Сообщение плохих новостей – необходимый коммуникативный навык в работе врача-онколога

Коллеги, добрый вечер. Я начну. Обычно мы говорим в конце «спасибо за внимание», а я начну, спасибо, что вы остались. Я понимаю, был очень насыщенный день, было очень много интересных докладов, возможно, был переизбыток какой-то информации, не все усвоилось. И, конечно же, спасибо огромное нашим организаторам. Великолепная конференция, очень уютная, теплая атмосфера, великолепные клинические доклады, можно пообсуждать, можно задать вопросы, обменяться опытом. Есть гости из Тулы, Москва. Это прекрасно, когда специалисты собираются, и в таком открытом формате мы можем пообщаться. Много было разных докладов, много разных тем, и я счастлива в эту копилку знаний добавить немножечко из психологии. И это не, скажем так, в качестве претензии, но слушая сегодня целый день, я понимала, что я нахожусь где-то среди инженеров, которым привезли аппарат, и они его ремонтируют. И они говорят всегда только с одной стороны. А то, о чем я буду говорить, это когда мы надеваем тапки пациентов и пытаемся понять, а ему как там, если мы не угадали с диагнозом, то есть если мы неправильно прочли результаты, если произошла ошибка в анализах, если ему не подошло лечение. И это все у нас навыки коммуникации.

00:01:48

Я буквально на секунду. Кофф Наталья Евгеньевна, психолог, медиатор, старший преподаватель МОНИКИ.

00:01:58

Хотелось бы поговорить сегодня о чем? А что такое плохая новость? Почему важно уметь сообщать плохие новости? Что такое практика сообщения плохих новостей, работа со сложными эмоциями, терапия достоинства и развитие коммуникативных навыков? Тем очень много. Коллеги, если что-то вам очень хорошо знакомо и так далее, может быть, вы меня останавливаете, презентация останется, разумеется, у вас. Если нужно, готова приехать дополнительно и пообщаться, может быть, в мини-группах провести какие-то более практические, чем теоретические занятия. Итак, вперед.

00:02:43

Что же такое понятие «плохая новость»? Я специально вывела на экран несколько определений, потому что каждый из нас понимает под словом «плохая новость» разную информацию. Для кого-то плохая новость – это информация от эндокринолога, что, возможно, у вас сахарный диабет, или у вас повышен сахар. Для человека, который простудился, что у вас не просто простуда, а у вас пневмония. А у онкологов это сообщение о том, что с вами происходит. И есть подозрение на то, что у вас рак.

А что происходит в этот момент с пациентом? Как вы думаете? Шок. Действительно так. Мы вспомним всю эту гамму эмоций немножечко позже, но мы помним, что именно врачам по специальности онкология очень сложно сразу говорить диагноз или даже говорить свои опасения о том, что может быть.

00:03:47

Почему? Потому что мы по-разному воспринимаем одну и ту же новость. Мы по-разному реагируем на то сообщение, которое нам транслирует врач. Нам как пациенты, мы в этот момент очень эгоцентричны. Мы зациклены на себе, мы зациклены на своих страхах, мы зациклены на своих ограничивающих убеждениях. И что же такое плохая новость? Посмотрите, мы сказали, что все нормально, мы проведем операцию, и опухоль может быть удалена полностью. И как звучит это в душе у пациента? Ура! Эта опухоль может быть удалена полностью. А для кого-то это будет звучать нет. Я не перенесу еще одну операцию. Я больше не могу. То есть абсолютно разный подход. И мы с вами говорим, что мы ограничены во времени, нам нужно сказать что-то другое, нам нужно объяснить, нам нужно получить на какие-то дополнительные процедуры добровольное согласие. И мы не обращаем внимания на тот эмоциональный фон, на то состояние, в котором находится наш с вами больной перед нами. И двигаемся вперед. А самое важное запомнить, что понятие плохая новость – это расхождение ожиданий пациента и то, что подтверждает наш диагноз, и то, что подтверждается медицинскими данными.

