Эксперты Липидной школы МЕДСИ обсудили актуальные проблемы в области липидологии и пути их решения

25 марта в онлайн-режиме прошла очередная лекция в рамках Липидной школы МЕДСИ. Эксперты ГК «МЕДСИ», Российского кардиологического общества (РКО), Национального общества атеросклероза (НОА) обсудили современные тенденции в области терапии нарушений липидного обмена и обменялись опытом ведения пациентов с дислипидемиями, в том числе наследственного типа.

Открыл конференцию Коновалов Геннадий Александрович, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Белорусской, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий, член НОА, председатель Ученого совета ГК «МЕДСИ».

В своем приветственном слове профессор напомнил, что сердечно-сосудистые патологии остаются ведущей причиной смертности населения во всем мире. В обзоре глобального бремени сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска с 1990 по 2019 годы отмечалось, что распространенность общего числа заболеваний сердечно-сосудистой системы возросла с 271 млн до 523 млн случаев. Смертность увеличилась с 12,1 млн до 18, 6 млн случаев. Однако при правильной профилактике до 80–90% всех этих смертей можно предотвратить.

Именно поэтому в 2019 году был опубликован Глобальный призыв к действию, в котором отмечается роль первичной профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе у пациентов с наследственными формами дислипидемии. «Пока же 9 из 10 пациентов с семейной гиперхолестеринемией остаются без диагноза, что увеличивает у них риск сердечно-сосудистой смерти в 20 раз. Хотя сегодня поставить такой диагноз не является проблемой. Во многих странах мира уже подключают к этому процессу искусственный интеллект, который на основании семейной истории и анамнеза пациента может с вероятностью 80% выявить наследственную форму дислипидемии. После чего такой пациент направляется уже к доктору на дообследование и уточнение диагноза», — добавил профессор.

Важным и крайне необходимым этапом в борьбе с сердечно-сосудистой смертностью является открытие липидных клиник или как минимум кабинетов, куда могли бы обратиться пациенты с нарушениями липидного обмена. Такая клиника должна быть полностью оборудована, чтобы при необходимости можно было назначить пациентам не только медикаментозное лечение, но и применить методы афереза. В Европе сейчас всё чаще открывают подобные центры, где прием ведут квалифицированные специалисты: липидологи, кардиологи, эндокринологи и т. д. В России таких клиник пока немного. Одной из них является Клиника липидологии МЕДСИ, возглавляемая профессором Коноваловым, специалисты которой имеют большой опыт (более 37 лет) терапии заболеваний липидного обмена.

Здесь успешно применяются самые передовые технологии, проходят лечение пациенты с различными формами нарушений липидного обмена. Порядка 80% пациентов достигают целевых значений холестерина липопротеина низкой плотности (ХС-ЛНП), также у 80% пациентов происходит стабилизация атеросклероза, на фоне комбинированной терапии у 20% больных идет регресс атеросклеротических бляшек.

О методах, которые применяются в клинике, а также о медикаментозном подходе к лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы, вызванных повышенным уровнем липидов низкой плотности, профессор рассказал и в своем докладе «Рефрактерные дислипидемии. Экстремальный риск осложнений ИБС. Применение ингибиторов PCSK9 и методов афереза ЛНП и Лп(а)».

Он отметил, что в 2019 года распространенность ишемической болезни сердца составила 197 млн случаев, а смертность от ИБС выросла до 9,14 млн случаев. Не менее пугающими оказались цифры по инсульту: распространенность составила 101 млн случаев, а смертность — 6,55 млн. Основной причиной развития инфаркта и инсульта, как и многих других патологий сердечно-сосудистой системы, являются нарушения липидного обмена, в том числе наследственного типа.

При этом существуют так называемые рефрактерные дислипидемии, которые не поддаются стандартной терапии статинами. К ним как раз относятся семейные формы гиперхолестеринемии, гипер Лп(а) холестеринемия с ИБС,  выраженная дислипидемия во время беременности, а также случаи непереносимости статиновой терапии или недостижения целевых значений при комбинированной лекарственной терапии.

