Сложности диагностики подагры у коморбидного пациента

Добрый день, глубокоуважаемые коллеги, друзья. Сложности всегда есть. Даже, казалось бы, хорошая погода, все идеально. Вот приходишь на приемы, обязательно будут какие-то сложности. Уже сколько лет занимаешься подагрой, а тем не менее, нет-нет, появляются какие-то совершенно неожиданные вещи. И вот о этих неожиданных, казалось бы, вещах, о принципах диагностики подагры, в том числе связанной и с сопутствующими заболеваниями, мы сегодня с вами и обсудим. Ну и, естественно, что делать дальше. Ну вот поставили диагноз, а дальше-то что?

00:00:46

Итак, вот один из замечательных примеров недавно был в реальной жизни. Как поступил невролог, сейчас же врачи общей практики в основном занимаются проблемами лечения эндокринологических, сердечно-сосудистых заболеваний, неосложненных, ревматических заболеваний. Вряд ли есть возможность отправлять пациента с остеоартритом, либо с той же подагрой рутинно, ежедневно к ревматологу. Сидят в Москве в трех центрах. В крупных городах небольшое количество есть ревматологов и все, собственно. Поэтому волей-неволей приходится врачам общей практики, терапевтам, хирургам брать на себя вот эту вот абузу диагностики подагры. А если взять в среднем в Российской Федерации, то порядка 2-3 миллионов таких пациентов. Даже если бы всех могли лечить ревматологи, не хватило бы. Итак, вот пациент. Это письмо для телемедицинской консультации. Добрый день. В августе почувствовала боль в задней поверхности шеи, через несколько дней боль пришла в плечи, мышцы было невозможно расслабить, назначение невролога, сделала массаж, иглоукалывание, мазала диклофенаком, капельницы, к сожалению, не помню, результата нет. В ноябре появилась боль в суставах, небольшое отек и покраснение суставов на пальцах рук, ног, колене. Однократно в разное время появлялась сильная боль и опухоль в лучезапястном суставе и на плечевом суставе. Боль в ребрах и лопатке. Кардиолог исключил сердечную боль. Остается до сих пор. Вот можно ли было предположить здесь диагноз подагра? Как не вчитываясь, довольно проблематично. 00:02:35

Давайте посмотрим, что же было в исследовании. Антитела к циклическому цитрулиновому пептиду превышали норму в без малого 40 раз. Выставляется диагноз подагрический артрит, СОЭ высокое дополнительного. Типично, если даже посмотреть банальные критерии ЮЛА 2010 года по диагностике ревматоидного артрита, да, по-моему, 2010 год, ну, там, ну, типично все, больше трех месяцев артрита симметрична, там, набрать этих критерий невозможно. Нет, тем не менее, выставляется диагноз подагра, назначается аллопуринол в течение месяца, мочевая кислота, и исходно была норма, и на протяжении лечения была норма. СОЭ остается, жалобы остаются, и куда идти к пациенту? Возникает вопрос, и, собственно говоря, проживая в небольшом в городке, достаточно далеко от областного центра, находят ортопеда.

00:03:43

Выставляется диагноз первичный генерализованный артроз. Что только не назначают. Противовоспалительные препараты, рубалон, прочее, направляют к ревматологу. В городе нет.

00:03:57

И вот, что можно было бы сделать в данной ситуации, для того, чтобы диагноз подагры исключить. В принципе, этой пациентке в итоге, конечно, был поставлен диагноз ревматоидный артрит, отлажена терапия, и у нее все хорошо. Но вот идея о том, что мы не знаем даже самых простых, ни клинических признаков заболевания, ни лабораторных, ни инструментальных, и приводит к вот таким печальным последствиям. Еще раз повторюсь, был бы на каждом шагу ревматолог, я думаю, что не было бы такой ошибки.

