Современные подходы к назначению НПВС в свете действующих российских клинических рекомендаций «Коксартроз» и «Гонартроз»

Добрый день, глубокоуважаемые коллеги. Я профессор Кочиш Александр Юрьевич, главный научный сотрудник Национального медицинского исследовательского центра травматологии и ортопедии имени Романа Романовича Вредена в Санкт-Петербурге. Кстати, крупнейшего и старейшего в нашей стране федерального центра травматологии и ортопедии. Тема моей сегодняшней лекции, она на слайде на экране у вас. Современные подходы к назначению нестероидных противовоспалительных препаратов в свете действующих российских клинических рекомендаций коксартроз и гонартроз. Хочу сказать, что я являюсь одним из 14 соавторов этих действующих клинических рекомендаций. И надеюсь, что смогу осветить достаточно полно, емко, ну и с пользой и интересом для вас, так сказать, те вопросы, которые касаются именно нестероидных противовоспалительных препаратов при патологии, которые мы сегодня будем рассматривать.

00:01:08

Вначале хотел бы сказать о том, что остеоартрит в 21 веке это несомненно глобальная проблема. Более половины населения нашей планеты старше 50 лет страдают заболеваниями опорно-двигательной системы, из которых самая частая остеоартрит. Он составляет до 25% от всех заболеваний и травм. По расчетным данным, на 2021 год, сейчас, наверное, больше, во всем мире страдало остеоартритом около 600 миллионов человек. Это примерно 7,6% от всего населения нашей планеты, включая новорожденных. Конечно, у новорожденных остеоартрит не наблюдается. И понятно, что во второй половине жизни, после 50 лет, эта болезнь, чем старше человек, тем больше вероятность с ней встретиться. Хочу сказать, что по современным представлениям остеоартрит является результатом не просто возрастного износа суставов, а длинной цепочки патологических процессов, среди которых ведущую роль играет воспаление, сопровождающееся болью и разрушением, прежде всего, суставного хряща. В общем-то, на борьбу с этим, в первую очередь с болевым синдромом и на предотвращение разрушения суставного хряща и направлено все лечение, в том числе фармакотерапия.

00:02:39

Я хотел бы внести некоторую ясность в понятие остеоартрит или артроз. На самом деле сейчас используются эти термины у нас как синонимы. По определению, это гетерогенная группа заболеваний, различные теологии, которые имеют сходные биологические, морфологические и клинические проявления и исход, в основе которых лежит поражение всех компонентных суставов, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, периартикулярных мышц. В последние десятилетия в научной литературе и клинических рекомендациях все чаще встречается термин остеоартрит, отражающий воспалительный характер патологии. В 21 веке на протяжении последних 20-25 лет было проведена целая серия исследований, показавших, что именно воспаление, сопровождающееся болью, это характерный признак воспаления, именно воспаление играет основную патогенетическую роль при различных фенотипах остеоартрита. Этиология может немножко различаться. А воспаление присутствует всегда, и это та реакция патофизиологическая, с которой следует бороться, в том числе фармакологически. Отсюда нестероидные противовоспалительные препараты. Но в терминологии международной классификации болезней 10-го издания МКБ-10 по-прежнему используется термин «артроз». Он несколько архаичный. И вот артрозы, это если брать коды МКБ-10, М15-М19. При этом М15 это полиартроз или генерализованный остеоартрит, который включает артрозы более чем одного сустава. И по этой патологии, по этому коду МКБ, есть отдельные клинические рекомендации, которые вступили в полную силу с 1 января текущего, 2026 года. И есть коксартроз, остеоартрит тазобедренного сустава М16. Эти рекомендации с 2021 года на сайте Минздрава. Также как и гонартроз, остеоартрит коленного сустава, код М17. Код М18 – это артроз первого запястно-пястного сустава или ризартроз. Отдельный код, хотя гораздо реже встречается ризартроз, чем, например, гонартроз. Но в этом году по заданию Минздрава наш центр и в частности я среди 8 соавторов мы подготовили эти рекомендации, сейчас они находятся на утверждении научно-практического совета Минздрава. Думаю, что до конца текущего года рекомендации по ризартрозу М18 также появятся на сайте Минздрава, как уже окончательно согласованные и утвержденные. Что касается последнего кода из этой серии артрозы, М19, другие артрозы, куда входит омартроз Это остеоартрит плечевого сустава, кубартроз остеоартрит локтевого сустава и крузартроз остеоартрит голеностопного сустава. По плану подготовки этих рекомендаций поручено нашему центру, центру имени Вредена на 2027 год. До 1 июля следующего года мы должны подготовить эти клинические рекомендации. Такова сейчас обстановка с клиническими рекомендациями по артрозам, по МКБ-10. Более современный термин – это остеоартрит соответствующего сустава.

