Саркопения: обзор новых клинических рекомендаций

Здравствуйте, уважаемые коллеги! Рада вас приветствовать! Сегодня мы посвятим наше с вами время вопросу мышечного здоровья и вопросу саркопении, потому что совсем недавно, еще чуть, даже месяца, мне кажется, не прошло, были опубликованы первые клинические рекомендации по саркопении в России.

Почему важен этот момент?

00:00:28

Потому что, в принципе, сама по себе саркопения является отдельным и очень грозным гериатрическим синдромом. Мы не так часто думаем о ней на приеме, совершенно редко вспоминаем при каких-то сложных, тяжелых случаях у коморбидных пациентов, непростых пациентов. Казалось бы, мышечная слабость, казалось бы, нет сил. Но, тем не менее, это то состояние, которое у пациентов очень продвинутого возраста резко ухудшает прогноз, резко повышает риск смерти, резко увеличивает риск инвалидизации, травм, падений, даже когнитивной дисфункции. Сегодня саркопения принято ее считать прогрессирующим, генерализованным, но потенциально обратимым снижением мышечной силы, массы и функции. Именно вот эти три компонента важны для понимания, что такое саркопения – сила, масса и функция мышц. Так или иначе, какой-то из этих трех компонентов может выпадать. Это может быть отдельное снижение силы, но сохранная масса, или уже снижена функция, но пока еще сохранная сила. И вот диагностических критериев разным таким состоянием, мозаичным вот этим набором, пока что в принципе нет. Самое важное, что критериями постановки диагноза в настоящее время во всем мире считается и снижение силы, и или снижение массы, хотя к массе очень много вопросов, и сегодня мы это разберем.

00:02:07

Какова распространенность саркопении? Сложно сказать. Почему? Потому что исследований их немало. В основном исследования направлены на изучение особенностей саркопении у пациентов с какими-то проблемами, определенными заболеваниями. Например, при онкологических заболеваниях. Например, при ХОБЛ очень часто развивается саркопения. Например, при ХБП на уровне гемодиализа довольно частая проблема саркопения. Или же на фоне операции желудочно-кишечном тракте тоже саркопения есть. Но так или иначе, это вторичные причины саркопении. А вот первичная саркопения, как процесс старения, она изучается довольно редко. И общая такая распространенность, суммарная по данным многих исследований, примерно 18-20%. Тем не менее, это почти 2 миллиарда людей, как считается, страдают саркопенией в мире.

00:03:14

Наиболее хорошо изучена остео саркопения. На самом деле сложно себе представить, что скелет как-то отдельно заболевает и страдает отдельно от мышц, или же суставы как-то отдельно страдают в отличие от костей скелета. Поэтому все чаще в научной литературе встречается такой термин как остеохондросаркопения. В частности, остео саркопения это наиболее изученная проблема и это очень высокий риск переломов, это очень высокий риск смерти от всех причин. И очень высокий риск травматизации и инвалидизации в принципе. 00:03:58

Да, функция определяет патологию. В настоящее время мы рассматриваем мышцы как отдельный, очень большой, огромный эндокринный орган, который еще мало изучен. Наши мышцы сами по себе выделяют определенные прогормоны, определенные цитокины, они могут быть провоспалительные, а могут быть противовоспалительные. Более того, наши мышцы могут выделять даже, собственно, лекарства от боли, лекарства от старения, так называемые экзоркины. И основной драйвер работы мышц как эндокринного органа в положительную сторону – это физическая нагрузка.

00:04:39

И вот она определяет общие механизмы управления и костями скелета, и мышечной тканью, и суставами. У них общий патогенез развития различных заболеваний. И самое важное, что мышца, которая длительно находится без нагрузки, определяет провоспалительный фенотип нашего организма. То есть как будто бы очень большой стресс у организма. Повышается кортизол, усиливается синтез провоспалительных маркеров и запускаются процессы старения. Таким образом, вот эта пословица «движение – жизнь», она абсолютно точно определяет то, зачем нам нужны мышцы, как они управляют нашим возрастом, нашей молодостью и нашими заболеваниями в том числе.