И винить врачей, которые просто, ну, в силу такого колоссального объема знаний, которые они должны получить, не в состоянии объять необъятное, и только шаг за шагом, из года в год могут повышать свой уровень образования для того, чтобы соответствовать требованию реальному стопроцентному врачу общей практики, который все знает и все умеет. Более того, и даже в этом случае, даже ревматологи могут ошибаться, но вот такие катастрофические вещи, конечно, до сих пор случаются. Еще раз говорю, винить нас в этом нельзя, но, тем не менее, попытаться сделать так, чтобы таких грубейших ошибок было меньше реально. Так вот, подагра – это та болезнь, где можно врага, собственно, саму болезнь, по сути, увидеть. Если у пациента был хотя бы один в жизни эпизод боли припухлости и ограничении функций суставов периферического, соответственно, можно предположить, а не связан ли вот этот вот острый тяжелый артрит именно с подагрой. Если мы будем говорить о вероятности при остром артрите развития именно подагры, то это будет, по нашим данным, где-то порядка половины-двух третей случаев острого артрита. В пожилом возрасте, да, там будут другие кристаллы, болезнь пирофосфата кальция, но если брать все в целом, то чаще всего это будет подагра. Соответственно, вы в меньшей степени ошибетесь, если даже ничего не делая, у пациента развивается острый артрит, либо моноартрит, максимум олигоартрит в дебюте, острый, предположительно, у него диагноз подагра. Так вот, возвращаясь к тому, что можно болезнь не увидеть. Если мы сделаем пункцию любого сустава абсолютно, лучше воспаленного, но даже гипнотически такого, который даже никогда не воспалялся. То мы можем увидеть там эти кристаллы, которые при других болезнях не бывает. Иными словами, при ревматоидном артрите, при остеоартрите этих кристаллов не будет, если мы говорим именно о воспалении в суставах. То есть мы должны связать логическую цепочку.

Есть воспаленный сустав припухший, есть, соответственно, кристаллы в синовиальной жидкости, значит, есть подагра. Итак, это золотой стандарт диагностики. Нашли хотя бы вот этот один кристалл, они вот видите, очень хорошо видны. Совершенно разного свечения. У нас есть такой микроскоп, мы смотрим, поэтому можете, в принципе, ваших пациентов направлять к нам, естественно, с печатью, с подписью. По необходимости мы все сделаем и можно будет получить, если правильно все оформлено, даже без консультации в институте ревматологии. Только на это исследование я лично это делаю по четвергам. Каждый четверг очень люблю делать. Это все достаточно просто и не так болезненно, как себе представляют сами пациенты. Тем не менее, третий случай, приблизительно мы можем там ничего не увидеть. Иными словами, у нас кристаллы где-то есть, но это как суслик в фильме небезызвестном ДМБ. Суслика видишь? Нет, а он есть. Так вот, эти кристаллы есть, но мы не видим. Значит, соответственно, получив ложно-отрицательный результат, мы должны честно смотреть в глаза нашему пациенту и говорить, ничего не нашли, все равно будем тогда пользоваться клиническими признаками и инструментальными методами.

08:00:00

Итак, жидкокристаллический монитор, жидкокристаллический монитор, ни жидкости, ни кристаллов, зря только расковырял, скажет пациент и в какой-то степени будет, может быть, со своей позиции прав, но надо ему все очень четко объяснить для того, чтобы не было иллюзий относительно нашей ошибки.

00:08:21

И что же это за признаки? Значит, когда мы их используем, вот эти клинические признаки, сейчас будет очень много достаточно интересных примеров, почему надо делать максимально подробно все, что только можно каждому пациенту, если мы не нашли в жидкости кристаллы, по крайней мере. Но, тем не менее, это комбинация, именно комбинация всего. Уповать на что-нибудь одно не совсем правильно.

00:08:46

Итак, первое, что мы должны спросить у пациента, если он приходит во внеприступный период, то есть когда суставы не болят, а мы знаем, что при подагре то распухнет, то пройдет, то распухнет, то пройдет. Динамика может быть совершенно разная, и интервалы между вот этими приступами могут достигать даже гипотетически лет, хотя чаще все-таки это бывает несколько недель месяца, и с течением заболевания постепенно-постепенно частота этих приступов будет увеличиваться. Итак, это либо первый плюснефаланговый сустав, либо суставы плюсны и предплюсны. Тем не менее, не все так просто, и если бы подагра жила только там, то, наверное, диагноз мы бы выставляли в большинстве случаев правильно сразу.

00:09:30

Тем не менее, если мы посмотрим первые 1-2 приступа артрита у пациента в течение дебюта заболевания, то мы увидим, что стопа, исключая первый плюснефаланговый сустав, это еще 40%, то есть не первый палец, а другие суставы. Ну и, наконец, это могут быть в 15% случаев коленные суставы, голеностопный сустав. Это могут быть суставы кистей, пусть не так часто. Лучезапястные суставы. Бурсы локтевого сустава и даже ахиллобурситы. Иными словами, любая локализация при типичной подагре клинической картины может обнаруживаться. И мы должны помнить, что где-то едва ли 60-70% это действительно в дебюте первой палец, а остальное это другие суставы.

00:10:28

Что же мы можем увидеть? Или что же может нам рассказать пациент для того, чтобы увеличить вероятность правильного диагноза и уменьшить соответственно ошибки? Если вы спросите, что был ли у пациента помимо вот острой такой вот боли и локализации эритема, если он хромал, например, при этом, или не мог взять там ручку, если это была кисть, или двигать рукой, то, соответственно, вот эти характеристики клинические, они будут крайне информативны. Итак, что же это? Это эритема над суставом, невозможность терпеть боль или прикосновения, так называемый симптом простыни, описанный НРЗБ еще в 17 веке. То есть малейшее прикосновение, вот пальчиком чуть дотронешься до сустава, и сразу пациент скажет ай-я-яй. Большие трудности при ходьбе, невозможность использовать сустав, то есть функциональные нарушения. Но даже все это вместе всего лишь едва ли треть диагноза.