00:06:37

Если говорить о заболеваемости остеоартритом, то она увеличивается с возрастом и на протяжении последних лет. За последние 30 лет, с 1990 по 2019, в 18 различных странах статистика наблюдалась. Так вот, заболеваемость выросла на 32%, до 132% по сравнению с 100%, которые были в 1990 году, то есть практически на треть. При этом опережающими темпами росли показатели роста гонартроза, остеоартрита коленного сустава, мелких суставов кисти, прежде всего, ризоартроза, это остеоартрита первого запястно-пястного сустава, и на третьем месте в этом, так сказать, далеко не радостном перечне тазобедренный сустав, тоже коксартроз, заболеваемость росла во всем мире.

00:07:43

Хочу сказать еще, что у нас по официальным данным Российской Федерации 3 миллиона 800 тысяч пациентов больны остеоартритом. То есть артрозами разной локализации. Но преимущественное поражение, наиболее частое, коленного сустава и тазобедренного. Коленный сустав до 39% от всех остеоартритов, от артрозов разной локализации. Тазобедренный чуть меньше, 37%. Но вместе тазобедренный и коленный сустав составляют примерно 76%. По сути, три четверти. Или если 3 миллиона 800 тысяч вообще у нас в Российской Федерации граждан больных артрозами или остеоартритами, то 2 миллиона 900 из них имеет преимущественное поражение коленного и или тазобедренного сустава.

00:08:44

Хочу сказать еще о том, что частота встречаемости остеоартрита в Российской Федерации растет у пациентов с возрастом. Так во всем мире, но это данные по Российской Федерации. Так вот, по расчетным данным, из 3,8 млн. человек больных остеоартритом, более 80%, примерно 3,1 млн. находятся в возрасте старше 60 лет. И часто имеют сложную коморбидность, много сопутствующих заболеваний. А это накладывает дополнительные обязательства на врача, обязанности, четко выстроить фармакотерапию, потому что те же нестероидные противовоспалительные препараты, назначенные без учета коморбидности пациента, могут здорово ему навредить.

00:09:39

И хотел бы еще отметить, мне довелось подключаться к конгрессу ИОФСКЕО в Барселоне в 2023 году. Из Падуи был доклад Софии Мэджи, профессор. Она особо отметила, что остеоартрит остается лидирующей причиной инвалидизации в мире и особенно актуален для пожилых людей. Почему? Потому что ключевым компонентом здоровья для пожилых людей у старше 60 лет является сохранение мобильности. А остеоартрит, особенно если это крупные суставы, является наибольшей угрозой мобильности, ухудшая здоровье пожилых наиболее часто. Если пожилой человек лишен возможности двигаться нормально и постоянно, брехление организма, назовем это так, старение по-другому развивается очень быстро, темпы ускоряются катастрофически. Вот почему это важно в первую очередь для пожилых людей.

00:10:43

Ну и то, что коксартроз и гонартроз, преимущественная локализация артрозов или остеоартрита, обусловило то, что именно эти рекомендации Коксартроз и Гонартроз появились на сайте Минздрава еще в сентябре 2021 года. В 2024 году они успешно прошли процедуру актуализации. Каждые три года это добавление и расширение. И с 1 января 2025 года вступили в полную, в том числе, юридическую силу. То есть они действующие и влекут в некоторых случаях их нарушение может повлечь и юридическую ответственность. В каких случаях я расскажу в самом конце сегодняшней презентации. Это будет отдельный завершающий фрагмент моей сегодняшней лекции.

00:11:35

Пока же собственно медицинская составляющая. Коксартроз по определениям. Остеоартрит тазобедренного сустава приведен в скобках как синоним. Гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов тазобедренного сустава. В зависимости от этиологических факторов выделяют первичные или идиопатические и вторичные коксартрозы, механоиндуцированные. Чаще всего это диспластические или посттравматические коксартроз.

00:12:08

Очень похожая формулировка по гонартрозу. Но гонартроз очень редко бывает диспластическим, а посттравматическим примерно в полтора раза чаще, чем посттравматический коксартроз.

00:12:24

Теперь давайте посмотрим формулировки целей и основных методов лечения в действующих российских клинических рекомендациях коксартроз и гонартроз. Лечение пациентов с коксартрозом проводят на протяжении всей жизни. Его основной целью является уменьшение боли и сохранение суставного хряща. Для гонартроза чуть-чуть отличается формулировка, но тоже целью лечения является прежде всего уменьшение боли, поскольку это важнейшая жалоба пациентов. Предотвращение нарастания функциональной недостаточности в пораженном суставе, что в основном определяется степенью разрешения суставного хряща. Варианты лечения включают консервативные, немедикаментозные и медикаментозные методы, инъекционные – это околосуставные инъекции, и хирургические – есть как органосохраняющие операции, есть операции органозамещающие. Но я сегодня буду говорить преимущественно о консервативном лечении и о медикаментозной терапии, хотя хирургия мне несколько ближе, как представителю хирургической специальности, но я, естественно, ориентируюсь и в вопросах фармакотерапии.

