

00:22:10

Еще одно исследование, уже более позднее, показало, что по сравнению с назначением валсартана, комбинация его с сакубитрилом, она позволяет значительно выше, почти в полтора раза выше добиваться уровня натрийуреза и, ну, примерно на 200-300 мл больше в сутки увеличивать объем диуреза.

00:22:32

Естественно, были некоторые попытки сравнить антигипертензивную эффективность сакубитрил валсартана с другими видами классической антигипертензивной терапии. Практически нет исследований, где бы это было именно в варианте монотерапии, но одним из таких исследований являлось китайское исследование, где арни сравнивался с алмисартаном. Вы видите, что антигипертензивный эффект сакубитрил валсартан, был более выраженный при этом и на уровне систолического, и на уровне диастолического давления по сравнению, ну, наверное, с одним из самых мощных на сегодняшний день сартанов, салмисартан.

00:23:17

Ну и есть у нас метаанализы уже различных исследований по применению сакубитрил валсартана у пациентов с артериальной гипертензией. И метаанализы показывают, что уровень офисного систолического артериального давления снижается примерно на фоне применения этого препарата на 7 мм ртутного столба, диастолического артериального давления примерно на 3,5 мм ртутного столба. Ну и, вероятно, это, в общем, достаточно серьезное основание для того, чтобы рассматривать вопрос о более широком применении арни для лечения именно артериальной гипертонии.

00:23:58

Помимо этого было показано, что при назначении сакубитрил валсартана мы имеем не только антигипертензивный, но и антифибротический эффект, подтвержденный данными МРТ и таким образом благоприятный эффект на развитие ремоделирования на уменьшение степени гипертрофии миокарда левого желудочка.

00:24:26

Ну и давайте посмотрим, как в сегодняшний день международные и российские рекомендации описывают место сакубитрил валсартана для лечения артериальной гипертензии. Рекомендации Европейского общества по артериальной гипертензии указывают на то, что существует такой препарат, что есть метаанализ по применению сакубитрил валсартана при артериальной гипертензии, что показана большая эффективность сакубитрил валсартана по сравнению просто с валсартаном, алмисортаном или амлодипином, но что пока этот препарат не одобрен для лечения артериальной гипертонии ни в Европе, США и США, но одобрен в некоторых других странах.

00:25:14

Тем не менее, даже в этих рекомендациях сакубитрил валсартан рекомендован для лечения гипертонии, но у пациентов с сердечной недостаточностью. Если у пациентов есть сердечная недостаточность с сниженной фракцией выброса левого желудочка, то сакубитрил валсартан рекомендован всем пациентам с артериальной гипертензии с классом и уровнем доказательности 1а, а вот при сохраненной фракции выброса чуть-чуть меньший класс и уровень 2b, но особенно рекомендован тем пациентам, у которых фракция выброса ближе к нижнему спектру вот этой сохраненной фракции выброса, то есть ближе к 50%.

00:25:55

Ну и в рекомендациях Европейского общества кардиологов, по сути, та же самая картина. Рекомендуется с классом и уровнем 1А пациентам, у которых есть артериальная гипертензия в сочетании с сердечной недостаточностью. Прежде всего, еще по старой классификации, сердечная недостаточность со сниженной или умеренно сниженной фракцией выброса левого желудочка. А также у некоторых пациентов с резистентной гипертонией, но об этом сказано, что пока в рекомендациях нет, но такие работы изучаются и рассматриваются на будущее.

00:26:35

Ну и российские рекомендации тут немножко так все чуть более туманно сказано, но тем не менее арни упоминаются регулярно как антигипертензивный препарат. Говорится о том, что они могут применяться как в комбинации с другими препаратами, так и в качестве монотерапии сакубитрил валсартан, особенно как альтернатива блокаторам ангиотензиновых рецепторов и особенно в той ситуации, когда у пациентов имеется резистентная артериальная гипертензия.

00:27:06

Но при этом в самих рекомендациях вот в конкретных положениях, нет непосредственного включения в эти рекомендации сакубитрил валсартана. За редким исключением. Посмотрите, в разделе «Резистентная гипертония» сказано, что можно обсуждать назначение этой комбинации. То есть он вроде как не рекомендован, но, с другой стороны, и вполне можно его назначать. Что сказано? Что можно рассматривать арни для лечения изолированной систолической артериальной гипертензии. И это уже тоже доказаны исследования, которые показали благоприятное влияние на уровень пульсового артериального давления, уменьшение вот этой вот разницы между систолическим и диастолическим артериальным давлением, и арни таким пациентам может быть назначен.

00:27:56

Точно так же, дублируя европейские рекомендации, арни рекомендованы пациентам с сердечной недостаточностью и артериальной гипертензией, при этом как для пациентов со сниженной фракцией выброса, так и рассматривается у пациентов с сохраненной фракцией выброса, но с более низким классом и уровнем доказательности.