00:11:32

Может быть максимум половина. Почему? Вот как пример. Типичный, казалось бы, артрит первого плюснефалангового сустава. Но смотрим, мочевая кислота в норме. О ней мы поговорим несколько отдельно. Мы видим, что c-реактивный белок не особо повышен. Делаем рентген. И на рентгене видим хондрокальциноз. То есть маленькие вкрапления в толще хряща кальция. Мы делаем пункцию сустава и находим там неожиданно совершенно иные кристаллы. Не кристаллы моноурата натрия, которые свойственны подагре, а кристаллы пирофосфата кальция. То есть выставляем совершенно другой диагноз и назначаем соответствующее лечение. Об этой болезни мы с вами обязательно поговорим, но, наверное, может быть в следующий раз.

00:12:17
Временная характеристика. Как я сказал, стадийность течения. Острый приступ, межприступный период. И чем больше таких приступов, тем вероятнее того, что у пациента действительно диагноз подагра, потому что большинство других заболеваний протекает все-таки, как правило, в виде либо плата, как при ревматоидном артрите, либо с периодами ухудшения и улучшения, но все-таки полностью проходить не будет. Что же это такое? Какие же это интервалы? Вот если боль и воспаление развиваются в течение ближайших нескольких часов, максимум суток, да, это ближе к нашей патологии. Если в течение двух недель приступ не купируется, то это уменьшает вероятность того, что это действительно подагра. И вот в этих интервалах меж приступов никаких жалоб у пациента нет. То есть как будто он заново родился. Все стерильно, чисто и отсутствуют какие-либо в принципе признаки воспаления в суставах.

00:13:20

Как я уже сказал, чем больше у нас пациентов было с острым артритом, тем, соответственно, больше была информативность. Вот это данные наши достаточно старые, 42% это была подагра как причина артрита. Но там было много пожилых пациентов, поэтому много было пациентов с БДКП. Тем не менее, сам факт интересен. 00:13:42

Если мы говорим о клинических симптомах. До сих пор есть всего лишь, как ни парадоксально, единственное исследование, которое решило посмотреть, какая же чувствительность и специфичность каждого отдельного симптома подагры, из перечисленных мной выше, плюс к этому ночная боль, ночное развитие воспалений, моноартрит и наличие подкожных тофусов. О них немножко подробнее будет потом. Итак, оказалось, что каждый в отдельности критерий никак не работает. Либо чувствительности недостает необходимой, либо, соответственно, специфичность. Но даже если объединяют все это вместе, вероятность правильного диагноза вряд ли достигает даже 80%. Если только не будет тофусов. Когда же они появляются? Так они появляются на 5-10 год от начала заболевания.

00:14:42

Ждать, пока они появятся. Такой просвечивающий под кожей белесоватый узелочек. Часто с васкуляризацией. Иногда они вскрываются с выделением сметанообразной жидкости. Так вот, пока он появится, пройдет очень много времени.

00:15:03

И форма их может быть совершенно различная. Вот такие маленькие вкрапления. Или похожие на подкожные панариций. На гнойный процесс. Вот эти вот атипичные вещи могут очень сильно наш подход к диагностике затруднить. Вот не далее, как сегодня, я смотрел на одного из наших этажей пациента, у которого в течение длительного времени выставлялся диагноз ревматоидного артрита. Диагноз был выставлен абсолютно правильно, серопозитивный, с высокими титрами АЦЦП, ревматоидного фактора, с-реактивного белка, с хорошей терапией ритуксимаб. Но вот у него появляется в качестве подкожных узелков на локтевых сгибах образования. Да еще и назначается для профилактики туберкулезной инфекции, потому как по подкожным пробам появилась положительная реакция, терапия изониазида. И, по-моему, да, а вот пиразинамид и этамбутол, вот оба препарата классальнейшим образом влияют на уровень мочевой кислоты. И кто-то из наших докторов говорит, а это у тебя подагра, у тебя ревматоидные узлы. Опять же, надо четко знать, как выглядит данная картина в жизни, чем отличаются вот эти подагрические узлы, тофусы от других. При подагре они будут плотненькими, именно с белесоватым содержимым, а при ревматоидном артрите рыхленькими, иногда чуть-чуть с небольшой гиперемией. Как правило, они безболезненные. Но самое важное, что мы НРЗБ, соответственно препаратом для лечения ревматоидного артрита, эти узелочки, они практически исчезли. И, соответственно, говорить о том, что это могут быть тофусы, тоже совершенно неверно. И так и тут мы можем ошибиться и винить врачей за то, что они могут спутать подкожный тофус с тем же ревматоидным узелком. С той же липомой, наверное, все-таки неправильно, потому что тут должен быть определенный опыт.