00:05:22

Как вы думаете, как часто врач-онколог за свою профессиональную жизнь может сообщить плохую новость? Подсказка внизу. Если у вас стаж работы будет приближаться к 30-35 годам, то не менее тысячи раз вы скажете кому-то, у вас рак. Кому-то мы нанесем боль. И в этом случае плохая новость становится плохой для кого? Она становится плохой не только для пациента, она становится плохой и для врача. Это тоже больно, это тоже эмоционально, это тоже неприятно. По разным причинам. Перед нами может быть ребёнок, перед нами может быть известный человек, перед нами может быть трогательная старушка. Каждому из них, вне зависимости от своего возраста, гендерной принадлежности, нам бывает сложно произнести диагноз. И когда мы говорим опять о специфике онкологического лечения, то что мы с вами видим? У нас есть чередование циклов. У нас есть первичный диагноз, у нас есть ремиссия, у нас есть контрольное обследование, у нас есть рецидив заболевания. И я не один раз говорю, что все плохо. Я говорю несколько раз. И вот сегодня звучало, что есть больные 12 месяцев, 24, 30, 40, у кого-то 2,5. Вот сколько раз за это время вам приходилось выходить и говорить, у меня плохие новости. И обратная реакция. И иногда мы надеваем на себя маску, мы отчуждаемся, но там-то страшно. Человек, который находится перед нами, ему страшно. И он тоже не всегда может нам все сказать. А если мы закрываемся, не слышим его эмоций, не слышим слова, не понимаем, не уделяем время, то больно становится и нам. И пациент тоже боится этой плохой новости. В одном из докладов прозвучало «оттягивали приход и обращение к врачу». А почему, коллеги, ваши мысли, почему пациент не хочет обращаться? Не хочет слышать. Да, нет новости, я ничего не знаю, я ничего не вижу, я пока ничего не чувствую, и мне не страшно. А вот если мне все вот это вот скажут по поводу диагностики, рецидива, возможно, перехода в паллиативное, то есть статус, подготовка к завершению жизни, я знаю, что я конечен, я знаю, что я когда-то умру, но это же страшно, когда мне скажут, когда ты умрешь, или какой у тебя прогноз. Поэтому пациенты иногда запускают. И вот здесь вот эта сложность. Даже ваш пример о пациентке, которая при таком заболевании позволяла себе простужаться, мотаясь между Москвой и Ростовом. Вопрос, а вы о чем думаете? А почему? Вам не цена ваша жизнь? Вы хотите болеть? Или болезнь для вас – это вы хотите, чтобы вам проявили заботу? Что это? Очень странная просьба, несоблюдение. Нету какого-то терапевтического контракта. Мы заботимся о вас, мы делаем всё возможное, чтобы продлить вашу жизнь, чтобы вы не просто существовали, а вы жили достойно то время, которое вам отвела болезнь. Но вы сами не цените, что делаем мы. То есть вы работаете против себя. А почему? Что происходит в этот момент в голове? Почему общение с родственниками важнее и ценнее, чем её собственная жизнь? То есть такой вопрос возникает.

00:09:39

И что может в этот момент происходить с врачом? Он устает. И именно когда мы говорим про эмоциональное профессиональное выгорание врача для врачей особых специальностей, и в частности онколога, врачей паллиативной помощи, мы говорим, что у них накапливается удивительная усталость. Усталость от сострадания. Потому что он действительно болеет и бьется. Он придумывает новые подходы и методики. Он пробует разные диагностики. Он привлекает мультидисциплинарных врачей. Для того, чтобы найти это решение, для того, чтобы помочь пациенту. А он умудряется либо не ценить, либо, к сожалению, терапия не подходит, организм не выдерживает. И несмотря на то, что врачи говорят, что у каждого из нас есть свое собственное кладбище, все равно очень больно кого-то отправлять туда.

00:10:40

Какая же цель в сообщении плохих новостей? Первое – это сбор информации от пациента. Такие знания позволят врачу определить, что пациент знает о своем заболевании. Возможно, у него есть какие-то ограничивающие убеждения, возможно, есть какие-то религиозные убеждения, возможно, есть какие-то страхи и боязни. Вторая цель в момент общения – это рассказать пациенту, что мы, как врачи, можем сделать, как мы можем рассказать ему о текущей ситуации и возможной перспективе. И, конечно, это этап, когда мы психологически поддерживаем пациента, используем свои навыки коммуникативные для того, чтобы снизить то эмоциональное напряжение, в котором он может находиться. И, конечно же, четвертая цель – это разработать план лечения при участии пациента. Это действительно очень важно, потому что мы же ему объясняем, а что будет происходить, а что нужно делать, а как нужно питаться. А нужно ли заниматься спортом? А какие могут быть побочные явления? А что вообще по-другому будет происходить со мной?