00:05:32

И, конечно же, физическая нагрузка здесь важнее важного. Почему? Потому что регулярная, но умеренная физическая нагрузка определяет биологический возраст нашего организма. Однако избыточная физическая нагрузка особенно в пожилом и старческом возрасте может приводить наоборот к вреду. Почему? Потому что регенерация с возрастом нарушается или при различных заболеваниях и вместо стимуляция роста новых молодых функционально активных миоцитов, можно довести физической нагрузкой избыточной до того, что образуется фибротическая ткань, то есть образуется фиброз, и ни о каком увеличении мышечной массы, тем более мышечной силы, речи не идёт.

00:06:23

Механизмы синтеза различных миокинов в мышечной ткани определяет процессы старения. Это и снижение эластичности самого мышечного волокна, это и нарушение протастаза, усиление деградации и свертываемости белков. Снижается синтез белка сам по себе в организме. Увеличивается имбибирование и замещение жировой тканью, когда мышцы замещаются жиром. Все это приводит к развитию самого грозного синдрома в гериатрической практике. Это синдром старческой астении, который рука об руку рядом идет с синдромом саркопении. 00:07:12

Каковы факторы риска саркопении в настоящее время? Кроме пожилого возраста, это, конечно же, недостаточная масса тела или наоборот ожирение. Это низкая мобильность, малая физическая активность, проживание в учреждениях длительного ухода в домах престарелых. Это различные проблемы с питанием, недостаточность питания, мальнутриция, мальабсорбция, дефицит витамина D и различные заболевания, начиная от сахарного диабета, заканчивая злокачественными новообразованиями. Кроме того, это еще и курение и прием алкоголя в больших количествах.

00:07:52

Сама по себе саркопения нередко изучается при определенных состояниях. Очень часто можно встретить в научной литературе исследования в отношении саркопении и хронической сердечной недостаточности. Сама по себе саркопения ухудшает течение ХСН, увеличивается дистрофия миокарда, снижается фракция выброса при слабой силе мышечной ткани, в том числе и миокарда, возникают различные гемодинамические нарушения и усиливается системное воспаление.

00:08:31

Как я уже сказала, очень тесная связь между саркопинеей и остеопорозом. И это тем сильнее выражено, чем сильнее снижается и плотность костной ткани, и мышечная масса в том числе.

00:08:46

Ну а со старческой астенией, так как я уже сказала, тесная очень связь. Почему? Да даже диагностические критерии, когда мы идем в диагностике и саркопении, и старческой астении, до определенного момента они абсолютно одинаковые. И точки, пороговые значения, где патология, а где еще пока норма, между этими двумя синдромами тоже практически одинаковые.

00:09:11

Чем хуже пациент выполняет тесты физического функционирования, например тест «встать и иди» или сила пожатия у него снижена, тем выше у него риск падения, тем выше риск травматизации.

00:09:27

Самый худший прогноз у пациентов как раз с сочетанием остеопороза, остеоартрита и снижение мышечной массы силы, то есть саркопении.

00:09:38

Поэтому, конечно, в последнее время бум исследований, бум научных публикаций в отношении этого синдрома. Нет, к сожалению, единых каких-то критериев диагностики. К сожалению, нет каких-то четких норм валидированных по стране, по странам пороговых значений или же скрининговых методов диагностики. Очень много вопросов к саркопении именно с точки зрения методологии, что с ней делать, как ее определять.

00:10:12

И вот наша ассоциация геронтологов и гериатров в течение более чем года работала над проектом клинических рекомендаций по саркопении. И вот буквально в конце июля, в начале августа эти клинические рекомендации были опубликованы в рубрикаторе Минздрава. Конечно, на момент выхода любой публикации, монографии или клинических рекомендаций уже хочется их переписать, обновить, как-то исправить. И поэтому дальнейшая работа над этими рекомендациями будет проводиться в постоянном таком режиме.