00:13:43

Борьба с болевым синдромом при коксартрозе и гонартрозе является важнейшей задачей консервативного лечения. Почему? Потому что выраженность болевого синдрома не только определяет качество жизни пациента, но и является, по сути, независимым фактором, определяющим скорость прогрессирования этой патологии. То есть, если у пациента сохраняется выраженный болевой синдром, можно не сомневаться, что и коксартроз, и гонартроз быстро прогрессируют. Если же болевой синдром погашен, находится под фармакологическим контролем, можно говорить о ремиссии, к чему стремятся все врачи при лечении пациентов с хроническими заболеваниями.

00:14:29

Если мы возьмем самые разные рекомендации, международные, OARSI, ESCEO, Коксартроз и Гонартроз, отечественные, везде на первом месте среди основных задач лечения уменьшить боль. И дальше замедлить прогрессирование заболевания за счет предупреждения структурного разрушения суставного хряща. Дальше уже снизить риск вовлечения новых суставов, предотвратить развитие деформации, инвалидность, улучшить качество жизни пациентов, избежать побочных эффектов, кстати, фармакотерапии и обострения сопутствующих заболеваний. Это про коморбидность. И это тоже встречается и отражено в действующих российских клинических рекомендациях коксартроз и гонартроз.

00:15:17

Боль. Немного о боли хочу сказать. Это неотъемлемый признак воспаления, описанный еще в античные времена. Корнелий Цельс, живший на рубеже начала нашей эры, описал четыре классических признака. Rubor, Tumor, Calor и Dolor. Покраснение, опухоль, отек, жар местный. И Dolor - боль в месте воспаления. Примерно через 150 лет Гален добавил пятую позицию – Functio Laesa, нарушение функций. Боль является неизменным признаком воспаления и неизменно сопутствует этой важнейшей патофизиологической реакции человеческого организма. Но с болью следует бороться, потому что это не просто симптом в симптомокомплексе, в пентаде воспаления – это еще и независимый фактор, как я говорил, прогрессирования патологии. Нужно стремиться подавить боль, чтобы предотвратить прогрессирование коксартроза, гонартроза и артроза, остеоартрита, наверное, любой другой локализации тоже.

00:16:37

Ключевая роль воспаления в патогенезе остеоартрита. По современным представлениям именно хроническое воспаление является ключевым патогенетическим механизмом прогрессирования остеоартрита. Именно хроническое воспаление приводит к разрушению суставного хряща при остеоартрите, а также к характерным патологическим изменениям в субхондральной кости и в капсульно-связочных структурах.

00:17:03

Давайте применительно к борьбе с болью. Давайте посмотрим, это классическая лестница обезболивания Всемирной Организации Здравоохранения. Лестница из трех ступеней. И посмотрите, НПВС, нестероидные противовоспалительные средства, лекарственные средства, они присутствуют на всех ступенях. На первой ступени вообще начинается с парацетамола или НПВС. Плюс адъювантная терапия – это вещества, которые позволяют усилить эффект нестероидных противовоспалительных препаратов или средств. Кстати, парацетамол сейчас не в чести. Почему, я чуть позже скажу. А вот нестероидные противовоспалительные препараты – это действительно первая линия лечения пациентов с коксартрозом, гонартрозом, да и с артрозами практически любой другой локализации. Вторая ступень, здесь могут быть уже слабые опиоиды, но опять же присутствует НПВС и адъювантная терапия. На третьей ступени, когда сильная боль выше 70% по 100-балльной, стопроцентной, визуально-аналоговой шкале боли. Здесь уже сильные опиоиды, но опять же, НПВС плюс адъювантная терапия. То есть, бороться с болью без препаратов НПВС, по сути, немыслимо. Другое дело, что иногда они могут быть в редких случаях не показаны пациентам. Как поступать в этих случаях, тоже чуть позже скажу.

00:18:47

Мне нравится этот слайд. Это методы лечения пациентов с коксартрозом и гонартрозом с учетом стадии развития патологии. Этот слайд основан на публикации 2020 года, но он отражает различные методики лечения. Красным шрифтом выделено НПВП.