00:11:59

В чем же важность для всех нас, я имею в виду и пациентов, и врачей, в сообщении плохих новостей? Почему это очень важно на этом этапе установить такой контакт? Во-первых, пациент имеет право знать о состоянии своего здоровья. Пациенты в этот момент, большинство, как показывают исследования, хотят получить как можно больше информации о своем здоровье. Но при этом пациент может быть травмирован из-за того, как мы сообщили ему плохие новости. Многие пациенты в этот момент вытаскивают все ужасы, которые они читали, знали, слышали, наблюдали в фильмах о том, что такое рак. И самое главное, что не всегда все понимают, это доброкачественная опухоль, не доброкачественная опухоль. Если она доброкачественная, ее удалят, я буду жить? А как долго я буду жить? А что я могу делать? А вдруг у меня будет рецидив, то есть вопросов накапливается еще больше. И обязательно этот этап важен, потому что мы, еще раз повторюсь, заключаем своеобразный терапевтический контракт с нашими пациентами. Мы планируем лечение. Мы рассказываем, что это потребует длительного периода или это будет краткосрочно. Это будет какая-то стандартная операция или это будет что-то уникальное. Вы будете проходить по месту проживания или вам нужно будет получить лечение или какие-то процедуры в Москве, в Петербурге, в каком-то другом городе нашей страны. И, конечно, раскрывая диагноз, мы начинаем своего рода психологическую адаптацию пациента к тому, через что ему придется пройти. Как вы думаете, в чем сложность? Несмотря на то, что я написала здесь, что сообщение плохих новостей вызывает сильные эмоции. Плохо? Как мы себя чувствуем? Готовы? Нет, тяжело. Тысячу раз, наверное, уже произнесли. И всё равно тысячу первый становится. То есть вот в этом проблема. Потому что я тоже человек, я тоже могу устать, я тоже могу перестать сопереживать, я могу отключаться. А когда я уже не чувствую своего пациента, когда я не реагирую на его эмоции, то что происходит со мной? Я как бы закрываюсь, и мне все равно, что с ним будет. И точно ли мне нужна помощь моего коллеги из Тулы? Или точно ли мне нужна помощь коллеги из Москвы? Зачем? У меня есть протокол, я буду следовать ему. Вот это страшная усталость, которая может накрывать врача. Это первые этапы эмоционального и профессионального выгорания. И мы, говоря, и обратите внимание на такой нюанс, это всегда очень сложно, всегда очень индивидуально, насколько полно мы раскрываем диагноз для того или иного больного. Притом мы с вами понимаем, что наука не стоит на месте, что появляются новые лекарства, новые методики, новые подходы. А сказав, что вы умрете завтра, мы можем убить надежду. А это нужен баланс. Мы не должны дать избыточную надежду и не сдержать свое обещание, потому что пока мы не начали лечение, мы не знаем, как организм того или иного пациента будет реагировать на медикаментозное лечение, то есть на какие-то препараты. Возможно, он просто не справится с этой нагрузкой. Хотя по статистике такие пациенты должны выздоравливать. Это тоже очень сложный момент, который приходится решать врачу при общении. И очень важно, когда на этом этапе с врачом-онкологом находится рядом психолог. Можно посмотреть на опыт Москвы в онкологических центрах или там, где есть онкологические больные, развернуты психологические службы, и при необходимости психолог может прийти на помощь и врачу, и пациенту, и родственникам, и продолжить сопровождение. Потому что каждый из нас, оказавшись первый раз в такой ситуации, не очень понимает, как сказать. Или же по какой-то причине врач не может, или ему сложно общаться, психолог тоже может дать ему совет, как выстроить диалог или поддержать во время общения с пациентом.