00:10:49

Почему? Да потому что в мире даже в отношении просто определения саркопении есть разногласия. В мире существует несколько крупнейших, консорциумов по саркопении. Прежде всего, это европейская рабочая группа по саркопении. В 2018-2019 году последнее обновление критерия в диагностике саркопении. Собственно, половина мира работает по европейским критериям. Но существует еще противоположная, можно сказать, точка зрения. Это азиатская рабочая группа по саркопении. Также последнее обновление их рекомендации в 2019 году. У них различаются, в отличие от Европы, многие пороговые значения, определения, критерии диагностики. И, конечно же, это зависит от этнических, расовых каких-то особенностей. И в нашей стране мы с 2017 года работаем в отношении саркопении. И за это время были попытки и валидации многих опросников, и коррекции каких-то пороговых значений. И сначала нам не очень было понятно, почему мы не можем, пользуясь вот этими общепринятыми европейскими критериями, а мы как бы, наша ассоциация геронтологов и гериатров, работаем вместе под эгидой Европейской рабочей группы, ГМС. Но вот у нас не получалось. Низкая специфичность, низкая чувствительность. Потом в разговоре с европейскими коллегами, со многими другими странами, мы поняли, что есть определенные по странам различия. Где-то люди гораздо сильнее, где-то гораздо слабее, где-то есть определенные антропометрические особенности. И, конечно же, это привело к пониманию того, что практически по каждому региону диагностика и пороговые значения должны быть какие-то свои. Они немножечко от страны к стране отличаются.

00:13:11

Вот, например, какая разница по диагностическим критериям между европейской рабочей группой, между азиатской рабочей группой. Да, она небольшая, но она существенная. Особенно это касается для азиатской популяции. Они меньше ростом, они более хрупкие, в том числе мужчины, и поэтому пороговые значения у них, конечно же, другие.

00:13:33

Что касается скрининга, общепринято как-то в мире пользоваться для скрининга саркопении опросником SAFC-F. И, казалось бы, открой любую публикацию, скрининг идёт по опроснику SAFC-F. Однако нет единого такого душевного порыва среди научных авторов о том, что это рабочий инструмент для скрининга, потому что чувствительность и специфичность этого опросника оставляет желать лучшего. Она очень низкая. Опросник хорошо отсеивает тех людей, у которых точно нет саркопении. Но сказать о том, что он скрининговый для того, чтобы поэтапно в дальнейшем идти по диагностике саркопении, никто не может. Были попытки усилить этот опросник различными модификациями, где-то они работают при каких-то заболеваниях, особенно, например, в сахарном диабете, где-то не работают. В нашей стране у нас валидирован в настоящее время опросник SAFC-F с определенными тонкостями и чувствительностью, но публикация пока еще в работе и поделиться я ею пока что не могу. Надеюсь, это в течение нескольких месяцев произойдет.

00:14:57

Далее идет определение критериев мышечной силы. Мышечная сила измеряется двумя способами. Это сила верхних конечностей и сила нижних конечностей. Верхнии конечности определяется мышечная сила по силе пожатия, или сила хвата, или сила сжатия. Разные есть термины. В любом случае пациент должен выжать определенный уровень на динамометре с определенной методикой, и эту силу необходимо потом скорректировать по индексу массы тела. И здесь тоже возникают вопросы, это пожилой человек, индекс массы тела официально по клиническим рекомендациям ожирения не можем мы использовать у лиц старше 60 лет, потому что все-таки есть физиологические изменения и массы тела, и патологические.

00:15:46

И как-то мы все уже давно знаем, что определение индекса массы тела, ориентировка на индекс массы тела у пожилых людей не рекомендуется. И вот каким образом проводить тогда коррекцию силы пожатия на индекс массы тела, тоже остается открытым вопрос, который требует неких методологических коррекций.