00:28:18

Конечно, интересно, а вот совсем в последний год, а что происходит в этой области, проводятся ли исследования. И действительно, я вот отобрал из ПАБМЕДа те публикации, которые появились по применению сакубитрил валсартана для лечения артериальной гипертензии в течение последнего календарного года. Видите, работ достаточно много. На что обращается внимание? Только две страны в этом участвуют. Это Китай и Япония. Все работы только оттуда. Нет европейских работ и очень мало российских работ. В основном они обзорные, а не непосредственно клинические данные. И примерно, ну вот я нашел три работы за год, которые касались применения сакубитрил валсартана для лечения непосредственно неконтролируемой либо резистентной артериальной гипертензии. В том числе у пациентов с острыми внутримозговыми, внутричерепными кровоизлияниями, в том числе по сравнению с сакубитрил валсартаном, по сравнению с тиазидными диуретиками у пациентов с неконтролируемой гипертонией и хронической болезнью почек, и исследования по сравнению с сакубитрил валсартана с тиазидными диуретиками при неконтролируемой артериальной гипертензии. И во всех этих работах отмечается хороший антигипертензивный эффект, который превосходит те препараты сравнения, которые оценивались в этих исследований.

00:29:53

Ну и, конечно, мне особенно радостно сказать, что в последнее время у нас помимо оригинального препарата появились и генерические субстанции, и упомянуть препарат Акриварио, который год назад был зарегистрирован у нас в стране по двум показаниям для лечения и сердечной недостаточности, и для лечения артериальной гипертензии.

Препарат выпускается в трех дозировках, 50, 100 и 200 миллиграмм, но надо вам напомнить, что для лечения артериальной гипертензии схема назначения немножко другая, чем при сердечной недостаточности. При артериальной гипертензии назначается либо 200, либо 400 миллиграмм один раз в сутки, а не два раза в сутки.

00:30:37

Но если у пациента есть сочетание гипертонии с сердечной недостаточностью, то тут используют ту же схему, что и при сердечной недостаточности. 200 мг 2 раза в сутки. И хочется сказать, что акриварио прошел исследование по биоэквивалентности, которые доказали его полную идентичность оригинатору, препарату оригинальному сакубитрил валартана. И таким образом мы на сегодняшний день имеем действительно хорошую возможность, дополнительную опцию лечения артериальной гипертензии, особенно для той ситуации, когда у пациента не удается добиться контроля артериального давления.

00:31:26

И наши рекомендации прямо об этом и говорят, что врач имеет право назначать любой антигипертензивный препарат, который зарегистрирован для лечения гипертонии в нашей стране как в режиме монотерапии, так и в комбинации. Но при этом, если вы отходите от рекомендованной стандартной схемы, безусловно, в этом случае нужно объяснить, почему вы выбираете тот или иной препарат вместо основной базисной терапии. Ну, и в конце я с удовольствием, конечно, постараюсь ответить на ваши вопросы. И если у вас, кстати, есть собственный опыт по назначению сакубитрил валсартана в качестве средства лечения неконтролированной резистентной артериальной гипертензии, думаю, что будет очень интересно, если вы им поделитесь, потому что, могу сказать честно, у нас опыт пока достаточно ограниченный. То есть мы используем, но не сказать, что это такая статистика, по которой уже можно делать какие-то такие серьезные глобальные выводы. Так, я вижу, что был вопрос от Елены. В связи с операцией был сделан перерыв в приеме сакубитрил валсартана. К какой дозировке нужно возвращаться? Сначала к минимальной дозировке, или средне-терапевтической, на которой был пациент. Но я думаю, что здесь вопрос, а что в это время происходит с уровнем давления у пациента, и что он принимал вместо сакубитрил валсартана в течение всего этого промежутка времени. И насколько у него артериальное давление на это среагировало. Я бы, наверное, в большинстве случаев, если артериальное давление особенно повышено возвращался сразу к стандартной газировки без пониженной. У пожилого пациента с множественными сопутствующими заболеваниями, с старческой астенией, высокие цифры артериального давления. Это является компенсаторным механизмом для удержания перфузии головного мозга. Резкое снижение давления в такой ситуации повышает риск. Какую терапию в этой ситуации назначать? Но, безусловно, пожилые пациенты, пациенты с сопутствующими заболеваниями, с астенией, это пациенты, так их называют, хрупкие пациенты, у которых и артериальная гипертензия бывает хуже контролируется, и они гораздо более чувствительны к той терапии, которую мы назначаем. Поэтому я бы в этой ситуации начинал со стандартных схем, которые используются, двойная терапия. Но, кстати, вот для этой группы пациентов прописывается в рекомендациях возможность начала лечения с монотерапии. То есть вот этот подход, что мы с первого шага всегда назначаем два препарата, на самом деле не так. На самом деле прямо в рекомендациях сказано, что для хрупких пожилых пациентов мы можем начать с монотерапии. Если мы начинаем с монотерапии, я думаю, что я бы начал, наверное, с блокатора ренино-ангиотензиновой системы. Ну, а дальше постепенно тетровал назначал и антагонист кальция, ну, в зависимости от тех, какие сопутствующие заболевания у пациента имеются, потому что какого-то универсального алгоритма нет. Есть заболевания, для которых больше подходят тиазидные и тиазидоподобные диуретики, есть заболевания, для которых более оправданное назначение антагонистов кальция. Тут надо непосредственно смотреть на профиль пациента. Так, пожалуйста, большое. Был очень рад с вами пообщаться. Если вопросов больше нет и желающих обсудить опыт назначения собственный сакубитрил валсартана, то тогда, наверное, мы с вами будем потихонечку прощаться. До новых встреч. Может быть, организаторы какие-то слова тоже скажут. Конечно, спасибо компании Акрихин за возможность нашей встречи и за хорошие препараты для лечения наших пациентов, особенно в не самой простой современной ситуации с лекарственным обеспечением в силу известных причин. Все, спасибо тогда всем за внимание, берегите себя, берегите своих больных и до новых встреч.