00:16:48

Что есть в практике сообщения плохих новостей? Что нам помогает? Конечно же, это развитый эмоциональный интеллект. Коллеги, что такое эмоциональный интеллект? Немножко просыпаемся, я понимаю, что задавать вопросы вечером – это бесчестно, но мне хочется, чтобы вы тоже поучаствовали со мной. Какие варианты? Эмоциональный интеллект – что это? Да, в первую очередь это эмпатия, но это еще и понимание своих собственных эмоций. А что я сейчас ощущаю? Что со мной сейчас происходит? Понимание эмоций других, умение управлять эмоциональным фоном. И самое главное, это адаптивность, то есть быстрая перестройка. Потому что где-то ты сообщаешь плохую новость, но потом ты должен куда? Вернуться в свой стандартный рабочий день. А ты хочешь рыдать, обнять и быть вместе с этим пациентом, и не оставлять. То есть твои чувства, эмоции, они тоже переполняют и захлестывают, что ты не можешь себе позволить. Очень важно, когда врач обладает развитым эмоциональным интеллектом, это позволяет проще устанавливать доверительные отношения с пациентом. И, конечно же, здесь на этапе сообщения о плохих новостях нам нужны развитые коммуникативные навыки.

00:18:21

А как же нам реагировать, если наш пациент с вами показывает большое количество эмоций, сильные эмоции? Что нам делать? И есть немножко советов от психологов. Реагируйте на эмоциональное переживание не только как врач, но и как человек. Да, вы имеете право на человеческие эмоции. Потому что эмоции, которые уходят вовнутрь, вы их не показываете, они переходят в ваши соматические болезни, в ваши болячки. У вас начинает чаще болеть горло, у вас может болеть желудок. То есть вы можете себя просто чувствовать, потому что вся боль уходит сюда. Когда проводили исследования и делали такую тепловую карту эмоций, где живут эмоции в теле человека? Как раз показали самые сильные эмоции это вот в нашем таком столбе, как они у нас проходят. А что происходит с нами? Мы защищаемся. Мы вот так вот все сжимаемся. И вся эта боль, весь этот гнев, все эти переживания, что у пациента, что у врача, уходят еще и в физический зажим. Обязательно поддерживайте диалог, используйте приемы активного слушания. Но в отличие от того, как вы ведете диалог с пациентом не в момент сообщения плохих новостей, говорите чуть медленнее, делайте чуть больше фазы молчания. То есть дайте пациенту осознать, что он услышал, почему мы с вами чуть позже об этом поговорим. Очень важно, когда мы общаемся, возможно, первый, а нужно будет и второй раз проговаривать эту же новость, понять истинные причины этих эмоций. Потому что как раз вы поймете, а почему пациент задает вам этот вопрос. А когда я умру, доктор? То есть нам нужно понять, что за этим идет. Страх, желание подготовиться, увидеться с кем-то из родных, принять какие-то другие еще решения. А может быть, это просто первая реакция на то, что этого не может быть. Очень важно проявлять эмпатию. Мы чуть в деталях, как это проводить, как это делать, проговорим. И не дистанцируйтесь, не закрывайтесь от пациента. Вы единственный человек, кому он в этот момент может доверять или не доверять. Вы тот человек, кому могут быть заданы эти вопросы. Очень важно демонстрировать, что вы его поддерживаете, что вы его понимаете, что вы ему постараетесь помочь. И еще раз повторюсь, наверное, на первичном приеме это очень сложно сделать, мы все ограничены временем, но, возможно, нужна вторая беседа. И вот здесь нужна помощь психолога, чтобы прояснить ситуацию. Когда пациент находится в стационаре, у нас чуть больше времени пообщаться с ним. У нас лично, у какого-то другого врача, возможно, вы привлекаете к этой работе медицинскую сестру, или медицинский психолог может провести у кровати больного чуть больше времени. Не нужно задавать закрытых или альтернативных вопросов. В этом состоянии пациент вам не даст правдивого или хорошего ответа. Не надо задавать наводящие вопросы, потому что здесь он скрывает свои истинные мотивы, вот этих ярких и сильных эмоций, которые он проявляет. Не перебивайте пациента, не меняйте тему разговора, не давая ему высказаться. Не обнадеживайте излишне пациента, пока мы не прошли или вы не провели дополнительные исследования, пока вы не попробовали применять лекарственную терапию. Пожалуйста, сосредоточьтесь не только на физических страданиях, но и на его психологических переживаниях. И уделите внимание общению с родственниками. Здесь в рамках нашего с вами культурного кода мы можем столкнуться с двумя разными позициями. По законодательству знание диагноза принадлежит кому? Пациенту. Но при этом у нас стоят родственники. Вы только ему не говорите, что у него рак. Не говорите, он этого не переживет. Что делать врачу в этой ситуации? Да, тогда ополчаться все родственники и так далее. Здесь тоже нужно уметь выстраивать, потому что родственники должны быть вашими помощниками. Потому что пациент не все время будет проводить в больнице. Что-то будет происходить дома. Кто будет заботиться об этом пациенте? Разумеется, его семья, его родственники, его представители. А бывает наоборот, когда пациент говорит, только ничего не говорите. Здесь, да, у нас есть элемент юридической защиты. То есть вы можете поговорить об этом со своей мамой, со своим братом. Но это очень тоже элемент такой, важно отрабатывать навык общения с родственниками.