00:17:18

Вот давайте посмотрим на эту кисть. Это кисть пациентки 55 лет с повышением артериального давления небольшим, с уровнем мочевой кислоты повышенным, но тем не менее без ожирения. И когда пациентка пришла на прием к доктору, ну, до появления в институте ревматологии, вот, посмотрев на эту кисть, я скажу, ну, голубушка, у тебя ревматоидный артрит. У тебя поражение проксимальных межфаланговых суставов кистей, повышение СОЭ, хроническое течение артрита вполне достаточно, чтобы поставить правильный диагноз. Соответственно, назначают лечение, что-то как-то эффекта нет, она приходит в институт ревматологии. Казалось бы, да, увидев эту кисть, любой и ревматолог в том числе поставит диагноз ревматоидного артрита.

00:18:07

А вот когда мы посмотрели обратную сторону медали, всего лишь повернули кисть, мы увидели вот такой атипичный по своей форме структуре и локализации тофус. Соответственно, пациентке был выставлен диагноз подагра, и мы начали соответствующее лечение.

00:18:24

Тофусы часто путают с опухолями. Вот молодой пациент, которому выставляется диагноз опухолевое заболевание. Дифференциальный диагноз: виллонодулярный синовит. Думают, что синовиальная саркома. И говорят, что мало невероятно. Это не похоже на тофус. Да, мы смотрим и не видим. Тофус я показывал, выглядит несколько иначе. Делают соответствующие исследования.

00:18:54

И вот находят. Мы видим стрелочками красными, желтенькими. Показано плюс ткань, патологические массы, что же это такое? Он же вроде бы получает у нас аллопуринол, но этот препарат был, оказывается, неэффективен, ибо это в реальности оказались тофусные массы.

00:19:14

И когда вскрыли на операции, не поверив в это, увидели, что это тофус, а как справиться с вот этими тофусами, как можно добиться хорошего результата, применяя эффективную рад-снижающую терапию, мы с вами будем говорить дальше. И опять же, следует использовать разные методы,

00:19:31

к которым относятся, помимо, естественно, определенного уровня мочевой кислоты, который необходимо исследовать у всех наших пациентов и смотреть максимальный уровень из всех, еще и инструментальные методы диагностики.

00:19:48
Помимо рентгена, это ультразвук и двухэнергетический компьютерная томография.

00:19:52
Почему это может быть важно? Вот еще один атипичный случай. Тоже пациента с сопутствующими заболеваниями, с лечеными тиазидными диуретиками, при которых, мы знаем, тофусы развиваются быстрее, и болезнь быстрее прогрессирует. С повышением артериального давления, с наличием дислипидемии. И вот на протяжении года у него несколько острых приступов артрита, голеностопных и первых плюснефаланговых суставов. И боли в пятках. О подагре никто и не думает, все-таки кто-то назначает ему колхицин, который вроде бы немножко помогает, НПВП, смотрят, мочевая кислота повышена, тем не менее, все-таки как-то атипично. Первого пальца на момент осмотра нет, есть припухлость пятки. Его начинают искать с полиартрита, активно его обследуют.

00:20:45

И догадались все-таки сделать ультразвук. И там, где у него стопа не болела, левая стопа, там ничего и не обнаружили. А в пяточной области правого ахиллова сухожилия, поверх сухожилия отложение кристаллов уратов, так называемый двойной код. Ставится диагноз в итоге только на основании ультразвука.

00:21:05
Вот как подобная картина может выглядеть на двухэнергетической компьютерной томографии. Это второй метод, более дорогой, связан с достаточно большой дозой, конечно, которую может получить пациент, но тем не менее крайне информативный. И вот мы видим в области ахилловых сухожилий вот этим зеленым цветом огромные вот эти тофусные массы у пациента. Это был наш пациент, где тоже предполагались другие диагнозы, но, тем не менее, диагноз подагры был верифицирован путем вот этого исследования. Мы нашли и атипично в области кистей, и в области пяточных сухожилий. Это был никак не спондилоартрит, никак не псориатический артрит, а атипичная подагра. А вот желтеньким кружочком мы видим артефакты, которые как раз и предопределяют, что мы можем ошибаться.

00:21:58

В дебюте заболевания этот метод может применяться достаточно широко, и вот мы видим вот эти вот зелененькие вкрапления, это кристаллы мочевой кислоты.