Во всех этих случаях, а также при высоком, очень высоком и экстремальном сердечно-сосудистом риске необходимо назначение ингибиторов PCSK9. «Для пациентов в категории экстремального риска важно добиться снижения липопротеинов низкой плотности ниже 1 ммоль/л, при очень высоком риске — ниже 1,4 ммоль/л, при высоком — ниже 1,8 ммоль/л», — напомнил профессор целевые показатели, которые были приняты в 2019 году.

Для достижения этих значений порой важно комбинировать не только статинотерапию с ингибиторами PCSK9, но и применять методы афереза липопротеинов низкой плотности, в том числе липопротеина (а). «Такое лечение приводит к прекращению прогрессирования и регрессии атеросклеротического процесса. Аферез обычно хорошо переносится пациентами. У них наблюдается снижение вязкости крови, восстановлении функции эндотелия сосудов и отсутствие серьезных осложнений», — сказал в заключении профессор.

В рамках Липидной школы с докладом «Современные представления о факторах риска ИБС. Клинический разбор» выступила Шевченко Екатерина Алексеевна, врач кардиолог-липидолог Клиники липидологии ЦД и ИМТ КДЦ МЕДСИ на Белорусской.

Она также подчеркнула актуальность проблемы сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, отметив, что в России процент таких больных тоже довольно высок. Причем часто (примерно в трети случаев) смерть от патологий сердечно-сосудистой системы приходится на людей трудоспособного возраста, что значительно сказывается и на экономической стороне вопроса. Так, порядка 1,29 трлн рублей в год (1,5% ВВП) приходится на ущерб от гиперхолестеринемии на популяционном уровне. Лишь 2,3% этой суммы уходит на прямые затраты, связанные с организацией медицинской помощи таким пациентам и выплатами пособий по инвалидности. Остальное — это прямые экономические потери, возникающие из-за преждевременной смерти трудоспособного населения или снижения производительности труда.

Екатерина Алексеевна также напомнила слушателям, что именно атеросклероз в основном приводит к развитию ишемической болезни сердца. При этом протекать атеросклероз долгое время может абсолютно бессимптомно, вплоть до инфаркта миокарда или другого сердечно-сосудистого события. «Именно поэтому важно особое внимание уделять профилактике атеросклероза, выявлять изменения липидного профиля до наступления критических последствий. В частности, важно каждому человеку хотя бы раз в жизни измерить уровень холестерина, пройти скрининг, оценить сердечно-сосудистые риски по шкале SCORE, выявить факторы развития атеросклероза, в том числе наследственные. Особое значение важно придать модифицируемым факторам риска — отказаться от курения, контролировать уровень артериального давления, веса тела, течение хронических заболеваний, таких как сахарный диабет или болезни почек», — добавила эксперт.

Она также отметила необходимость вторичной профилактики, которая заключается в строгом следовании назначениям врача, поддержании нормального индекса массы тела, контроле уровня сахара в крови, достижении целевых значений липопротеинов низкой плотности, ведении здорового образа жизни.

Продолжила конференцию Ершова Александра Игоревна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела клинической кардиологии и молекулярной генетики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» МЗ РФ. В своем докладе «Лечение пациентов после ОКС» она рассказала, что атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание, выявленное клинически, включает в анамнезе наличие острого коронарного синдрома (ишемию или нестабильную стенокардию), стенокардию напряжения, реваскуляризацию артерий, инсульт, атеросклероз периферических артерий. При этом острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия занимают ведущее место в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости в России (по данным на 2016–2017 гг.). У одного из четырех пациентов с ОКС развивается острый инфаркт миокарда, инсульт или сердечно-сосудистая смерть в течение 5 лет. В первый год риск развития одного из этих событий составляет 34,8%.

«Основная проблема заключается в том, что большинство (70%) пациентов, госпитализированных с ОКС, уже имеют установленный диагноз сердечно-сосудистого заболевания. 30% из них уже получали статиновую терапию, но при этом лишь у 9% уровень ХС-ЛНП был ниже 1,8 ммоль/л. Это говорит о том, что даже при своевременно выявленной патологии лечение подбирается не всегда эффективное, что и приводит к развитию тяжелых последствий у пациента», — привела данные статистики Александра Игоревна.