00:23:53

И позвольте себе такую метафору. Она родилась у меня, когда мы работали с врачами в ковиде. Вы первые после Бога. Но иногда врачи-онкологи, врачи паллиативной помощи оказываются и последним перед Богом. Это именно те эмоции, те переживания, которые мы испытываем, получив что-то неприятное.

00:24:20

Наверное, кривая горевания, то есть Элизабет Кюблер-Росс, американского психолога, известна многим. И именно когда пациент, мы понимаем, что он проходит вот эти этапы горевания, на каком этапе горевания он находится, нам проще выстраивать с ним диалог. И первое, что мы сталкиваемся, это отрицание, которое происходит в гнев, потом пациент торгуется с Господом Богом, с нами, с самим собой. Он, конечно же, потом погружается в депрессию, и уже только потом происходит принятие. Не у всех происходит принятие. Некоторые так и застряли или откатываются вниз. Действительно важно на разных этапах психологическое сопровождение пациента. Почему? Потому что мы все-таки говорим, что мы врачи-онкологи, а не врачи паллиативной помощи. Кто-нибудь знает разницу между врачом и врачом паллиативной помощи? Здесь получается так, что врач, да, врач, просто врач, он заточен на то, чтобы спасать, чтобы бороться до последнего за жизнь пациента. Врачи паллиативной помощи, они сопровождают, они делают дожитие, они делают вот эти вот годы, месяцы, дни существования пациента лучшими. То есть они сопровождают.

00:26:05

И давайте еще раз обратим внимание, а как же я пойму, где находится пациент? Когда идет фаза отрицания, чаще всего мы слышим, что это не может быть правдой. Нет, я вам не верю. И начинается метание. Давайте второе мнение, третье мнение. А есть еще врачи, а что-то еще. Может быть, я схожу к гадалке, к шаману, раскинем карты Таро. Да, это вот туда, потому что я не готов принять этот диагноз. Или же, если мы возвращаемся, да, и говорим о рецидиве, то мы опять попадаем в стадию отрицания. «Ну вы же меня уже оттуда вытаскивали! Уже это всё было! И не может этого быть! Я не мог туда опять попасть!» Ну да, к сожалению, такое бывает. Ну, там какие эмоции замечательные идут. Подзаряжаемся этой энергетикой. Гнев. Почему я? Кто в этом виноват? Или же наоборот. Что происходит? Это самое сложное для медицинских работников. Это вы во всем виноваты, когда мы получаем. При этом это летит не только в адрес врача, это может лететь и в адрес медицинской сестры, в адрес администратора, то есть всех тех, кто причастен к медицине. Торг. А вот здесь мы начинаем торговаться, когда мы уже поняли, что нет, вот он диагноз. Первое мнение подтвердилось, второе мнение подтвердилось, третье мнение подтвердилось, а вот здесь я пытаюсь выторговать. Доктор, я сделаю все. Вы правда же меня спасете? И вот мы говорим, мы не убиваем надежду, но и не даем излишних, мы не знаем, как будет реагировать, что будет происходить. Но обратите внимание, на первых двух я могу не слышать или хотеть слышать, как пациент, только то, что я хочу. Поэтому убедитесь, что вас правильно поняли. И я не начинаю с пневмонией метаться в поезде между двумя городами. Я точно понимаю, что происходит. Или я только слышу, у вас пневмония, сейчас у вас ее нет. Извините, я привожу пример, может быть, не очень, скажем так, корректен. Я не знаю всю историю болезни. Есть, но так, немножечко поверхностно вытащив. Хорошо этот момент? Это ни в коей мере не то, что вы не проговорили что-то с пациенткой. Это маленький такой чердачок из этой болезни. И депрессия. Это очень тяжелая стадия. А мне все равно. Мне безразлично. И в этот момент пациент перестает и бороться. Он перестает соблюдать назначения. Он перестает следовать вашим рекомендациям. То есть он отрицает. И только на стадии принятия я начинаю, и я готов сотрудничать.

