Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространенным видом рака: в 2020 г. было зарегистрировано свыше 2,2 миллиона случаев этого заболевания.

По статистике в течение своей жизни раком молочной железы будет болеть примерно каждая двенадцатая женщина. При этом рак молочной железы является главной причиной смерти женщин от онкологических заболеваний. В 2020 г. примерно 685 000 женщин умерли от этой болезни.

О новых достижениях в лечении РМЖ и перспективах развития помощи онкобольным в интервью Фармацевтическому порталу «ИНФАРМ» рассказала Фатима Арслановна Тамаева, к.м.н., президент Региональной Общественной организации «Ассоциации маммологов радиологов Республики Дагестан», главный врач Маммологического центра L7.

- Фатима Арслановна, какая на сегодняшний день специфика оказания онкопомощи в связи с РМЖ?

- Рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости среди женщин, составляя 21% от всех онкологических заболеваний. За последние 10 лет отмечается неуклонный рост заболеваемости РМЖ в развивающихся странах, в том числе и в России.

В структуре смертности от онкологических заболеваний среди женского населения, злокачественные новообразования (ЗНО) молочной железы занимают также ведущее место, составляя 16%.

Лечение онкологических больных является, сложной, многогранной проблемой. В основе ее лежит несколько моментов. Во-первых, причина возникновения злокачественных новообразований в большинстве случаев остается неясной, поэтому лечение зависит от типа и характера роста опухоли.   Во-вторых, к главным характеристикам злокачественных опухолей относят неконтролируемый рост, сопровождающийся лимфо- и гематогенным метастазированием. Третья особенность заключается в том, что опухоль возникает в организме — носителе только в случае каких-либо нарушений гомеостаза и нейроэндокринных нарушений. В процессе развития опухоли и увеличения ее размеров взаимоотношения в системе «опухоль-организм» претерпевают серьезные изменения, что также следует иметь в виду при составлении лечебной программы с целью возможной коррекции этик нарушений.

Таким образом, рассчитывать на успех при лечении онкологических пациентов можно только применяя комплексную многоступенчатую терапию. Лечение рака молочной железы наиболее эффективно и может повысить вероятность выживания до 90% и выше в том случае, если заболевание выявлено на ранней стадии

К основным методам лечения относят хирургию, лучевую и лекарственную терапию. В последние годы успешно развиваются новые методы лечения, полученные на базе объеденных знаний в области физики высоких энергий, биохимии, молекулярной биологии, иммунологии и т.д. Среди них – лазерное излучение, фотодинамическое воздействие, иммунотерапия, вакцинопрофилактика ЗНО и др.

Для диагностики рака молочной железы, являющейся серьезной социальной, экономической проблемой общества и влияющей на демографию населения, также используются самые современные подходы.

Даже в текущих реалиях пандемии новой коронавирусной инфекции в России не только не снижаются объемы онкологической помощи, но и происходит плановое переоснащение медучреждений современным диагностическим оборудованием (УЗИ, МСКТ, МРТ). Строятся и вводятся в эксплуатацию новые площади для проведения лекарственной терапии, операционные оснащаются современной видеоэндоскопической, хирургической и прочей аппаратурой, современными шовными материалами.

- Есть ли новые достижения в лечении и какие новые методы выявления заболевания на ранней стадии доступны пациентам?

- В соответствии с приказом Минздрава о порядке проведения диспансеризации, женщинам в возрасте от 40 до 75 лет включительно рекомендовано проводить маммографию обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм 1 раз в 2 года. Пациенткам из группы высокого риска, с наличием BRCA-мутаций рекомендовано более раннее начало скрининга рака молочной железы: осмотр у врача ежегодно с момента выявления повышенного риска РМЖ, но не ранее 21 года, МРТ молочных желез 1 раз в год.

Несмотря на улучшение диагностики заболеваний молочных желез, особую проблему продолжает составлять выявление непальпируемых образований при плотной структуре тканей молочных желез. Структура молочной железы состоит из жировой и фиброгландулярной (соединительной и железистой) тканей. Термин «плотность» в данном случае означает степень ослабления рентгеновского излучения при прохождении через железу и обусловлен наличием большого количества фиброгландулярной ткани в ее структуре.

Основным методом оценки плотности тканей молочных желез является рентгеновская маммография.  У 50-60% женщин в возрасте 40-44 лет на маммограммах выявляется высокая плотность молочных желез (это категории C и D по ACR). Этот показатель снижается с возрастом, доходя до 20% в возрасте 70-74 лет.

Ученые считают, что высокая плотность молочных желез может повлиять на результаты обследования двумя путями:

• плотный фон может скрывать наличие рака молочной железы и
• плотный фон может являться непосредственным фактором риска развития рака молочной железы.

Кроме того, плотная молочная железа снижает чувствительность маммографии – основного метода диагностики рака молочных желез. Маммографическая плотность опухоли во многом похожа с плотной тканью молочной железы, поэтому она становится невидимой на ее фоне, вследствие чего многие виды рака на маммографии могут быть не заметны на фоне плотной ткани.

Чтобы не пропустить опухоли на фоне плотной структуры, после маммографии врачи дополнительно назначают УЗИ молочных желез. Такое комплексное обследование позволяет значительно повысить чувствительность в выявлении рака. 