00:16:15

Далее мышечная масса. Мышечная масса измеряется с помощью инструментальной диагностики. Золотым стандартом считается рентгеновская абсорбциометрия или рентгеновская денситометрия в режиме «все тело», в режиме «total body». И, конечно же, для этого нужен хороший рентгеновский денситометр, который оснащен программным обеспечением вот этой программы «Все тело». И этих программ, во-первых, самих денситометров довольно мало по нашим регионам России, а уж с программным обеспечением и того меньше. Хотя это золотой стандарт. И вторым альтернативным способом считается биоимпедансометрия. Однако это метод, который очень сильно зависит от различных состояний, от отечного синдрома, степени гидратации, от наличия имплантов, например, от ожирения. И чем больше масса тела, тем сильнее погрешность этого аппарата. И в принцип он так серьезно завышает в сравнении с денситометрией параметры состава тела. Такие более точные методы, как компьютерная томография или магнитно-резонансная томография, они тоже используются, но совершенно не валидированы и пороговые значения в принципе не определены. И все больше и больше в научных дискуссиях наблюдается такая тенденция о том, что в связи с тем, что низкая мышечная масса не определяет прогноз, то зачем ее измерять? То есть необходимость оценки мышечной массы довольно дискутабельна. И в наших клинических рекомендациях мы сознательно не выносили ее в отдельную рекомендацию. Потому как если вынесешь в рекомендацию, нужно выносить в критерии оценки качества. И если написать оценку мышечной массы, то во всех буквально учреждениях нашей страны врачи будут обязаны каким-то образом оценивать мышечную массу. Без дорогостоящего оборудования, очень серьезного программного обеспечения это представить себе просто невозможно. Поэтому вот в отношении мышечной массы в нашей стране пока такой люфт, что к ней пока можно сильно не привязываться.

00:18:43

Таким образом, пока что выстраивается вот такой алгоритм. Это определенные жалобы. Оценка мышечной силы, оценка мышечной функции и при возможности, если на то есть какие-то технические возможности, это оценка мышечной массы.

00:19:04

Что касается методов лечения саркопении. Вот такая ситуация сложилась. Видите, сложно понять, что такое саркопения. Там много вопросов даже с определением. Сложно понять, как именно диагностировать саркопению. В условиях реальной клинической практики это вполне возможно без какого-то сложного оборудования. А потом что делать? Как ее лечить? Вот на этом слайде красном. Вот выделено белок, витамин D, физическая активность. Это, собственно, ровно то, что доказано может влиять на все три компонента мышечного здоровья. Это мышечная сила, масса и функция. Все остальное, что не выделено красным, это научные изыскания, которые пока что не имеют доказательной базы. К сожалению, нет ни одного какого-то препарата, или воздействия, которое волшебным образом увеличит мышечную массу, силу и функцию буквально по одному мгновению. К сожалению, так не работает. И только три компонента, это белок, физическая активность и витамин D могут управлять мышечным здоровьем.

00:20:20

При этом белка должно быть много, иногда, не то что иногда, довольно часто, мы используем добавление специализированного энтерального питания в виде порошков, каких-то коктейлей, йогуртов и так далее, с высоким содержанием белка, это называется сиппинги, в которых есть достаточное количество витаминов, минералов, как серьезное дополнительное питание, потому что не то что пожилой человек, и более молодого возраста съесть адекватное количество белка довольно сложно человеку. А в пожилом и старческом возрасте все больше за определенную граммовку. Полторы-два грамма на килограмм веса. То есть это в принципе очень много. Что касается физических упражнений, они должны быть определенные. Они должны быть упражнениями на сопротивление, резистентные нагрузки, силовые тренировки с легким небольшим отягощением. То есть это не просто аэробные нагрузки в виде ходьбы. Да, гулять, ходить очень полезно, но этого недостаточно для профилактики и лечения саркопении. Обязательно нужно добавлять упражнения на баланс. Лучше всего доказано с уровнем доказательности 1А. Это йога, пилатес, тай чи. У нас это называется лечебная физкультура. Главное, чтобы такие упражнения были регулярными. 2-3 раза в неделю. И чем старше человек, тем регулярнее эти нагрузки должны быть, хотя бы чтобы удержать мышечную массу. Я уже не говорю о наращивании мышечной массы. И, естественно, дополнительный прием витамина D. Здесь я хотела остановиться подробнее.

00:22:11

Почему? Потому что витамин D – это тот препарат, та молекула, которая в наших клинических рекомендациях в отношении пожилого и старческого возраста звучит очень часто. Вот в рубрикаторе Минздрава вы можете найти опубликованные рекомендации. Это падение, это старческая астения, это хроническая боль, где в обязательном порядке будет скрининг и добавление холекальциферола пожилым лицам с этими состояниями. На проверке в Минздраве еще пока не опубликованы, находятся обновления клинических рекомендаций, это мальнутриция, когнитивные нарушения. По-моему, в недержании мочи. Там тоже в обязательном порядке указан скрининг на уровень витамина D и добавление холекальциферола по определенным схемам. То есть как минимум 6 клинических рекомендаций в отношении пожилого возраста имеют несколько внутри указаний на необходимость контроля и добавления витамина D.