00:22:10
Другой случай, ранний дебют болезни и достаточно быстрое присоединение болей в позвоночнике. На рентгене, на МРТ выставляется опять же диагноз спондилоартрита, назначается сульфасалазин, но когда мы этого пациента проверили более детально, то увидели, что этот и сакроилеит, и спондилит связан с отложением паравертебральном, не в области иллиосакральных сочленений мягких тканей окружающих, огромнейшего количества кристаллов урата.

00:22:46

Опять же, артефакты. Не все так просто. Вот это вот то, что зелененьким, это всего лишь металлоконструкция и движение пациента во время проведения исследования, которые показывают такой ложный положительный результат.

00:23:00

Или вот тоже пациентке описывают отложение кристаллов. Вот это мы смотрим на снимочке, это тоже наша пациентка. Пациентка с кучей, опять же, сопутствующих заболеваний. Предположить, диагноз подагры можно было, учитывая повышение гиперурикемии, скорее всего, вторично на фоне гипертонической болезни, сердечной недостаточности. Ну вот у нее ноготочки так светятся, что типично для такого же типа свечения, как и при подагре. Поэтому никакой подагры у нее нет. Мы лечим ее от остеоартрита.

00:23:37

00:23:38

Рентген, да, типично симптом пробойника. Вот это вот округлое, со склерозированным ободочком, часто вскрывающееся в виде буквы G, эрозия в области первого плюснефалангового сустава.

00:23:51

Опять же, не всегда это так бывает. Обращается пациент с ограничением объема движения в плечевом суставе. Лечат хирурги, назначают ему лечение так называемого плечелопаточного периартрита. Временами чуть-чуть становится полегче, но никакого эффекта нет. Мы делаем ему рентген и видим там типичные как раз для подагры изменения в виде вот тех же симптомов пробойника, ключично-акромиального и плечевого сустава.

00:24:23

Вот другой случай. Пожилая пациентка, у которой есть остеоартрит. И вот на протяжении 5 лет у нее воспаляется в основном один и тот же палец. И думают, что, ну да, наверное, геберденовский узелок. Назначают мази, физиолечение, ничего не проходит. То распухнет, то пройдет. И вот с одной стороны, казалось бы, при остеоартрите кисти не обязательно делать рентген. Это не является обязательным диагностическим методом. Тем не менее, мы все-таки решили сделать. А что же это такое?

00:24:55

Мы видели там точно такой же пробойник, как я показывал ранее. Поэтому рентген, хотя бы в дифференциальных случаях, тоже нужно использовать. И вот у пациентов, особенно с сопутствующими заболеваниями, нужно искать подагру.

00:25:09

Ну вот, наверное, если касательно классификационных критерий, все.

00:25:13

Но это для того, чтобы, в принципе, включать пациентов в те или иные исследования. Это основная цель вот этих критериев. Считать очки и на основании этого выставлять диагноз. Тем не менее, когда мы смотрим на рекомендации по диагностике, мы находим там много нового. Почти все совпадает. И описание клиники. Но в рекомендациях следует помнить, что обращается внимание на мужской пол, мужчины чаще болеют, на сердечно-сосудистые заболевания. То есть, иными словами, и для того, чтобы правильно лечить пациента в дальнейшем, тоже у нас как раз будут сейчас разборы случаев, и для того, чтобы назначать обследование необходимое для уточнения генеза болезни собственно, то есть у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, с артериальной давлением, хотя бы надо посмотреть уровень мочевой кислоты. И уж тем более на приеме спросить, уважаемый, не было ли у вас приступов артрита после того, как мы увидим мочевую кислоту, высокую уж как минимум. Вот в этих случаях, конечно, сердечно-сосудистые заболевания могут быть некоторым подспорьем. Соответственно, факторы риска тоже, чего нет в критериях. Это и хроническая болезнь почек, и ожирение, и прием лекарственных препаратов, как мочегонные, препараты для лечения туберкулеза, о чем я уже сегодня говорил, и оценка в целом сопутствующих заболеваний. То есть, опять же, чем больше у пациента сопутствующих заболеваний, тем больше вероятность наличия у него гиперурикемии, и тем больше факторов риска подагры у него возникает. 00:27:04
Что же делать дальше? Вот диагноз верифицирован. Первое, это вы должны понять, что необходимо стойкое, подчеркиваю, стойкое поддержание уровня мочевой кислоты, сыворотки ниже.