00:28:57

Здесь, посмотрите, пожалуйста, немножко показана одна из стадий, какие бывают депрессии, то есть какая реакция на болезнь.

00:29:09

И что нужно сделать, если все-таки мы обнаружили, показываю только одну, потому что мало времени, что сделать в случае депрессии? Как мы можем помочь нашему пациенту? Мы можем опять говорить призывайте здесь на помощь психологов.

00:29:56

Терапия достоинства. Дальше я расскажу о, может быть, более знакомых. Терапия достоинства, мы не всегда с этим встречаемся и относим ее только к паллиативной помощи. Но она помогает вам в работе. Потому что нам очень важно понимать, как пациент оценивает себя и как он считает, что его видят. Я не хочу химиотерапии, я буду лысой. То есть вот она оценка. И как вы относитесь к пациенту, как вы говорите, я так себя и вижу, вы мое зеркало. Могу привести пример в одном из очень тяжелых отделений. В Боткинской больнице был заведующий, который очень в тонусе держал дам, и там никакая пижама, никакие там, скажем так, растянутые штаны, то есть косметика и так далее. Они себе не позволяли появиться перед своим лечащим врачом, вот не задумавшись, а как же я выгляжу. То есть вот такая была выстроена аура в этом отделении, что даже очень тяжелобольные дамы, хотели выглядеть хорошо. И что же такое терапия достоинства? Это прежде всего отношения, поведение, сострадание и диалог.

00:30:46

И, конечно же, многие из вас знакомы, а как же мне выстраивать вот этот вот трудный диалог, сообщение плохих новостей? Есть много моделей, есть много протоколов, и протокол «SPIKES», он в первую очередь был написан для врачей-онкологов.

00:31:04

Я его пролистаю, потому что презентация останется у вас, и большинство, наверное, знакомы.

00:31:10

То есть, возможно, применяете его в своей работе.

00:31:11 00:31:12 00:31:13 00:31:14

На что хотелось обратить внимание. А могу ли я, если я не обладаю этим навыком или считаю, что он не очень хорошо у меня развит, что мне делать? В первую очередь рекомендую провести самодиагностику. Провести оценку своих навыков, используя модель 360. Каким образом? По тем же чек-листам попросить оценить мои действия коллег и, возможно, задать вопросы родственникам или пациентам. Использовать рекомендованные протоколы общения. Важно, чтобы вы поддерживали, как и любой навык в тонусе, это коммуникативные навыки. Поэтому рекомендую коммуникативные тренинги. И мы проводим такого рода тренинги, используя методику симулированного пациента. Когда вы общаетесь с реальным, точнее с актером, который играет роль, когда вы получаете обратную связь, когда вы тренируетесь не на симуляторе, не на манекене, не на искусственном интеллекте, а на живом человеке. Очень важно развивать свой эмоциональный интеллект, понимать, что такое чувство и что такое эмоции, развивать у себя эмпатию. И, конечно же, заботиться о себе. То есть это профилактика профессионального и эмоционального выгорания.

00:32:33

В качестве рекомендаций, какие могут быть инструменты оценки, а что я знаю, что я умею? Опросник BAS и опросник Gap-Kalamazoo. Вы можете сами себе ответить и честно ответить и увидеть, а где я и над чем мне нужно работать?

00:32:51

И рекомендации по использованию в работе с пациентами, а именно для сообщения плохих новостей, нужно готовиться. Нужно действительно иметь такую маленькую шпаргалку. А что я должен делать? Это те рекомендованные протоколы, это Spikes, Buckman, ABCDE, NURSE, BREAK. И очень важно, мы проскочили этот момент, потому что немножко нас тащит время. Когда мы говорим с пациентом и сообщаем ему плохую новость, выйдите из стола и сядьте с ним рядом. Пусть ни телефон, ни коллеги, никто не отвлекает вас. Вы должны быть с ним рядом. Спасибо.