00:23:18

Вот, например, еще, опять же, наши клинические рекомендации по саркопении. Там тоже написано, что рекомендуется назначать холекальциферол, то есть нативные формы витамина D, пациентам с саркопенией, с дефицитом или недостаточностью витамина D. Для чего? Для того, чтобы улучшить функцию скелетных мышц, для того, чтобы предотвратить падение, переломов. В отношении саркопении это уровень доказательности 1А, то есть самый сильный. Здесь безоговорочно.

00:23:51

Почему безоговорочно? Потому что, как и во всем организме, в любой ткани на поверхности миоцитов тоже есть большое количество рецепторов к витамину D. И улучшая внутриклеточный кальциевый обмен, холекальциферолы, активные формы витамина D на поверхности миоцитов улучшают мышечную функцию. Также витамин D снижает выраженность хронического воспаления, а это и есть патогенная саркопения, улучшает состояние скелетной мускулатуры и способствует увеличению физической активности.

00:24:28

Этому есть достаточно большое количество доказательств. Я выбрала одни из самых сильных, самых новых последних исследований, где было показано, что именно у пожилых пациентов старше 65 лет это вот мета-анализ, который показал, что да, витамин D демонстрирует очень значимый эффект в отношении и силы, и функции мышц. Это очень важно, потому что если мы просто увеличиваем массу, но сила и функция остаются неизменны, то исследование проваливается. Так вот, например, было с бимагурмабом, он прекрасно наращивал мышцы, но сила не увеличивалась, функция никак не менялась. И далее третьей фазы эта молекула не пошла.

00:25:14

Очень важно, что большое количество метаанализов, а потом и системных метаанализов, показали, что только витамин D он тоже плохо работает. Если мы возьмем только белковое питание, и человек лежит и не пьет витамин D, то ничего у него не улучшается. Если он будет как сумасшедший 33 раза в день заниматься физической нагрузкой, но не употреблять белок и не пить холекальциферол, то тоже ничего не изменится. И вот эта вот триада, она работает только вместе. Это называется мультимодальный подход. И он доказан лучше, чем все компоненты по отдельности. При этом очень важно, чтобы был и белок, и физическая нагрузка, и прием холекальциферола.

00:26:02

Вот доказательства того, что монотерапия витамином D работает скромно. Работает, но скромно. Не улучшает где-то силу пожатия, где-то не улучшает мышечную массу, где-то не улучшает мышечную функцию. И это то, что ограничивает применение. Вот только назначил витамин D и спи спокойно. Так не бывает. В саркопении надо очень сильно над собой потрудиться, для того, чтобы улучшить и прогноз, и само заболевание.

00:26:41

Что делать? Как корректировать витамин D? Мы сейчас живем в тот период, когда у нас нет клинических рекомендаций по витамину D. С 2016 года клинические рекомендации утратили силу, они удалены из рубрикатора Минздрава, а новые клинические рекомендации давно написаны, но никак не принимаются Минздравом. Тем не менее, я вам показала как минимум 4 уже клинические рекомендации, где четко прописана схема назначения витамина D. Это при дефиците насыщающей дозы, при недостаточности чуть-чуть поменьше тоже насыщающие дозы с переходом на поддерживающие дозы. И они абсолютно везде одинаково прописаны. Пожалуйста, любую из этих клинических рекомендаций открывайте и пользуйтесь, потому что это абсолютно официальное назначение схем для коррекции дефицита и недостаточности витамина D.