00:27:14

И вот это процедурный вопрос, на который часто ответ не дается. Вот я часто привожу исследование НРЗБ, где, получается, только половине пациентов назначили уратснижающую терапию. И только у треть из которых назначили, следили за тем, чтобы все выполнялось. Соответственно, всего лишь 26% достигли целевого уровня мочевой кислоты. Причем те, кто достигли, как правило, ревматологи. Так вот, когда вы решаете назначить или назначили уратснижающую терапию, вы должны помнить, что вы поставили диагноз подагры. Должна быть назначена терапия уратснижающими средствами немедленно, сразу после постановки диагноза.

00:27:55

Итак, какой же уровень мочевой кислоты? Стойка 360 мкл для пациентов. В целом, любых, можете запомнить только эту цифру, но если пациентам с тяжелыми тофусами, которых я уже показывал, то, по крайней мере, временно, этот уровень может быть меньше и 300 мкл.

00:28:14

Как я уже сказал крайне редко получается, что пациент самостоятельно доходит до того, чтобы принимать правильный уратснижающий препарат. И такого быть в принципе не должно. Но даже и вот по анализу истории болезни в рутинной практике на базе поликлинических отделений и стационаров показал, что вероятность получения правильных рекомендаций и правильного лечения при подагре едва ли превышает треть. 00:28:48

Относительно той же уратснижающей терапии. Вот клинический случай. 50 лет. Дебют подагры 40 лет. У пациента с 25 лет гипертоническая болезнь. Как показывает практика, чаще всего именно обменные нарушения следствия гиперурикемии. И очень много доказательств и исследований относительно механизмов влияния мочевой кислоты на эти обменные нарушения и сосудистую патологию. Итак, уже в 43 года мочевая кислота 750 назначают аллопуринол. Он его самостоятельно отменяет из-за отсутствия эффекта. Ну да, с таким уровнем мочевой кислоты аллопуринол, естественно, не справится. Мы подтверждаем диагноз. Тем не менее, как часто бывает, пациент, получив от нас рекомендации о симптоматической терапии, испарился на те два года. Когда эта терапия перестала помогать тогда он и вернулся к нам. Мочевая кислота в крови 460. Креатинин уже подрос до 136. Это всего лишь 50 лет. Это крайне много. С-реактивный белок высокий. Хронический артрит. Скорость клубочковой фильтрации 52 мл в минуту. Да, мы продолжили фильтровать дозу аллопуринола. Но и это никак не помогло пациенту. Увеличив дозу до 300 мг, в принципе, далее увеличение было бы возможно, но, тем не менее, сниженная функция почек лимитировала. И мы видим, что эффекта, в принципе, никакого не было. Увеличение трехкратное, ничего не дало.

00:30:23

Что же сделать в такой ситуации? Можно было бы продолжить принимать с крайне невысокой вероятностью достижение хорошего результата дозу аллопуринола, но возможно. Тем не менее, в данной ситуации максимально правильным было бы назначить пациенту фебуксостат в дозе 80 мг в сутки, что мы и сделали.

00:30:47

Вот идея о том, что все уратснижающие препараты примерно одинаковые, она имеет право на существование, но приблизительно, как по мнению, соответственно, старшего брата, в «Брате-2» не люблю Киркорова, он какой-то напудренный, подкрашенный румын. Так он же болгарин. Какая разница? Так вот, разница существует. Если мы говорим именно о фебуксостате, то, во-первых, он будет эффективен у пациента с неэффективностью аллопуринола в большинстве случаев. И, во-вторых, он оптимален именно при снижении скорости клубочковой фильтрации.

00:31:24

Мы назначаем пациенту препарат Подагрель в дозе 80 мг в сутки уже через 2 недели, а это как раз тот срок, когда мы должны посмотреть, насколько препарат эффективен. Это будет в новых наших рекомендациях, я думаю. Мы достигаем цели лечения, и уровень мочевой кислоты колеблется в пределах 300 мкм л. 280 мкм л. И что самое важное, что не менее важное, по крайней мере, сывороточный уровень креатинина опускается практически до нормативных значений. Приступ артрита всего лишь один. Профилактика колхицина.

00:32:08

Итак, давайте разберем ошибки. 70% взрослых пациентов с подагрой имеют скорость клубочковой фильтрации меньше 60 миллилитров в минуту. Соответственно ниже 30 едва ли не четверть. То есть мы должны у всех наших пациентов обязательно смотреть, а есть ли эта проблема. Если мы рассматриваем мочевую кислоту и подагру как фактор риска хронической болезни почек, то и терапия должна призывать нас решать сразу две проблемы. Снизить уровень мочевой кислоты, как и в нашем случае произошло после назначения Подагрель, так и замедлить скорость прогрессирования хронической болезни почек. Если мы сравним низкие дозы аллопуринола и стандартную дозу фебуксостата, то мы увидим, как и в данном случае, колоссальную разницу. Иными словами, мы смогли быстро и эффективно добиться той цели лечения, которая перед нами стоит. Приступ всего лишь один за полгода. Уровень мочевой кислоты в норме. Функция почек стала сохранной. А если мы говорим о наличии у пациента гипертонической болезни, то мы, возможно, добились у него и пусть небольшого, но и снижения уровня артериального давления, которое и показано для ингибитора ксантиноксидазы.