Они присутствуют на всех четырех стадиях прогрессирования остеоартрита. Коксартроза, гонартроза в частности. От первой до четвертой по Kellgren–Lawrence. Только на первой стадии там в основном местные формы НПВП. На второй стадии там противоболевая терапия, преимущественно тоже местные формы. Но не на первом месте. На третьей и четвертой стадиях противоболевая терапия, нестероидные противовоспалительные препараты, препараты первой линии и, по сути, незаменимые.

00:19:47

Очень важно, что по современным представлениям, нужно начинать лечение остеоартритов, коксартроза, гонартроза на максимально ранних стадиях, что обеспечивает окно возможностей для поддержания гомеостаза сустава и сохранения их активного функционирования. Посмотрите, была проведена работа, и она была в ревью ревматологии, обзор ревматологический, в октябре 2021 года опубликована. Где показано окно возможностей, это первое и начало второй стадии прогрессирования остеоартрита. Если начать лечение, в том числе с нестероидными противовоспалительными препаратами в этом окне, то линии нарастания функциональных и морфологических, патологических изменений в суставах будут гораздо более пологими и будут растягиваться на годы и десятилетия. В отличие, если начинать лечение поздно, от более крутых подъемов к разрушению ведущих суставов и прогрессированию к быстрому патологии, о которой мы сегодня ведем речь.

00:21:06

Показания к консервативному и оперативному лечению при коксартрозе и гонартрозе. Консервативное или неоперативное лечение рекомендовано на всех стадиях развития коксартроза, а оперативное преимущественно на поздних стадиях. По гонартрозу очень похожая формулировка, другими словами написано, но общий вывод один. Оперативное лечение показано преимущественно на поздних стадиях прогрессирования остеоартрита, коксартроза, гонартроза, на третьей и четвертой по Kellgren–Lawrence или на третьей стадии по Косинской, если брать отечественную классификацию прогрессирования остеоартритов. А вот консервативное требуется на любой стадии развития патологии. Понятно, что на четвертой стадии по Kellgren–Lawrence консервативно пациента не вылечишь. Требуется, как правило, хирургическое вмешательство. И подготовка к этому вмешательству, и операционное ведение требуют использования фармакотерапии, во основе которых на поздних стадиях лежат препараты из группы нестероидных противовоспалительных.

00:22:14

Давайте посмотрим еще один момент о том, что консервативное лечение по действующим клиническим рекомендациям коксартроз и гонартроз может проводиться даже после выполнения операции на одном тазобедренном суставе с целью лечения второго тазобедренного сустава, также пораженного коксартрозом. То же самое и гонартроз. И это консервативное лечение важно, особенно в первые 6 месяцев после таких вмешательств. Почему? Потому что если выполняется операция, особенно эндопротезирование сустава тазобедренного или коленного, на вторую неоперированную ногу, возникает большая функциональная нагрузка, и суставы на этой ноге начинают изнашиваться, разрушаться быстрее. И это требует фармакологического лечения, фармакологической поддержки, предупреждения такого нежелательного распространения патологии на суставы второй конечности.

00:23:16

Да, вот ведь эти позиции появились в действующих клинических рекомендациях с моей подачи. Поскольку есть много публикаций о том, что после эндопротезирования тазобедренного коленного сустава достоверно увеличивается частота последующих артропластик суставов на второй нижней конечности. Прогрессирование остеоартрита до его терминальной стадии происходит в результате чрезмерной нагрузки на неоперированный коленный сустав и на тазобедренный в раннем послеоперационной периоде после артропластики другого коленного сустава. Это на самом деле важный момент, который требуется учитывать. Если у пациента остеоартрит, как правило, это все-таки системное заболевание, если это не посттравматический, скажем, когда травмирован один сустав, и требуется поддержка фармакологическая суставов на другой неоперированной конечности, на которую увеличивается нагрузка после операций, выполненных на тазобедренном коленном суставе на второй ноге.

00:24:23

Вот хочу сказать, что отношение к терапии во многом при коксартрозе, особенно при гонартрозе, сложилось во многом после презентации в апреле 2019 года на конгрессе ESCEO в Париже. Мне посчастливилось в апреле 2019 года быть на этом конгрессе. Я слышал доклад который делал Герман Хонва, как раз таки представляя эти клинические рекомендации. И здесь в этих рекомендациях, посмотрите, четко указано, что парацетамол не рекомендован для регулярной длительной терапии.

00:25:07

Он может назначаться не более 3 граммов в сутки только в качестве короткого курса и вместе с препаратами из группы SYSADOA. Это симптоматические лекарственные средства замедленного действия, или их еще называют хондропротекторами. Почему так? Поскольку низкая эффективность, а риски нежелательных явлений выше. Сейчас существует множество нестероидных противовоспалительных препаратов, которые более эффективны и менее опасны, чем парацетамол.