00:27:45

И в нашей гериатрической практике у коморбидных пациентов, у сложных, тяжелых пациентов мы, конечно, выбираем лекарственные формы. Это очень важно, чтобы у нас были не просто БАД, их очень много на рынке, есть хорошие, есть не очень, есть непонятные. Но нам важно, чтобы это было точно безопасно, чтобы это была предсказуемая фармакодинамика, фармакокинетика, чтобы это было предсказуемое наращивание концентрации витамина D в определенных диапазонах. Потому что слишком высокий витамин D в крови, это тоже не очень хорошо. И в отношении саркопении, и в отношении остеопороза усиливается процесс резорбции и снижение мышечной массы при уровне витамина D выше 60-70 точно. Поэтому такое управление лекарственными формами, оно для нас очень важно. Мы очень часто прибегаем к препарату Фортедетрим, который очень хорошо изучен, в том числе у лиц пожилого и старческого возраста. Вы видите совершенно разные дозировки, можно и быстро восполнить дефицит витамина D, вот 50 тысяч очень актуально перед тем, как ввести, например, антирезорптивную терапию в стационаре. Вплоть до 4000 как хорошая поддерживающая доза на длительный совершенно прием с управлением прогнозируемым по дефициту витамина D.

00:29:14

И поэтому, заканчивая свою мысль в отношении саркопении, прежде чем мы перейдем к обсуждению, еще раз хочется суммировать, что саркопения – это распространенная проблема. Она довольно часто встречается. Мы не часто ее выявляем, потому что до недавнего времени у нас не было каких-то четких пониманий, критериев, да и сейчас они довольно дискутабельны. Однако эта проблема действительно существует, и она ухудшает и прогноз, и течение других сопутствующих заболеваний. Коррекция саркопении не сложна в настоящее время, но, к сожалению, нет каких-то специфических патогенетических препаратов для лечения саркопении. И вот этот мультимодальный подход, одновременное, постоянное, увеличение потребления белка, усиление силовых нагрузок на регулярной основе и адекватное восполнение дефицита витамина D с помощью нативных лекарственных форм холекальциферола значимо улучшает не только состояние пожилого человека, но и его качество жизни и прогноз в том числе.

00:30:34

А в будущем нас ждут, конечно, большие изменения. Очень многие молекулы, которые мы и так используем в своей клинической практике, являются потенциальными молекулами для коррекции саркопении. Разрабатываются отдельные совершенно молекулы, которые влияют конкретно на миоцит, на различные компоненты саркопении. Многие геропротективные препараты, влияющие на механизмы старения, тоже рассматриваются и изучаются в отношении саркопении. Однако для того, чтобы мы пустили их в нашу клиническую практику и спокойно назначили пожилому пациенту, не просто пациенту, а именно пожилому, дряхлому пациенту, должно пройти достаточное количество времени клинических испытаний, чтобы мы были убеждены, что это безопасно как минимум, а не просто эффективно.

00:31:32

И вот в заключении мне хотелось бы еще одну публикацию вам предоставить. В самом последнем номере нашего журнала, российский журнал гериатрической медицины, вот буквально неделю назад была опубликована статья. Это краткий обзор клинических рекомендаций по саркопении. Где вот в такой схематичной форме изложен алгоритм диагностики и управление саркопении. Что нужно посмотреть, как нужно вести это заболевание. Пожалуйста, обращайтесь к публикации и пользуйтесь в своей клинической практики.