Методы диагностики РМЖ при плотном фоне:

1. Цифровая рентгеновская маммография с томосинтезом (DTB) – выполняется дополнительно при подозрении на объемное образование при плотной молочной железе. Томосинтез позволяет получить серию сканов толщиной в 1 мм.
2. Двуэнергетическая контрастная спектральная маммография (CESM). Чувствительность при диагностике РМЖ на фоне повышенной плотности тканей МЖ при CESM составила 90,5%, специфичность – 76,1%, а положительное и отрицательное прогностическое значение – 11,9 и 96,6% соответственно.
3. Трехмерный автоматизированный ультразвуковой томосинтез – самый современный и уникальный метод! Единственный в мире по своей специфичности! (ABUS).

Данная методика позволяет получить трехмерное изображение тканей молочной железы и исключает один из самых важных недостатков ультразвукового метода — операторозависимость. При использовании ABUS совместно с цифровой маммографией для диагностики пациенток с высокой плотностью молочных желез были получены результаты в виде повышения выявляемости РМЖ до 97 %. Именно поэтому сегодня это единственная одобренная в мире методика ультразвукового скрининга рака молочной железы, которая проводится дополнительно после маммографии для женщин с «плотной» структурой молочной железы. Доказано, что такая комбинация методов позволяет обнаружить в 2,6 раза больше злокачественных опухолей и на 55% больше инвазивных опухолей при повышенной плотности молочных желез. Также исследование на трехмерном автоматизированном ультразвуке рекомендовано молодым женщинам (до 40 лет), у которых нет никаких симптомов, но есть факторы риска для развития рака молочной железы, как, например, мутация генов BRCA  1 и 2 и отягощенная наследственность.

4. Ультразвуковое исследование молочных желез.

По данным различных авторов чувствительность ультразвукового метода при высокой̆ плотности тканей̆ молочных желез колеблется в пределах 73-93%, специфичность - 62-88%. Использование УЗИ в комбинации с рентгеновскоей маммографией̆ повышает чувствительность и специфичность обоих методов исследований до 92,9% и 87% соответственно.

5. МРТ молочных желез с внутривенным контрастированием.

По данным мировой̆ литературы, в настоящее временя МРТ с внутривенным контрастированием, а также CESM являются самым чувствительными методами исследования молочных желез, превосходя рентгеновскую маммографию и УЗИ.

Современные тенденции в лечении рака молочной железы ориентированы на уменьшение агрессивности лечения. Всё больше усилий направляется на улучшение качества жизни пациенток.

В прошлом все случаи рака молочной железы лечились хирургическим путем с помощью мастэктомии (полного удаления груди). В настоящее время в большинстве случаев РМЖ проводятся органсохранные операции: радикальные секторальные резекции молочной железы, тумор-, лампэктомия. Показанием к органсохранным операциям являются небольшие размеры опухолевого очага, расположение опухоли в стороне от сосково-ареолярной зоны, отсутствие диффузного отека и инфильтрации кожи молочной железы.

Все шире применяются онкопластические, или реконструктивно пластические операции, где удаленная молочная железа восстанавливается с использованием различных тканей.

Лекарственная терапия при раке молочной железы может осуществляться до хирургического вмешательства (неоадьювантная терапия) или после него (адьювантная терапия). Решение зависит от биологического подтипа рака. Таргетная терапия проводится в сочетании с химиотерапией, что повышает их эффективность в плане уничтожения раковых клеток.

Лучевая терапия также играет очень важную роль в лечении рака молочной железы. На ранней стадии рака молочной железы благодаря радиотерапии может отпасть необходимость мастэктомии. При более поздних стадиях рака лучевая терапия может снизить риск рецидива, даже если была проведена мастэктомия. На поздней стадии заболевания, в некоторых случаях, лучевая терапия может уменьшить вероятность смерти от рака молочной железы.

Мало кто знает, что лечение в настоящее время проводится по единым и общемировым стандартам, в том числе и России. Однако в нашей стране получение дорогостоящих противоопухолевых препаратов для больного бесплатно, в рамках ОМС.

Несмотря на активное развитие диагностических технологий в маммологии, все еще остаются случаи пропущенного РМЖ, чаще всего вследствие малого размера образования и высокой плотности тканей молочной железы. Ни один из существующих методов исследования молочных желез не обладают 100% эффективностью, поэтому так важен комплексный, мультимодальный подход.

- На Ваш взгляд, какие перспективы развития помощи онкобольным?

- В первую очередь, это телемедицина и коллегиальный подход. В перспективе это примерно так будет работать: в каждом регионе специальными актами будут закреплены правила маршрутизации пациента. Они будут включать перечень медицинских организаций, в которые пациент будет направлен для диагностики и лечения в зависимости от вида злокачественного образования. Такой подход поможет существенно ускорить сроки оказания помощи, особенно если учесть, что они теперь строго регламентированы. Причем в этот перечень войдут медучреждения любой формы собственности (как государственные, так и частные), которые участвуют в территориальной программе ОМС и имеют соответствующие лицензии.

При этом при подготовке порядка полностью сохранена возможность получения высокотехнологичной помощи в федеральных медицинских центрах. Более того, мы учли пожелания пациентов в отношении возможности выбора. Согласно новому порядку, пациент теперь сможет обратиться в федеральный медицинский центр по решению онкологического консилиума или даже по собственной инициативе. Однако я хочу еще раз подчеркнуть, что в, первую очередь, речь идет о сложной хирургии, лучевой терапии и иных видах высокотехнологичной медицинской помощи, которую не всегда легко получить на региональном уровне.

Минюст зарегистрировал Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.02.2021 № 116н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях".

Новый порядок оказания медпомощи взрослому населению при онкологических заболеваниях необходим для совершенствования работы онкологической̆ службы и приведения процесса оказания помощи к современным стандартам, а также обеспечения преемственности оказания медицинской помощи на всех этапах.