00:25:45

Если брать рекомендации коксартроза и гонартроза, посмотрите, это цитаты из рекомендации НПВП. Это действительно основа борьбы с болью при умеренном и выраженном болевом синдроме у пациентов с коксартрозом и гонартрозом. Что такое умеренный болевой синдром? Это выше 40 баллов по 100-балльной визуально-аналоговой шкале боли. И выраженный болевой синдром – это больше 70 баллов по 100-балльной шкале. Так вот, пациентов с коксартрозом и гонартрозом при умеренном и выраженном болевом синдроме для быстрого и эффективного уменьшения болей в пораженных тазобедренном коленном составе рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных препаратов с учетом коморбидности пациентов. Очень важный момент. Причем для коленного сустава можно начинать при гонартрозе с топических форм, поскольку коленный сустав расположен относительно поверхностно, и здесь могут быть различные мази, гели, быть эффективными. Они менее агрессивны в плане общего эффекта нежелательного, поскольку всасываемость в кровь невысока у этих препаратов. А местно они действуют. Для тазобедренного сустава, который закрыт достаточно большим массивом мягких тканей, местные формы НПВП неэффективны. Важная рекомендация. Непрерывное использование, по-другому курсовое, другим словом, нестероидных противовоспалительных препаратов обеспечит лучший контроль симптомов при коксартрозе и гонартрозе, чем прием их в режиме по требованию, когда захотелось пациенту. Когда захотелось пациенту, это почти никогда не дает стойкого и выраженного эффекта противовоспалительного и обезболивающего. Курсовое лечение предпочтительно. Это один из принципов зафиксированных, закрепленных в действующих российских клинических рекомендациях коксартроз и гонартроз.

00:27:59

Теперь давайте посмотрим о безопасности. При умеренном риске развития нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта рекомендуется назначать НПВП, который связан с преимущественным ингибированием циклооксигеназы второй. И такой механизм в комментариях связан с преимущественным блокированием ЦОК-2. Такие препараты являются препаратами выбора при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений. Возраст пациента старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения, одновременный прием глюкокортикостероидов или антитромботических средств, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний общих.

00:28:50

Хотел бы еще сказать вот схема воздействия нестероидных противовоспалительных препаратов при ноцицептивной боли. Боль и восприятие боли включает четыре фазы. Первое это трансдукция. Превращение воздействия воспалительного механического превращения в электрический сигнал, который передается по нервным волокнам, по проводящей системе. Проведение в спинной мозг называется трансмиссия, перенос. Дальше в спинном мозге происходит модуляция, усиление сигнала, который поступает дальше в таламо кортикальную зону головного мозга, где происходит перцепция. Перцепция – это превращение электрических сигналов в ощущение боли. Так вот, нестероидные противовоспалительные препараты, как правило, влияют на первую фазу восприятия боли, на трансдукцию. Но есть те, которые влияют еще и на модуляцию, на перцепцию, те, у которых есть центральный механизм дополнительного действия. Требования к нестероидным противовоспалительным препаратам при ноцицептивной боли. Это обычная боль, не хроническая. Значимый анальгетический эффект, быстрое начало действия, возможность длительного курсового применения без риска нежелательных явлений. Вот, собственно, основные требования.

00:30:30

И хочу сказать, что на отечественном рынке одним из препаратов, новых препаратов, поскольку он в России только зарегистрирован в 2024 году, то есть два года как на российском рынке, это препарат пелубио. Это пелубипрофен. Это по сути развитие идем и молекулы совершенствования ибупрофена.

00:30:57

Препарат разрабатывался в Южной Корее фирмой Daewon Pharm и был зарегистрирован в Южной Корее в декабре 2008 года для лечения пациентов с остеоартритом, то есть с артрозом. Через 4 года он был зарегистрирован в 2012 году в Корее для лечения боли в спине. Но в Российской Федерации известен под названием пелубио, пелубипрофен, был зарегистрирован в 2024 году.

00:31:33

О показаниях скажу чуть позже, но первое самое важное показание это артрозы или остеоартрит. Какие же особенности молекулы и ее действия лечебного? Пелубипрофен, пелубио, обладает двойным механизмом действия. Он не только блокирует циклооксигеназу-2, преимущественно, кстати, не только циклооксигеназу-2, но преимущественно, но ингибирует IKK киназу-B, ферментный комплекс, участвующий в распространении клеточного ответа на воспаление через сигнальный путь NF-KB. Пелубипрофен является неселиктивным нестероидным противовоспалительным препаратом, но он в 4 раза более выраженно воздействует на циклооксигеназу-2. Поэтому его можно рассматривать как частично селективный ингибитор. Не такой, как коксибы, например, как эторикоксиб или целекоксиб. Но это частично селективный ингибитор циклооксигеназы-2. И это обеспечивает ему хороший и благоприятный профиль безопасности в плане нежелательных явлений как в сторонах желудочно-кишечного тракта, так и сердечно-сосудистой системы. И важно, что максимальное энергетическое действие пелубипрофен достигается уже к 30-й минуте после перорального приема. Далеко не все препараты дают такой быстрый эффект, даже при парентеральном введении, при внутримышечных инъекциях.