00:32:17

Заканчивая совершенно свою лекцию, мне хотелось бы сказать, что сохранение мышечного здоровья – это успех, это залог успешного старения. Занимайтесь физической нагрузкой, ходите по лестнице вверх. Сначала по одной ступеньке, сначала буквально по одному пролету. Потом увеличивайте количество пролетов. Но самый большой эффект в отношении молодости профилактики саркопении, это тот момент, когда вы дойдете до того, чтобы перешагивать через ступеньку, поднимаясь вверх по лестнице. Это самое лучшее упражнение для сохранения нашего активного долголетия. Пользуйтесь бесплатно. Не пользуйтесь лифтом. Спасибо большое, коллеги, за внимание Если у вас есть вопросы, я с удовольствием на них отвечу. Сейчас я вижу в чате есть вопросы. Пациентка, 67 лет, резкое снижение массы тела в постменопаузе, плюс повышение Т4 в анализе. После снижения Т4 вес не возвращается. Витамин D добавили к терапии, 2000 единиц в сутки, через 4 месяца, плюс 1,5 кг веса. Это очень мало. Что еще можно применить у таких пациентов? 67 лет. Вот в данном случае я бы обязательно добавила еще два компонента. Это сиппинги. Их нужно подбирать. Кому-то очень хорошо заходят белковые порошки. Кому-то лучше, но это дороже, заходят и по употреблению, по переносимости йогурты. Такие вот бутылочки. Их, правда, нужно пить довольно медленно. То есть одну бутылочку или один стаканчик йогурта буквально размазывая на несколько часов, тогда не будет тошнить и тяжести в животе тоже не будет. Но это прекрасным образом корректирует массу тела. Люди оживают в прямом смысле. У них улучшается когнитивная функция, бодрость появляется, депрессия там, настроение улучшается. Поэтому обязательно пробуйте сиппинги в своей клинической практике или для родных и близких. Это очень интересное и очень позитивное влияние на пожилого человека, особенно после 65 лет точно. Что еще нужно добавить? Умеренные силовые тренировки. Вы знаете, очень многие пациенты и у меня на приеме, и у гериатров наших, когда слышат, вот надо заниматься, заниматься вот так, так, буквально до слез. Это очень их расстраивает, что вообще они что-то должны делать, а не просто доктор не может дать им волшебную таблетку. Да, чем старше человек, тем больше он должен делать. Это правда. И как бы ни хотелось, как бы ни снижено было настроение, действительно тяжело и сложно как-то на регулярной основе этим заниматься. Но поверьте мне, мышцы, они выделяют определенные нейромедиаторы, которые улучшают настроение. Сегодня не хочется. 33 раза буквально 3 минутки позанимался, настроение стало лучше. Завтра 3 минутки позанимался, еще лучше. А потом тело само хочет, и мозг сам требует физической активности, легкой, небольшой. Это не обязательно походы в фитнес-зал, но это то, что улучшает качество жизни, улучшает настроение и прибавляет массу тела. Вот этой пациентке нужно именно силовые, резистентные, то есть медленные нагрузки. Не бегать, не на велосипед садиться, естественно, а именно с отягощением. Тогда будет прибавка и массы тела за счет мышечной массы, а не только за счет жировой. Как вы лечите пациентов с саркопенией и непереносимостью витамина D? Есть ли ему замена в схеме терапии? Холекальциферол как коррекция витамина D, ему нет замены именно в схеме терапии. Можно, конечно, попробовать активные метаболиты, если есть такая ситуация. Но, опять же, аккуратно. Потому что если на холекальциферол есть непереносимость, я такое встречала, редко, правда, такое бывало. Здесь мы пробовали разные активные формы. Сейчас с активными формами у нас в стране напряжёнка, но тем не менее можно найти и альфакальцидол и оксидевит я, по моему, недавно я видел, кальцитриол. Вот поэтому можно попробовать. Если уж совсем ничего не получается, то большое количество жирной рыбы. Хорошая инсоляция. И поверьте встречаем мы пациентов, которые имеют прекрасный уровень витамина D, свой собственный. Казалось бы, это редкость. Я давно такого уже не встречала, но в последнее время их все больше и больше. Потому что людей, которые занимаются своим здоровьем и здоровым образом жизни, их тоже становится все больше и больше. И это пожилые люди в том числе. Они загорают, они питаются правильно, адекватно. В основном это жирная рыба. Свой собственный витамин D удерживают на прекрасном уровне. Они говорят нет сил на тренировки. Можно тренироваться лежа. На нашем сайте, на сайте Российского геронтологического научно-клинического центра раньше были видеолекции с записями для пациентов пожилого возраста. К сожалению, сейчас они удалены по требованию Минздрава через YouTube, и мы все еще никак не переложим их на российские платформы. Обещаю, что в течение буквально нескольких месяцев наша ассоциация займется этими делами. Пациент просто может включить и 10-15 минут лежа на полу сделать то, что ему необходимо. Постепенно он встанет и будет заниматься сидя, а потом и стоя. Если у вас больше нет вопросов, коллеги, нет больше вопросов, то я благодарю вас за внимание. Рада, что вы потратили время на прослушивание моей лекции. До новых встреч. Спасибо.