00:33:23

И в отношении почек есть достаточное количество вот этот сетевой метаанализ, включивший помимо аллопуринола и фебуксостата, что чаще всего бывает, еще и препараты НРЗБ и НРЗБ, показал, что только фебуксостат и топироксостат обладают способностью замедлять скорость клубочковой, снижение скорости клубочковой фильтрации у пациентов с ХБП. Ну и здесь, опять же, если говорить о достоверности, то для фебуксостата достоверность была больше. И единственный препарат, который показал именно статистически значимый результат, в отличие даже от того же фебуксостата.

00:34:06

Случай второй. В 40 лет заболел, всего лишь 3 года болеет. Инициирует терапию аллопуринолом, но появляется кожная сыпь. Для аллопуринола это, наверное, самая неприятная вещь, при том, что препарат, конечно, хороший, мы его часто используем, но, тем не менее, что делать? Назначать повторно категорически нельзя. Все, это табуировано. Тем не менее, опять же, в отношении фебуксостата у нас нет иллюзий относительно того, что что-то может случиться. Не должно. Перекрёстные реакции бывают крайне редко, и скорее это просто бывает совпадение, при том, что на фебуксостат в 5-10 раз реже, и крайне редко бывают такими тяжелыми, как на аллопуринол кожная реакция. Так вот, если один, условно говоря, из 30-50 пациентов, принимающих аллопуринол, развивает кожную реакцию, а на фебуксостат один из нескольких сотен, то это просто совпадение гипотетически, что чаще всего и бывает. То есть риск существенно не увеличивается, и мы можем назначить терапию. Итак, мы видим, что мочевая кислота крайне высока, с-реактивный белок также крайне высок, но почки пока работают хорошо. Пока тофусов нет, болеет относительно недавно.

00:35:22

Опять же, тот же вопрос, а что делать, если раньше, еще 20 лет назад, 15 лет назад, до появления, а в нашей стране 10 лет назад, до появления фебуксостата, мы пытались по первости как-то болтать бутылочки с раствором аллопуринола и проводить десенсибилизирующую терапию. Ну, максимум, что мы добивались, это 50-100, 150, наверное, миллиграммов аллопуринола, которые были глобально неэффективны. И то у одного из 5-6 пациентов, у остальных все равно развивались аллергические реакции, даже на маленькие дозировки. Вот сегодня мы однозначно говорим, что ни ни антигистаминные препараты, ни низкие дозы глюкокортикоидов на тот подход, который мы делали ранее, нельзя осуществлять. Наличие тяжелых кожных реакций будет только нарастать в этой ситуации. А у нас есть замечательное средство фебуксостат, которое, собственно говоря, мы пациенту и должны назначить.

00:36:23

Профилактика проводится тем же колхицином, поэтому титровать фебуксостат, начиная с кусочки таблетки, с капсулки, не нужно.

00:36:38

И вот такой уровень мочевой кислоты будет быстро достигнут целевой, если мы все правильно сделаем. Итак, наиболее частые причины синдрома Стивена Джонсона и лекарственной реакции с эозинофилией и системными симптомами, так называемый дресс-синдром, наиболее часто из всех существующих в мире препаратов бывает при приеме аллопуринола. И коли уж есть кожная реакция, исходя из хотя бы этого, препарат больше никогда не назначается. Нет никакой связи между метаболизмом препарата в крови, как считали ранее, и поэтому добиться какого-то хорошего результата, к сожалению, при повторном назначении невозможно. Это связано именно с феноменом генетической предрасположенности к данной проблеме у пациентов с наличием определенного гена НРЗБ 5801. Вот таких кожных реакций. На что мы должны обращать внимание? То, что это не как инъекция противовоспалительного препарата, например, или новокаина, где реакция, как правило, ввели и через час пациент в реанимации лежит. Нет, это не немедленного типа реакции, а замедленного. Причем это замедление в среднем 4-6 недель. Это может быть одним из неблагоприятных исходов в виде гибели даже пациента, поэтому все это нужно хорошо помнить и повторно при наличии кожных реакций препарат не назначать. А фебуксостат, как мы говорим, достаточно редко приводит к перекрестным реакциям.