00:33:11

Действия на противовоспалительные цитокины и интерлейкин-1b, и 6, и интерлейкин-17. Кроме того, действует препарат пелубипрофен на хемокины. Это, так сказать, метаболиты, которые возникают в тканях при воспалении и стимулируют истощение, разрушение протеогликана. А протеогликаны – это межуточное вещество хряща. То есть за счет действия на хемокины у пелубиопрофена есть и хондропротекторный эффект.

Он не самый главный, но он присутствует. И это очень важно применительно к остеоартритам. Не случайно именно остеоартрит является первым показанием к назначению пелубиопрофена. Как в Южной Корее, где был разработан препарат, так и в Российской Федерации.

00:34:10

И хочу сказать, что пелубио в 4 раза сильнее воздействует на циклооксигеназу-2 по сравнению с циклооксигеназой-1. Что это дает?

00:34:20

Блокирование циклооксигеназы первой – это риск нежелательных явлений со стороны желудка, эндотелия сосудов, почек. А блокирование циклооксигеназы второй – это воздействие на очаг воспаления, анальгетический преимущественно, и противовоспалительный эффект.

00:34:42

И хочу сказать, пелубио, кроме того, блокирует сигнальный путь NF-KB, который я говорил, который активирует гены, участвующие в реакции воспаления. Это уже, так сказать, блокада клеточного иммунитета, не гуморального, а клеточного.

00:34:57

Он тоже играет важную роль в воспалении. Пелубио контролирует как раз гены, участвующие в реакции воспаления путем стимулирования клеточного ответа. Клеточного иммунитета, нежелательного клеточного иммунитета, применительно к такому хроническому воспалению, какое наблюдается при артрозах, при остеоартритах.

00:35:20

Пелубиопрофен обладает от 2 до 10 раз более выраженным противовоспалительным действием на моделях хронического воспаления по сравнению с другими нестероидными противовоспалительными препаратами. Он обеспечивает эффект, сопоставимый при наименьшей дозе. По этому показателю доза эффект он на первом месте среди пяти исследуемых сопоставляемых молекул нестероидных противовоспалительных препаратов.

00:35:56

Пелубиопрофен продемонстрировал сопоставимость с диклофенаком, такой референсный препарат среди нестероидных противовоспалительных, с которым все сравнивают эффект других препаратов, в терапии пациентов с артритом коленного сустава, как раз таки с гонартрозом.

00:36:14

А вот риск нежелательных явлений у него существенно ниже, поскольку у него благоприятный профиль безопасности. Почему? Я говорил. Преимущественное блокирование, но не селективное, циклооксигеназы-2.

00:36:31

И вот пелубио обладает быстрым выраженным началом действия. Посмотрите, максимальное ингибирование циклооксигеназы-2 происходит к 30 минуте. А уже через 40 минут максимально снижается концентрация простагландина Е2, который во многом стимулирует воспаление и болевую реакцию.

00:36:56

В декабре 2024 года прошел совет российских экспертов, 17 ведущих экспертов, неврологи, ревматологи, терапевты, 10 высших научно-образовательных медицинских учреждений Москвы и Санкт-Петербурга. Они указали на возможность. Обоснованную возможность и целесообразность применения нового представителя класса НПВП пелубио для терапии боли в спине и болевых синдромах при ревматических поражениях скелетно-мышечной системы. Пелубиопрофен из резолюции этого совета, новый представитель класса НПВП для терапии боли при прежде всего ревматических поражениях опорно-двигательной системы, к которой относятся и остеоартрит или артрозы, травмах, их последствиях при болях в спине.