Для достижения наилучших результатов в вопросе снижения липидов, пациентам с ОКС, при отсутствии противопоказаний или непереносимости, рекомендуется как можно раньше начать или продолжить терапию статинами в высоких дозах вне зависимости от исходных значений ХС-ЛНП.

Однако важно учитывать и тот факт, что примерно треть пациентов после ОКС не достигают целевых значений липопротеинов низкой плотности только на фоне терапии статинами. Среднее относительное снижение концентрации ХС-ЛНП при терапии различными дозами статинов варьируется в пределах 15%–55%. Это говорит о том, что у пациентов с изначально очень высоким исходным уровнем ХС-ЛНП (более 3,9–4,4 ммоль/л) не удастся достичь целевого значения в 1,8 ммоль/л, не говоря уже о более низких показателях, только с помощью монотерапии статинами. Поэтому если при назначении статинотерапии через 4–6 недель не достигнуты целевые показатели, то рекомендуется комбинация с ингибиторами PCSK9, что позволяет добиться среднего снижения ХС-ЛНП до 75%–85%.

Завершающий практический доклад «Клинические разборы диагностически сложных наблюдений. Примеры регрессии периферического атеросклероза» представила Ангелина Мирослава Александровна, кандидат медицинских наук, врач кардиолог-липидолог Клиники липидологии ЦД и ИМТ КДЦ МЕДСИ на Белорусской. Она представила несколько случаев, которые в очередной раз доказали необходимость контролировать уровень липидов в крови, чтобы не запустить атеросклеротический процесс. В частности, пациентка 62 лет обратилась с жалобами на кровоизлияние в глаз, чувство жара, потливости, тахикардию, приступы тревоги, нестабильность артериального давления, несмотря на прием гипотензивных препаратов. При этом ей уже диагностировали дислипидемию и атеросклероз за год до повторного обращения, однако целевой уровень липопротеинов низкой плотности не был определен. По результатам обследования был выявлен очень высокий уровень ЛНП — 170 мг/дл, тогда как, согласно европейским рекомендациям 2019 года, целевым значением для таких пациентов является уровень в 70 мг/дл. А для регресса атеросклероза это значение необходимо опустить до 55 мг/дл. «Женщине была назначена комбинированная лекарственная терапия, включающая гипотензивные препараты, средства, препятствующие образованию тромбов, Розувастатин, а также Алирокумаб (ингибитор PCSK9) с периодичностью 1 раз в 2 недели. Уже спустя 4 недели удалось нормализировать артериальное давление, достигнув целевых уровней 110–125/70–80 мм рт. ст., стабилизировать пульс до 61–70 ударов в минуту, а также снизить уровень ЛНП до 45 мг/дл и добиться регресса атеросклеротических поражений на 15%», — рассказала врач.

Второй пациент — мужчина 47 лет, обратившийся с жалобами на боли в верхних отделах живота, возникающие чаще всего после переутомления, судороги в икроножных мышцах после бега. При этом мужчина хотел увеличить спортивные нагрузки, но не мог из-за постоянно мешающей симптоматики. При проведении обследования были определены уровень ЛНП 3,8 ммоль/л и нарушение функции эндотелия сосудов выраженной степени тяжести с гипервязкостью крови. Ему была диагностирована первичная дислипидемия, атеросклероз, идиопатическое нарушение ритма сердца. Для достижения целевых значений ЛНП (1,7 по рекомендациям 2019 года и 1,4 для регресса атеросклероза) пациенту была назначена монотерапия Алирокумабом. Уже в течение 6 недель удалось достичь целевых значений, устранить всю симптоматику, благодаря чему пациент пробежал полумарафон 20 км. За 6 месяцев полностью регрессировала атеросклеротическая бляшка, однако пациенту было рекомендовано остаться на терапии Алирокумабом с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.