00:38:26

Еще один случай. Наш пациент тоже с тяжелым артритом, тоже с высоким уровнем мочевой кислоты. Ему мы титровали аллопуринол аж до 900 мг в сутки. Да, это возможно. И вероятность достижения целевого уровня мочевой кислоты будет намного выше, чем если мы будем назначать маленькие дозы препарата. Но препарат не работает. Опять же, есть определенные гены, гены IBCG 2, которые предопределяют не эффективность аллопуринола. Иными словами, возможно, в том числе поэтому такие пациенты, получая фебуксостат, достаточно легко справляются с ситуацией, как получилось и в нашем случае.

00:39:09

Мы назначили фебуксостат в стартовой дозе 80 мг в сутки. И, соответственно, через 2 недели, посмотрев за уровнем мочевой кислоты, решили эту дозу увеличить.

00:39:21

Умыть руки в данной ситуации нельзя. Если мы видим, что в дозе 80 мг препарат фебуксостат неэффективен, мы можем увеличить дозу. А вот дозу аллопуринола выше 900 мы уже увеличить, к сожалению, не можем. И поэтому вот это вот «Пилат умывает руки» неправильно. Мы достигаем целевого уровня мочевой кислоты всего лишь увеличивая дозу.

00:39:45

Подагрели до 120 мг в сутки. Уровень мочевой кислоты практически близок к целевому. Чуть-чуть диеты и все будет с этим пациентом хорошо.

00:39:57

Итак, у значительной части больных титрование дозы аллопуринола не приводит к достижению целевого уровня мочевой кислоты. А вот фебуксостат в данной ситуации может быть эффективен и тем пациентам, у которых по разным причинам терапия аллопуринолом не была проведена адекватно, они не принимали препарат по должной схеме, и эффект был недостаточный, у которых развивались кожные реакции или другие реакции. У пациентов с титрованием до максимальных доз, это в 80% случаев, мы можем достичь хороших результатов, всего лишь заменив аллопуринол на падогрель. Итак, если же мы не достигли целевого уровня мочевой кислоты, мы можем вполне увеличить дозу препарата, и тогда проблема будет решена.

00:40:50

Почему мы говорим о препарате подагрель? Это наш отечественный препарат, фебуксостат, который провел классическое исследование биоэквивалентности и безопасности с оригинальным препаратом

00:41:07

Который показал минимальное число нежелательных эффектов, опять же, в сравнении с референтным лекарственным средством, оригинальным, и в конечном итоге

00:41:18

У нас есть доступный хороший препарат, который мы можем легко назначать нашим пациентам и решать эту проблему. В том числе у пациентов с наличием сопутствующих заболеваний, прежде всего хронической болезни почек, у пациентов с неэффективностью или наличием кожных реакций на аллопуринол.

00:41:40

Капсульная формула. Просто, быстро проглотить, не нужно никаких стабилизаторов, закрепителей, смесей. То есть препарат в живом виде замечательно всасывается в желудочно-кишечном тракте. Биодоступность 100%, как я уже показал, как в таблетированных формах даже оригинальных препаратов. И, соответственно, приверженность к терапии таких препаратов

00:42:09

Как говорит практика, в капсульной форме бывает лучше, чем в таблетированных средствах. Плюс, конечно, доступность препарата.

00:42:18

Он не исчезает из аптек, он всегда есть. Тоже важный момент. Что нужно еще помнить? Никогда не отменяйте препараты, уратснижающие при развитии приступов артрита. Резкие отмены и повторные назначения могут быть губительны. Об этом мы тоже обязательно с вами, я думаю, что поговорим в ближайшем будущем.

00:42:40 Итак, если мы имеем неэффективность аллопуринола, наличие нежелательных эффектов при приеме аллопуринола, если у нас пациент с хронической болезнью почек, если у нас пациент не в состоянии, не имеет возможности приходить к врачу регулярно для титрации дозы аллопуринола, в этой ситуации лучшим вариантом лечения будет фебуксостат, препарат мощный, эффективный и доступный, как я уже говорил.

00:43:09

А если вспомним нашего мужчину с cтопами и с наличием у него вот этих отложений уратов в области ахилла, диагностического пациента, где ультразвук позволил поставить правильный диагноз

00:43:25

То назначение ему лечения, я быстро очень перериснул

00:43:28

Нижние слайды посмотрите, назначение фебуксостата всего лишь в дозе 80 мг, стартовая доза через 6 месяцев, мочевая кислота со 540 мкмоль снижается до 150 мкмоль и никаких отложений, кристаллов мочевой кислоты в суставах нет.

00:43:49

Вот когда приходит к вам пациент, опять же, в качестве, может быть, небольшой шутки спрашивать, как часто вы пользуетесь этой ногой? Обычно через шаг, если он ответит, значит, скорее всего, подагры у него, по крайней мере, на момент визита нет. А если он будет прихрамывать и припрыгивать, то тогда он ответит несколько иначе. Спасибо за внимание, до новых встреч.