00:37:51

Теперь хочу сказать, бывают ситуации, когда риск нежелательных явлений высок даже для таких препаратов с хорошей, достаточно надежной базой безопасности, профилем безопасности, все равно риск, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы. Блокирование циклооксигеназы-2 приводит к повышению артериального давления. В среднем на 15-20 мм. А это повышает риск инфаркта миокарда и, так сказать, со стороны, к сожалению, и инсультов. Но пелубипрофен как раз-таки блокирует не полностью только циклооксигеназу-2, он просто ее преимущественно блокирует. Но в некоторых случаях невозможно назначить даже такие с хорошим профилем безопасности препараты у пациентов с тяжелой сердечно-сосудистой патологией, и если она еще сочетается с патологией со стороны органов желудочно-кишечного тракта. Что тогда делать? В клинических рекомендациях, ну это в частности в гонартрозе, написано, что в этом случае можно применять препараты из группы, хондропротектор их называют, сейчас называют СЛСЗД, симптоматические лекарственные средства замедленного действия, это по сути аббревиатура английской, перевод английской аббревиатуры SYSADOA. Хондроитина, сульфат, глюкозамин – это те молекулы, которые можно давать. Они гораздо меньше дают обезболивающие эффекты, что самое главное, не сразу его дают. Но они позволяют иногда при применении вместе с нестероидными противовоспалительными препаратами уменьшить дозировки нестероидных противовоспалительных препаратов, что снижает риск осложнений.

00:39:59

Это понятие о симптоматических лекарственных средствах, которые обладают противовоспалительным, но гораздо более слабым симптоматическим анальгетическим эффектом, который, к сожалению, развивается достаточно выраженно только через 4-6 недель приема. Ну и некоторый структурно модифицирующий для хряща эффект.

00:40:21

На этой таблице видно хондроитинсульфат, глюкозаминсульфат дают защиту структурную хряща.

00:40:31

Ну и последний фрагмент, который я обещал в конце лекции «Юридические аспекты практического применения клинических рекомендаций». Об этом идет определенный спор. Хочу сказать, что статус клинических рекомендаций был определен в 2018 году посредством принятия Федерального закона 489 ФЗ о внесении изменений в статью 40 Федерального закона о обязательном медицинском страховании. И Федеральный закон об основах охраны здоровья граждан 323. Так вот, клинические рекомендации вроде бы мы получили, наверное, как и многие из вас видели письмо, но это не приказ, а письмо от 21 января прошлого 2025 года Минздрава, где было написано, что клинические рекомендации не являются нормативными актами, являются рекомендательными документами и отражают взгляды специалистов, основанные на тщательном анализе научных данных, доступных во время подготовки рекомендаций, выступает ориентиром для врача при оказании медицинской помощи в конкретных ситуациях. Письмо это здорово, но есть федеральный закон.

00:41:43

И федеральный закон от 25 декабря 2018 года, 489 ФЗ, он четко говорит, что медицинская помощь, за исключением, оказываемая в рамках клинической апробации, организуется и оказывается в соответствии с положением об организации медицинской помощи, порядками оказания медицинской помощи, третья позиция, на основании клинических рекомендаций, с учетом стандартов лечения, стандартов медицинской помощи, которые разрабатываются на основе клинических рекомендаций. Так что письмо письмом, а закон говорит о другом. И в законе есть 15 статья, очень важная. Допускается назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренные соответствующими клиническими рекомендациями, допускается в случае наличия медицинских показаний по решению врачебной комиссии. Вот это самое важное. По решению коллективному врачебной комиссии.

00:42:55

И хочу сказать, что в прошлом году, в июле, был принят очередной федеральный закон ФЗ-361 в изменении, так сказать, внесении изменений в федеральный закон 323, и были ряд публикаций, в частности, в парламентской газете было написано, что теперь нарушение рекомендаций не станет основанием для юридической ответственности. Я решил проанализировать, мне было интересно. Там всего три позиции, касающихся клинических рекомендаций. В двух случаях там просто слова изменены, и только одна, по сути, рекомендация.

00:43:36

Новая редакция девятой статьи обязывает Минздрав разработать порядок применения клинических рекомендаций. К сожалению, пока он не разработан, этот порядок. Хотя закон вступил в силу с 1 сентября 2025 года. Если Минздрав представит порядок применения клинических рекомендаций, не просто рекомендательное письмо, а будет за подписью министра соответствующий порядок применения клинических рекомендаций положение Минздрава, тогда, наверное, нужно будет действовать в соответствии с ними. Пока же лучше соблюдать клинические рекомендации, в первую очередь знать их положение, соблюдать их, а в случаях необходимости отступить от них, страховаться и принимать коллективное решение врачебной комиссии. И общее заключение, которое я хотел бы сделать.

00:44:44

Остеоартрит является самой частой патологией опорно-двигательной системы, от которого страдает в мире около 600 миллионов, в Российской Федерации примерно 3 миллиона 800 тысяч граждан. И преимущественное поражение тазобедренного коленного сустава в трех четвертях случаев. Это примерно 2 миллиона 900 тысяч наших сограждан. Купирование болевого синдрома и сохранение суставного хряща при коксартрозе и гонартрозе – это важнейшие стратегические задачи медикаментозного лечения. Важнейшей группой лечебных средств для купирования болевого синдрома при коксартрозе и гонартрозе являются нестероидные противовоспалительные препараты, показанные на любой стадии этой патологии при умеренном и выраженном болевом синдроме. Более 40 баллов по 100-балльной визуально-аналоговой шкале боли. Применение препарата НПВП имеет преимущество в эффективности при курсовом назначении и обязательно должно учитывать коморбидность каждого профильного пациента. С учетом перечисленных требований и медикаментозной терапии преимуществами обладает препарат пелубиопрофен, отличающийся доказанной эффективностью, хорошим профилем безопасности и быстрым началом анальгетического действия. Хирургическое лечение показано при поздних стадиях коксартроза и гонартроза и непременно должно дополняться медикаментозной терапией, направленной прежде всего на купирование болевого синдрома и показанной даже после эндопротезирования одного из суставов. В составе такой терапии лекарственной обязательно первая линия препарата НПВП. Ну и хочу сказать, что правовые аспекты практического применения клинических рекомендаций коксартроз и гонартроз на самом деле не до конца проработаны к настоящему времени. Но в любом случае необходимо знать основные положения, о которых я говорил в фармакотерапии, и стараться им соответствовать в клинической работе. А в сложных случаях использовать соответствующие решения коллективных врачебных комиссий. Коллеги, у меня все, я надеюсь, примерно 45 минут я говорил и готов ответить на ваши вопросы. Пожалуйста, присылайте их в чате, я их увижу. Коллеги, слышно ли меня?

• Александр Юрьевич, да, вас слышно, вопросы у вас отображаются или вам зачитать?
• У меня пока я почему-то не вижу их.
• Ага, с вашего позволения тогда зачитаю.
• Вот реакция аудитории, я нажимаю, но я не вижу почему-то.
• Вопросы в чате, ну я могу зачитать, если вам удобно.
• Ну давайте, давайте, я думаю, что это не повредит, я постараюсь ответить.
• Хорошо, тогда озвучу. Марина, травматолог, спрашивает. Приветствую всех. Александр Юрьевич, подскажите, пожалуйста, можно ли применять с НПВС препараты для снижения АД? Это логично, чтобы и НПВС сработало, и АД не изменилось.
• Да, в принципе это возможно. Но, пожалуйста, посмотрите инструкцию к препарату, снижающему артериальное давление. Это препараты нескольких групп. И в инструкции по препарату, а инструкция это не просто бумажка информационная, это документ, который утверждает Росздравнадзор, когда дает разрешение на регистрацию препарата. Так вот, в инструкции не должно быть противопоказаний совместного применения с нестероидными противовоспалительными препаратами. У большинства препаратов, снижающих гипотензивных, этого нет. Но всегда лучше проверить, чтобы не было в инструкции запрета. Ну вот я так бы мог ответить. Если есть еще вопросы, пожалуйста.
• Сергей интересуется, к вам в центр можно направить пациентов на замену тазобедренного сустава по ОМС город Воронеж БСМП?
• Пожалуйста, позвоните. Все госпитализации идут через отдел телемедицины. Отдел телемедицины, туда нужно написать, есть на сайте нашего учреждения, и вам дадут ответ. На самом деле мы берем пациентов из регионов по квотам федеральным. Это не ОМС ВМП. ОМС ВМП это фонды территориальные. И я не уверен, что ОМС ВМП, фонд в Воронеже, оплатит лечение в нашем центре вашего пациента. Но это нужно уточнять. Детали приема пациента, вы знаете, они меняются каждые полгода эти детали. Я рекомендую с этим вопросом, чтобы получить более четкий ответ. Я ответил в целом. Более четкий ответ можно получить, если связаться с нашим отделом телемедицины. Есть телефоны на нашем сайте, пожалуйста, связывайтесь, надеюсь, получите ответ более конкретный. Если еще вопросы есть, постараюсь ответить.
• В чат также поступило много благодарностей за интересную лекцию, новых вопросов не поступило.
• Коллеги, ну что ж, я рад, так сказать, что моя лекция понравилась. Надеюсь, что я, так сказать, изложил материалы, информацию, которая будет полезна вам и пойдет на пользу вашим пациентам. В конце хочу пожелать здоровья всем, кто меня слушал. Здоровье врачам нужно для выполнения врачебного долга и выздоровления вашим пациентам. Ну и, надеюсь, не просто до свидания, может быть, до следующих встреч. У меня есть материалы для врачей по конкретной патологии, по конкретным, не только по гонартрозу и коксартрозу. Конечно, это в основном хирургические моменты, но и моменты, так сказать, терапевтические тоже, фармакотерапии при разных заболеваниях, я мог бы это изложить, если вам понравилось, если это интересно. Еще раз благодарю за внимание. Здоровья вам, выздоровления вашим пациентам. Спасибо, коллеги.